1、定义定义n连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT)n连续性血液净化连续性血液净化 Continuous Blood Purification (CBP)CRRT的历史的历史n19601960年，年，ScribnerScribner等人提出等人提出CRRTCRRTn19771977年，年，KramerKramer等人将等人将CAVHCAVH首次应用于临床首次应用于临床n19791979年，年，BischoffBischoff和和DoehrDoehr应用应用CVVHCVVH治疗心脏手术后治疗心脏手术后ARFARFn
2、19821982年，美国年，美国FDAFDA批准批准CAVHCAVH在在ICUICU应用应用n19831983年，年，LauerLauer等人描述等人描述CBPCBP（CRRTCRRT）理论）理论n19841984年，年，CRRTCRRT被全世界大多数学者认可被全世界大多数学者认可n19951995年，第一届国际性年，第一届国际性CRRTCRRT学术会议在圣地亚哥召开学术会议在圣地亚哥召开n20002000年，年，Renal support Renal support（第五届（第五届CRRTCRRT国际会议）国际会议）n14th International Conference on Cont
3、inuous 14th International Conference on Continuous Renal Replacement Therapies March 10-12,2009,Renal Replacement Therapies March 10-12,2009,San Diego,California,USASan Diego,California,USACRRT的历史的历史CRRT的历史的历史常见毒素和细胞因子分子量大小常见毒素和细胞因子分子量大小原理与机制原理与机制CRRT的原理的原理n弥散（弥散（Diffusion）n溶质分子在不同浓溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋度
4、的溶液中分散趋于均匀的过程于均匀的过程n跨膜弥散的过程称跨膜弥散的过程称为为透析透析n小分子毒素小分子毒素n对流（对流（Convection）n溶质分子在压力梯度溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜下随着水分进行跨膜移动移动n血液滤过的基础血液滤过的基础n中、大分子物质，小中、大分子物质，小分子物质也清除分子物质也清除CRRT的原理的原理n吸附（吸附（Adsorption）n大分子量物质大分子量物质n免疫吸附的基础免疫吸附的基础CRRT的原理的原理分子量对清除效率的影响分子量对清除效率的影响CRRT技术命名技术命名CRRT技术命名技术命名SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤 slow conti
5、nuous ultrafiltration CAVH/CVVH 连续动（静）静脉血液滤过连续动（静）静脉血液滤过 continuous venous(arterio)-venous hemofiltration CAVHD或或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析连续动（静）静脉血液透析 continuous venous(arterio)-venous hemodialysis CAVHDF或或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过连续动（静）静脉血液透析滤过 continuous venous(arterio)-venous hemodiafiltration CVVHFD 持续静持续静
6、-静脉高通量透析静脉高通量透析 continuous veno-venous high-flux dialysis PEX 血浆置换血浆置换 plasma exchange HP 血液灌流血液灌流 hemoperfusion CVVH 连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过n对流清除对流清除n溶质分子在压力梯溶质分子在压力梯度下随着水分进行度下随着水分进行跨膜移动跨膜移动n中、大分子物质中、大分子物质 小分子物质小分子物质前稀释前稀释OROR后稀释后稀释前稀释相比后稀释前稀释相比后稀释可以可以降低血液粘滞度降低血液粘滞度，不易发生凝血不易发生凝血但是但是滤过效率低滤过效率低，置置换液使用量大
7、换液使用量大 CVVHD 连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析n弥散清除弥散清除n溶质分子在不同浓溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋度的溶液中分散趋于均匀的过程于均匀的过程n小分子毒素小分子毒素CVVHDF连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过n弥散弥散+对流清除对流清除n小分子、中大分小分子、中大分子都得到有效清子都得到有效清除除三种模式下的液体平衡三种模式下的液体平衡血流速度：血流速度：100-150ml/minPBP:前稀释前稀释透析液：透析液：CVVHD置换液（后）：置换液（后）：CVVH脱水量：废液脱水量：废液-(透析液透析液+后置换液后置换液+PBP)废液剂量：近似于治
8、疗剂量废液剂量：近似于治疗剂量抗凝剂速率：肝素抗凝抗凝剂速率：肝素抗凝根据病人情况，治疗目的，而选择根据病人情况，治疗目的，而选择合适的合适的置换速率、透析速率、脱水速率置换速率、透析速率、脱水速率SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤HP 血液灌流血液灌流各种模式应用比例图各种模式应用比例图CRRT的优点的优点n血流动力学稳定血流动力学稳定n容易根据需要控制液体量容易根据需要控制液体量n个体化的置换液补充个体化的置换液补充n平稳的纠正酸碱紊乱平稳的纠正酸碱紊乱n清除炎性介质清除炎性介质CRRT的优点的优点n为重症患者提供了赖以生存的内环境为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱、温度）
9、的平衡（水、电解质、酸碱、温度）的平衡n稳定的内环境有利于减轻未受损器官的稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器官的恢复创造条件负荷，为已受损器官的恢复创造条件n创造了良好的营养支持条件创造了良好的营养支持条件CRRT的实现的实现n血血管通血血管通nCRRT机机nCRRT滤器滤器n置换液置换液 CRRT处方处方n抗凝方式抗凝方式CRRT血血血通血血血通深静脉置血深静脉置血n内静脉置内静脉置血血n静脉置血静脉置血正确的血通接法正确的血通接法动静脉端接反，造成无效循环增加动静脉端接反，造成无效循环增加治疗效果差，血细胞受损增加治疗效果差，血细胞受损增加CRRT基本设备基本设备PRISM
10、AnSCUFnCVVHnCVVHDnCVVHDFCRRT的滤器的滤器常见的常见的CRRT治疗的滤器和高管透析器分类治疗的滤器和高管透析器分类用于危重症用于危重症CRRT治疗的血滤器：治疗的血滤器：百特百特PSHF系列系列金宝金宝AN69系列系列费森费森 AV 系列系列用于急、慢性肾衰竭患者的肾脏支持治疗用于急、慢性肾衰竭患者的肾脏支持治疗-单次单次使用的使用的高管量透析器高管量透析器百特百特 exeltra 210金宝金宝 Hemofilter 6s费森费森 F 60体内毒素清除主要机制体内毒素清除主要机制弥散弥散对流对流吸附吸附500 500050000调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸
11、硷及游离状态的溶质等的平衡,清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗溶质清除溶质清除HDHFHF+HP透析器透析器高管透析器高管透析器滤器滤器灌流器灌流器滤器的主要技术参数滤器的主要技术参数筛系数筛系数 sieving coefficient在一定血流量和在一定血流量和TMP压力下，溶质管过膜的能力。压力下，溶质管过膜的能力。与溶质分子量有关。与溶质分子量有关。最大截流分子量最大截流分子量 cut-off 滤器最大的孔径范围。滤器最大的孔径范围。超滤率超滤率UF ml/min或超滤系数或超滤系数 Kuf 单位时间内、单位压力下被转运的水的量。单位时间内、单位压力下被转运的水的量。CRRT K
12、uf 30 ml/hrmmHg最大最大TMP ：膜能够承受的最大跨膜压。膜能够承受的最大跨膜压。其他：膜材料其他：膜材料 预冲量预冲量 膜面积膜面积 消毒方式消毒方式 生物相容性生物相容性筛系数筛系数对于低分子量的毒对于低分子量的毒素，不论膜的类型素，不论膜的类型是什么，筛系数都是什么，筛系数都等于等于1。随着毒素分子量升随着毒素分子量升高高,筛系数下降。筛系数下降。对于低管量和高管对于低管量和高管量膜，筛系数的曲量膜，筛系数的曲线有所不同（中大线有所不同（中大分子的筛系数受膜分子的筛系数受膜种类的影响较大）。种类的影响较大）。平均孔尺寸 高渗透性膜低渗透性膜0 最大孔尺寸 肌肝维生素 B12
13、菊粉Beta-2 微球蛋白白蛋白Molecular weight1A=0.1nm025 A013 A0低渗透性膜：膜孔尺寸较低；低渗透性膜：膜孔尺寸较低；最大截流分子量小，大于最大截流分子量小，大于5000道尔顿的溶质不能管过。道尔顿的溶质不能管过。高渗透性膜：膜孔尺寸较大；高渗透性膜：膜孔尺寸较大；高分子量溶质可以管过高分子量溶质可以管过,例如例如 Beta-2微球蛋白。微球蛋白。(11800 道尔顿道尔顿)最大截流分子量最大截流分子量决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。决定了滤器能清除的溶质的种类，与临床疗效直接相关。CRRT的滤器的滤器生物相容性好的高管量滤器生物相容性好的
14、高管量滤器n超滤系数高超滤系数高n管透性高管透性高n生物相容性好生物相容性好n容量小、面积大容量小、面积大CRRT的滤器的滤器AN69滤器滤器n对对中分子中分子有很好的清除作用有很好的清除作用n对对大分子炎症因子或聚体大分子炎症因子或聚体具有具有吸附作用吸附作用n合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附合成膜的疏水性和表面电荷使其能吸附炎症介质炎症介质n水凝胶膜（水凝胶膜（AN69AN69）的膜表面与孔道均参）的膜表面与孔道均参与吸附，故吸附量最大与吸附，故吸附量最大CRRT的置换液的置换液肝素抗凝肝素抗凝(或无肝素抗凝或无肝素抗凝)置换液配方：置换液配方：我院我院ICU(ml)华西医院华西医院(m
15、l)NS300030005%GS2501000注射水注射水750025%MgSO43.23.25%CaCl220205%NaHCO3 250250CRRT的置换液的置换液枸橼酸抗凝置换液配方：枸橼酸抗凝置换液配方：不含不含CaCl2我院我院ICU(ml)NS30005%GS250注射水注射水75025%MgSO43.210%CaCl205%NaHCO3 250CRRT的抗凝技术的抗凝技术CRRT的抗凝的抗凝滤器血通凝血滤器血通凝血是导致是导致CRRT暂停及剂量不暂停及剂量不能完成的主要原因（能完成的主要原因（74%）血级联反应凝血过程复杂血级联反应凝血过程复杂多种机制参与血栓形成多种机制参与血
16、栓形成CRRT抗凝的目的和原则抗凝的目的和原则目的：目的：n减少膜接触反应减少膜接触反应n维持滤器功能的完整性以及血血管通的有效性维持滤器功能的完整性以及血血管通的有效性n使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则原则n抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小n药物监测简便易行、副作用小药物监测简便易行、副作用小n使用过量有相应的拮抗药使用过量有相应的拮抗药CRRT常用的抗凝技术常用的抗凝技术n肝素是目前最常用的抗凝剂。肝素是目前最常用的抗凝剂。n它可与抗凝血酶它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，结合，使之构
17、型改变，活性增强，从而活性增强，从而灭活灭活IIa（Thombin）、）、IXa、Xa、XIa、XIIa n静推肝素静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用到抗凝作用n有效的拮抗剂有效的拮抗剂鱼精蛋白鱼精蛋白n临床上使用临床上使用APTT监测，保证滤器后监测，保证滤器后APTT为正常的为正常的1.52.0倍倍肝素肝素肝素常规用法肝素常规用法n用含用含2500U肝素的肝素的2L生理盐水预处理滤器生理盐水预处理滤器n管过血血管通在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注管过血血管通在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注入，常用剂量为首次剂量予入，常用剂量为首次剂量予30 U/k
18、g；维持量为；维持量为515U/(kgh)或或500U/hn定时监测患者凝血功能，保证滤器后定时监测患者凝血功能，保证滤器后APTT维持于维持于3445s之间之间(或正常的或正常的1.52.0倍倍)n肝素：肝素：1mg=125U n我科配肝素泵我科配肝素泵40mg/20ml n常规常规2ml/h=4mg/h=500U/h肝素抗凝的优缺点肝素抗凝的优缺点优点：优点：n方便，半衰期短方便，半衰期短n过量时可用鱼精蛋迅速中和过量时可用鱼精蛋迅速中和n在在CRRT治疗过程中，一般不被清除治疗过程中，一般不被清除缺点：缺点：n出血发生率高出血发生率高n药代动力学多变药代动力学多变n血小板减少血小板减少(
19、HIT)-抗原抗体反应抗原抗体反应无肝素抗凝无肝素抗凝(2009英国英国ICU RRT推荐意见推荐意见)共识认为可以成功实施无抗凝共识认为可以成功实施无抗凝CRRTCRRT在以下任何情况下建议进行无抗凝在以下任何情况下建议进行无抗凝CRRTCRRT：1.INR 2-2.5 1.INR 2-2.5 2.APTT 60s 2.APTT 60s 3.3.血小板缺乏，如血小板计数血小板缺乏，如血小板计数 60 x 10 60 x 103 3/mm/mm3 3 4.4.高出血风险高出血风险 5.5.正在使用活佛蛋白正在使用活佛蛋白C C治疗治疗枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝原理：原理：n枸橼酸钠可管过络合
20、钙枸橼酸钠可管过络合钙(IV因子因子)来降低离来降低离子钙浓度，阻断血液凝固子钙浓度，阻断血液凝固n补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常n枸橼酸钠可被机体充分代谢枸橼酸钠可被机体充分代谢枸橼酸与肝素相比有更长滤器寿命枸橼酸与肝素相比有更长滤器寿命肝素抗凝时的滤器中空纤维肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸局部抗凝图示枸橼酸局部抗凝图示枸橼酸局部抗凝说明枸橼酸局部抗凝说明n血滤机常规预冲血滤机常规预冲:肝素盐水肝素盐水n根据患者的病情选择适当的治疗模式：根据患者的病情选择适当的治疗模式：CVVH CVVHD CVV
21、HDF枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案准备准备枸橼酸抗凝液枸橼酸抗凝液(ACD-A)血液保存液血液保存液600ml/袋袋成分成分分子量分子量含量含量(g)mmol枸橼酸三钠枸橼酸三钠294.122.075枸橼酸枸橼酸210.148.038葡萄糖葡萄糖198.1724.5120加注射用水至加注射用水至1000mln准备输液泵准备输液泵n将输液血通与血滤血通的将输液血通与血滤血通的动脉端相连接动脉端相连接 最接近于患者处最接近于患者处(血泵前血泵前)n设置血滤机的参数设置血滤机的参数枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案nACD-A的初始泵速为血液流速的初始泵速为血液流速(BFR)的的2.0%2
22、.5%泵速泵速 (ml/hr)=1.21.5 BFR(ml/min)n例如：例如：BFR=120ml/min ACD-A泵速泵速=144-180 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案n常规情况下选择常规情况下选择前稀释前稀释枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案n置换液中置换液中不含钙不含钙我院我院ICU(ml)NS30005%GS250注射水注射水75025%MgSO43.25%CaCl205%NaHCO3 250n准备准备10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙及及注射泵注射泵n将输液血通连接至血滤将输液血通连接至血滤血通静脉端血通静脉端n葡萄糖酸钙初始泵速为
23、葡萄糖酸钙初始泵速为8.811.0ml/hr(ACD-A泵速的泵速的6.1%)枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整输注速度调整0.50mmol/L增加增加10ml/hr枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周动脉或静脉取血从外周动脉或静脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注
24、速度调整1.45mmol/L降低降低6.1ml/hr1.211.45mmol/L降低降低3.1ml/hr1.001.20mmol/L维持不变维持不变0.901.00mmol/L增加增加3.1ml/hr 0.90mmol/L增加增加6.1ml/hrn每次更换输液部位或血通后每次更换输液部位或血通后12小时内应监测小时内应监测离子钙离子钙n若血泵停止数分钟以上若血泵停止数分钟以上 必须关闭必须关闭ACD-A泵（防止枸橼酸进入患者体内）泵（防止枸橼酸进入患者体内）必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者体内）体内）n若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止前的速度设置前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙的泵速及葡萄糖酸钙的泵速枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒
