1、阴式子宫切除术航天中心医院航天中心医院 李玲李玲手术发展趋势w微创化w个体化w人性化子宫切除方法w腹式w阴式w腹腔镜w腹腔镜辅助下阴式不同术式不同优缺点及局限性，适于不同患者子宫肌瘤处理w肌瘤大小w部位w数量w临床症状w年龄w生育要求w意愿w不同患者具体情况选择最佳治疗方案w 成功手术 25%手术技巧，75%手术决策适应症w子宫肌瘤w子宫脱垂w其它需切除子宫的疾病禁忌症w严重盆腔粘连w严重阴道瘢痕狭窄者w有子宫肌瘤剔除手术史者，一定有慎重选择手术要求w术前准备同开腹手术w全身麻醉、腰、硬膜外麻醉w膀胱截石位，臀部出手术台边10厘米w照明-亮、聚光手术步骤wTAH倒行逆施手术步骤w1导尿w2水分
2、离：肾上腺素盐水（1/3支+500ml盐水）阴道粘膜下、宫颈两侧粘膜下 w3环形切开阴道宫颈附着处粘膜，上推膀胱打子宫膀胱腹膜反折手术步骤w4打开直肠子宫陷凹w5切断主骶韧带及子宫血管w6切断卵巢固有韧带及输卵管间质部w7子宫切除取出w8自阴道置入带线尾纱，检查切面有无出血w9分开钳夹钳阴道壁与对应腹膜，可吸收线连续缝合。w10检查阴道切口及阴道壁。w11留置尿管，肛查无误。手术技巧w打开前腹膜技巧wAllis钳夹阴道前穹窿粘膜下拉上推或左右旋转宫颈辨别活动交界处，交界活动处上方2-3mm横行剪开阴道粘膜，剪刀弯头向下剪开阴道上膈（厚1厘米）。腹膜薄而透明，钳夹提起-放松，有皱褶回缩。w推离膀
3、胱后向外侧推离两侧膀胱宫颈韧带w膀胱内置金属导尿管引导下分离w打开后腹膜，食指绕过宫底达膀胱子宫陷凹。w不处理，切断阔韧带时前腹膜自然打开手术技巧w打开后腹膜技巧wAllis钳夹阴道后穹窿粘膜上拉下推几次，辨别交界活动处，交界活动处上方2-3mm横行剪开w从中线剪开宫颈后唇，在子宫体后壁浆膜面与道格拉斯窝之间打开腹膜（不用于有道格拉斯窝粘连者）手术技巧w大子宫处理w对半切开w剔除肌瘤w子宫内膜挖心法手术并发症出血w原因w分离层次不清w子宫大w粘连重w血管处理不到位手术并发症感染w术前排除盆腔感染w术中无菌观联念，阴道及宫颈充分消毒w手术中止血充分，缩短手术时间w抗生素使用w术后体温观察w形成包
4、块尤其脓肿及时引流w必要时术中留置引流管手术并发症膀胱损伤w原因w切开阴道粘膜过高w分离膀胱阴道间隙层次错误w有剖宫产史层次不清w阴道拉钩上提膀胱过深或用力过大w诊断w美兰试验 ：膀胱内注入亚甲蓝稀释液200ml手术并发症输尿管损伤w上推膀胱时两侧膀胱宫颈韧带未推开w粘连严重w修补，置双J管3月手术并发症肠管损伤w切开位置低w粘连（尤其子宫肌瘤剔除患者）手术并发症肠管损伤w3-0号可吸收缝线缝合w禁食3-5天，少渣流食。口服福松（聚乙二醇4000散：主要成份为聚乙二醇4000，为环氧乙烷和水宿聚而成的混合物。辅料为山梨糖醇。分子聚乙二醇(4000)是线性长链聚合物，通过氢键固定水分子，使水分保留在结肠内，增加粪便含水量并软化粪便）手术并发症输卵管脱垂w原因w术前贫血、阴道炎症、盆腔粘连w阴道残端缝合未腹膜化w阴道残端引流口过大w残端愈合不良w阴道残端两角缝合不全w预防w 附件断端 圆韧带断端 包埋w处理w切除手术成功因素w宫体与宫颈之间的角度大于140度手术成功因素w宫颈牵拉试验w 宫颈能牵拉至坐骨棘以下w前后径增大者娩出子宫困难大于横径增大者w子宫与盆腔之间有适当空间w子宫前后穹隆粘膜可活动w宫颈突出阴道有一定长度，穹隆有一定深度。
