1、背背 景景 发病率高、死亡率高、漏诊率高发病率高、死亡率高、漏诊率高世界性的医疗世界性的医疗健康健康保健问题保健问题！1.Lilienfeld DE.Int J Epidemiol.2000 Jun;29(3):465-9.VTE=DVT PTE 在在静脉血栓栓塞预防方面的共识静脉血栓栓塞预防方面的共识 NIH(US):National Institutes of Health ACCP(US):American College of Chest Physicians AAOS(US):American Academy of Orthopaedic Surgeons“THRiFT”-Throm
2、bo-embolic Risk Factors consensus group International Union of Angiology(IUA)静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南单病种质量控制指标1卫生部骨科6个病种临床路径2Cumulative risk score,meanSD or median(interquartile range)PTE的早期诊断与排除诊断Table 2 The association bet
3、ween Caprini risk levels and the risk of VTE2003 Sep 25;349(13):1227-35.密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型Caprini血栓风险评估量表中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南不足：暂缺乏前瞻性验证研究四川大学华西医院关于Caprini量表的回顾性验证研究期待将结果与大家分享卫生部骨科6个病种临床路径2Lilienfeld DE.NIH(US):National Institutes of HealthCaprini血栓风险评估模型历史悠久JFK医学中心血栓评估表 国家对医院内国家对
4、医院内VTE防治管理已于充分重视防治管理已于充分重视降低降低PTE、DVT发生率，病死率发生率，病死率建立建立VTE预防常规措施预防常规措施TextText2011.12卫生部三级医院综合评审标准卫生部三级医院综合评审标准评估大型手术，高危手术评估大型手术，高危手术VTE风险风险Bahl V,et al.Caprini评分，并按评分分组2000;83:416-20.2006;144:165-71.与无症状的下肢比，周径差3cm（胫骨粗隆下10cm测量）Table 1 Number of VTE Patients by Risk Level and Cumulative Risk Score i
5、n Three RAMs与无症状的下肢比，周径差3cm（胫骨粗隆下10cm测量）ACCP9-非骨科手术患者其他静脉血栓风险评估量表纳入标准：年龄18岁，住院时间3天Ann Intern Med.2005年Kucher等首次报道了一个“VTE电子预警程序”在增加VTE预防措施使用率，减少VTE发生率中的有效性。2006;144:165-71.NIH(US):National Institutes of HealthGeneva量表及修正Geneva量表 VTE VTE风险风险 出血风险出血风险 抗凝抗凝静脉血栓栓塞症风险评估量表静脉血栓栓塞症风险评估量表通过评估通过评估和筛选和筛选VTEVTE发
6、生的发生的高危高危患者，指导患者，指导VTEVTE预防措施预防措施的使用的使用。静脉血栓栓塞症风险评估量表静脉血栓栓塞症风险评估量表 Wells Wells 量表：量表：Wells DVTWells DVT量表和量表和Wells PTE Wells PTE 量表量表GenevaGeneva量表量表及修正及修正GenevaGeneva量表量表CapriniCaprini血栓风险评估量表血栓风险评估量表其他：其他：血栓风险评估量表血栓风险评估量表Padua Padua 预测量表预测量表Wells Wells 量表量表 是目前临床上运用最为广泛的临床静脉血栓风险评估方法 包括Wells DVT评分和
7、Wells PTE评分两个独立的量表。美国内科医师学会和美国家庭医师学会将Wells量表作为VTE诊断指南中预测VTE可能性的评估方法11.Qaseem A,et al.Ann Intern Med.2007 Mar 20;146(6):454-8.Wells DVT Wells DVT 量表量表临 床 特 征分 值活动性恶性肿瘤（患者在过去6个月内接受过抗肿瘤治疗或者目前正接受肿瘤姑息治疗）1下肢麻痹、瘫痪或新近石膏固定1近期卧床3天或者过去12周内有需要全身或局部麻醉的大手术史1沿深静脉系统走行区域的压痛1整个下肢肿胀1与无症状的下肢比，周径差3cm（胫骨粗隆下10cm测量）1压陷性水肿（
8、限于患肢）1浅静脉扩张（非静脉曲张）1深静脉血栓史1存在与深静脉血栓诊断可能性相当的其他诊断-2 低危低危：0 0分；分；3%3%中危：中危：1-2 1-2；16.6%16.6%高危高危：3 3分分 74.6%74.6%评分评分 2 2分分+D D二聚体（二聚体（-）可可安全地排除安全地排除DVTDVT诊断诊断,而其他患者则应结合评分、而其他患者则应结合评分、D D二聚体及血管超声综合二聚体及血管超声综合考虑，必要时行考虑，必要时行静脉造影静脉造影2 *若双下肢均有症状，以症状多者为准1.Wells PS,et al.Lancet.1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8
9、.2.Wells PS,et al.N Engl J Med.2003 Sep 25;349(13):1227-35.临床情况临床情况分值分值DVT症状或体征症状或体征3.0PTE较其它诊断可能性大较其它诊断可能性大3.0心率心率100次次/分分1.54 周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术1.5既往有既往有DVT或或PTE病史病史1.5咯血咯血1.06月内接受抗肿瘤治疗或肿月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移瘤转移1.0Wells建立了两种解读结果标准：一种标准便于根据不同的风险程度使用预防措施和PTE的早期诊断、治疗 2为低度可能，3.4%26为中度可能,27.8%6为高度可能，78.4%
10、1 另一种与D二聚体检测结合使用，易于PTE的排除诊断，避免不必要的影像学检查（低度可疑且D二聚体阴性患者）低度可疑（4分）高度可疑（4分）Wells PTE Wells PTE 量表量表1.Wells PS,et al.Ann Intern Med.1998;129:997-1005.2.Wells PS,et al.Thromb Haemost.2000;83:416-20.Wells Wells 量表临床应用评价量表临床应用评价 适用对象：疑似DVT或PTE患者，主要用于VTE的早期诊断和排除诊断 优点：仅需要病史和体征，不用辅助检查即可分层 不足：1 其中一个变量对“深静脉血栓/肺栓塞
11、较其他诊断可能性大”的估计具有很大的主观性，2 Wells量表可能更适合经验丰富的专科医生结合D二聚体等辅助检查资料应用GenevaGeneva量表及修正量表及修正GenevaGeneva量量表表 Geneva量表是一个评估肺栓塞临床可能性的评分量表 2001年Wicki等通过对急诊科1090个连续病例的研究，筛选出相关项目作为评分因素制定了一个评分方法即Geneva量表1 修正的Geneva量表是Le Gal等通过对3个中心急症患者的研究，在Geneva量表基础上对评分变量进行了添加和删减后形成的21.Wicki J,et al.Arch Intern Med.2001;161:92-7.2
12、.Le Gal G,et al.Ann Intern Med.2006;144:165-71.0404，低度可能，低度可能；5858，中度可能；，中度可能；9 9，高度可能；，高度可能；肺栓塞发生率依次为10%，38%，81%0303，低度可能，低度可能；410410，中，中度可能度可能；1111，高度可能，高度可能；肺栓塞发生率依次为8%，28%，74%Geneva量表量表修正修正Geneva量表量表变 量分 值年龄(岁)：607960791 80802既往史 有PTEPTE或DVTDVT病史2 近期有手术史3体征 心率100100次/minmin1血气（mm Hgmm Hg）PaCO Pa
13、CO2 236362 PaCO PaCO2 239391 PaO PaO2 248.748.74 PaO PaO2 2 48.76048.7603 PaO PaO2 2 6071.36071.32 PaO PaO2 2 71.382.471.382.41胸片 楔状肺不张1 肋膈角抬高1变 量分 值危险因素 年龄 6565岁1 近期PTEPTE或DVTDVT3 1 1个月内有全身麻醉手术或下肢骨折史2 活动的恶性肿瘤2症状 不对称下肢疼痛3 咯血2体征 心率75947594次/minmin3 心率 9595次/minmin5 下肢深静脉触诊疼痛和单侧水肿4增加了增加了恶性恶性肿瘤肿瘤，不对称下，
14、不对称下肢疼痛，肢疼痛，下肢深静脉触痛和下肢深静脉触痛和单单侧水肿，咯血侧水肿，咯血对对心率划分得更加心率划分得更加细致细致去去除了血气分析和胸片相关除了血气分析和胸片相关变量变量减少了不稳定因素对结果的减少了不稳定因素对结果的影响影响GenevaGeneva量量表的临床应用评价表的临床应用评价 适用对象：疑似PTE患者 优点：采用了年龄、手术及既往栓塞病史、心率等客观指标作为评分标准，准确性较高，不易受评价者主观因素影响 不足：注重的是对PTE的早期诊断，而非VTE发生风险的评估，不适合用于指导VTE预防措施的使用Padua Padua 预测量预测量表表2005年Kucher等首次报道了一个
15、“VTE电子预警程序”在增加VTE预防措施使用率，减少VTE发生率中的有效性。在这一电脑程序中，研究者纳入了8个VTE风险因子（癌症，VTE既往史，高凝状态，大手术，老年，肥胖，卧床，激素替代治疗或口服避孕药）作为评分因素1Padua预测量表是Barbar等于2010年基于Kucher评分改进开发的一个针对内科住院患者的VTE预防评估工具22012年ACCP9中采用此量表来评估非手术住院患者发生VTE的基线风险水平，在此基础上推荐预防干预措施31.Kucher N,et al.N Engl J Med.2005;352:969-77.2.Barbar S,et al.J Thromb Haem
16、ost.2010;8:2450-7.3.Kahn SR，et al.Chest.2012;141:e195S-226S.Padua Padua 预测量表预测量表判定判定标准：标准：4 4分，低危；分，低危；4 4分，高危分，高危变变 量量分分 值值活动性恶性肿瘤3VTE既往史（浅静脉血栓除外）3卧床制动3已知的易栓倾向31个月内创伤或/和手术2年龄70岁1心力衰竭和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染或风湿性疾病1肥胖（BMI30）1接受激素替代治疗1Padua Padua 预测量预测量表临床应用评价表临床应用评价 适用对象：非手术住院患者 优点：前瞻性验证研究证实能有效预测内科住
17、院患者的VTE发生风险；简单易操作 不足：1.纳入危险因素较少；2.仅在内科住院患者中进行了验证研究；3.风险程度二分类不便于根据风险等级选择相应的预防措施Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新 2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科12009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估22012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年*普
18、外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术1.Bahl V,et al.Ann Surg.2010;251:344-50.2.Gould MK,et al.Chest.2012;141:e227S-77S.“THRiFT”-Thrombo-embolic Risk Factors consensus groupACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估2去除了血气分析和胸片相关变量AAOS(US):American Academy of Orthopaedic Surgeons研究显示：Caprini血栓风险评估量表可以有效识别VT
19、E高危人群Cumulative risk score,meanSD or median(interquartile range)PaCO225 kg/JFK医学中心血栓评估表危险因素危险因素 得分：得分：1分分年龄年龄41-60岁岁败血症（败血症（1个月内）个月内）小手术小手术静脉曲张静脉曲张BMI25 kg/肺功能异常肺功能异常下肢水肿下肢水肿急性心肌梗塞急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）个月内）充血性心力衰竭充血性心力衰竭（1个月内）个月内）妊娠期或产后妊娠期或产后肠炎病史肠炎病史不能解释或二次自然流产不能解释或二次自然流产病史病史口服避孕药或激素口服避孕
20、药或激素替代治疗替代治疗需要卧床休息的患者需要卧床休息的患者危险因素危险因素 得分：得分：3分分年龄年龄75岁岁狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性VTE病史病史抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性VTE家族史家族史血清同型半胱氨酸升高血清同型半胱氨酸升高因子因子V Leiden 阳性阳性肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症凝血酶原凝血酶原20210A阳阳性性其他先天性或获得性血栓其他先天性或获得性血栓症症危险因素危险因素 得分：得分：5分分脑卒中（脑卒中（1个月内）个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折髋关节、骨盆或下肢骨折多发性创伤（多发性创伤（1月内）月内）择期关节置换术择期关节置换术急性脊柱损伤（
21、急性脊柱损伤（1个月内）个月内）危险因素危险因素 得分：得分：2分分年龄年龄61-74岁岁恶性肿瘤恶性肿瘤关节镜手术关节镜手术卧床（卧床（72h）开放式手术（开放式手术（45min）石膏固定石膏固定腹腔镜手术（腹腔镜手术（45min）中央静脉通路中央静脉通路n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危低危 中危中危高危高危极高危极高危术后30天内VTE发生率（%）Caprini风险评分Bahl V,et al.Ann Surg.2010;251(2):344-350.VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自
22、歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划Risk levelC a p r i n i model*,n(%)K u c h e r model,n(%)P valueThe Padua Prediction Score,n(%)P valueLow-Moderate risk75(21.6)316(91.1)0.0001266(76.7)0.0001High Highest risk272(78.4)31(8.9)81(23.3)Cumulative risk score,meanSD or median(interquartile range)4.692.581(0-2)-1(0-3)
23、-Table 1 Number of VTE Patients by Risk Level and Cumulative Risk Score in Three RAMs结论：结论：相比较于相比较于Kucher Kucher 和和PaduaPadua量表，量表，CapriniCaprini量表评估量表评估VTEVTE风险的准确性更高风险的准确性更高Risk levelCases(n=347),n(%)Controls(n=651),n(%)P value OR for VTE(95%CI)Adjusted OR forVTE(95%CI)Low risk(0-1)31(8.9)120(18.4
24、)0.0001*1.00(Reference)1.00(Reference)Moderate risk(2)44(12.7)125(19.2)1.36(0.81-2.30)1.43(0.84-2.41)High risk(3-4)105(30.3)263(40.4)1.55(0.98-2.44)1.65(1.05-2.61)Highest risk(5)167(48.1)143(22.0)4.55(2.89-7.17)4.84(3.06-7.64)Highest risk with Score 5-6 95(27.4)117(18.0)-3.14(1.95-5.07)3.33(2.06-5.4
25、0)Highest risk with Score 7-847(13.5)22(3.4)-8.27(4.35-15.72)9.41(4.90-18.08)Highest risk with score 925(7.2)4(0.6)-24.19(7.84-74.67)24.69(7.98-76.40)Average Caprini cumulative risk score,meanSD4.692.583.161.820.0001-Table 2 The association between Caprini risk levels and the risk of VTE 结论：结论：纳入研究对
26、象Caprini评分，并按评分分组低危组中危组高危组极高危组随访患者是否发生VTE统计比较各组VTE 发生率得出结论，撰写论文并发表纳入人群：2013年5月 2014年5月期间，华西医院呼吸ICU新入院患者 纳入标准：年龄18岁，住院时间3天陆续将在其他陆续将在其他VTE发生高危科室进行前瞻性验证研究，发生高危科室进行前瞻性验证研究，期待将结果与大家分享期待将结果与大家分享Caprini血栓风险评估模型临床应用评价血栓风险评估模型临床应用评价适用对象：内外科住院患者优点：1）危险因素涵盖全面，根据目前可得的危险因素评分，并可 根据危险因素变化及时调整患者危险分级 2）对患者进行个体化的VTE风
27、险评分，有利于指导个体化的预 防治疗 3）将患者VTE发生风险划分为多个危险等级，便于采取相应的预防措施，可操作性强 4）适合专科和非专科医生、护理工作者及广大基层医疗工作者使用不足：暂缺乏前瞻性验证研究 其他静脉血栓风险评估量表其他静脉血栓风险评估量表 Pisa量表量表Taiwan量表量表Autar血栓评估表血栓评估表Claudia量表量表JFK医学中心血栓评估表医学中心血栓评估表静脉血栓风险评估量表比较静脉血栓风险评估量表比较量表名称量表名称针对人群针对人群针对疾病及主要针对疾病及主要目的目的指南推荐指南推荐前瞻性验前瞻性验证研究证研究Wells 量表DVT或PTE疑似患者DVT或PTE的
28、早期诊断与排除诊断美国内科医师学会与美国家庭医师学会VTE诊断指南有Geneva量表PTE疑似患者PTE的早期诊断暂无有修正Geneva量表PTE疑似患者PTE的早期诊断暂无有Padua 量表内科住院患者VTE发生风险预测及VTE预防ACCP9-内科住院患者有Caprini量表内、外科住院患者VTE发生风险预测及VTE预防 ACCP9-非骨科手术患者暂缺活动性恶性肿瘤（患者在过去6个月内接受过抗肿瘤治疗或者目前正接受肿瘤姑息治疗）J Thromb Haemost.通过评估和筛选VTE发生的高危患者，指导VTE预防措施的使用。2003 Sep 25;349(13):1227-35.BMI25 k
29、g/“THRiFT”-Thrombo-embolic Risk Factors consensus group四川大学华西医院Caprini量表前瞻性验证研究-进行中Geneva量表的临床应用评价High risk(3-4)Ann Intern Med.The Padua Prediction Score,n(%)世界性的医疗健康保健问题！不能解释或二次自然流产病史年龄(岁)：6079Wells 量表临床应用评价背背 景景 发病率高、死亡率高、漏诊率高发病率高、死亡率高、漏诊率高世界性的医疗世界性的医疗健康健康保健问题保健问题！1.Lilienfeld DE.Int J Epidemiol.2
30、000 Jun;29(3):465-9.VTE=DVT PTE 在在静脉血栓栓塞预防方面的共识静脉血栓栓塞预防方面的共识 NIH(US):National Institutes of Health ACCP(US):American College of Chest Physicians AAOS(US):American Academy of Orthopaedic Surgeons“THRiFT”-Thrombo-embolic Risk Factors consensus group International Union of Angiology(IUA)静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共
31、识静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识 中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南静脉血栓栓塞症风险评估量表静脉血栓栓塞症风险评估量表 Wells Wells 量表：量表：Wells DVTWells DVT量表和量表和Wells PTE Wells PTE 量表量表GenevaGeneva量表量表及修正及修正GenevaGeneva量表量表CapriniCaprini血栓风险评估量表血栓风险评估量表其他：其他：血栓风险评估量表血栓风险评估量表Padua Padua 预测量表预测量表Caprini风险评估模
32、型被用于手术及内科住院患者1980s后期对Caprini风险评估模型进行了更新 2009年回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证，针对人群：普外科12009年ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科*及整形外手术患者进行风险评估22012年1988年Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型2005年*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术1.Bahl V,et al.Ann Surg.2010;251:344-50.2.Gould MK,et al.C
33、hest.2012;141:e227S-77S.n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危低危 中危中危高危高危极高危极高危术后30天内VTE发生率（%）Caprini风险评分Bahl V,et al.Ann Surg.2010;251(2):344-350.VTE发生风险随Caprini评分的增加而增加纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划Caprini血栓风险评估模型临床应用评价血栓风险评估模型临床应用评价适用对象：内外科住院患者优点：1）危险因素涵盖全面，根据目前可得的危险因素评分，并可 根据危险因素变化及时调整患者危险分级 2）对患者进行个体化的VTE风险评分，有利于指导个体化的预 防治疗 3）将患者VTE发生风险划分为多个危险等级，便于采取相应的预防措施，可操作性强 4）适合专科和非专科医生、护理工作者及广大基层医疗工作者使用不足：暂缺乏前瞻性验证研究
