1、第第3535章章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药（Diuretics and Osmotic Diuretics）第一节第一节 概述概述定义定义:水肿成因水肿成因:心、肝、肾源性水肿，营养心、肝、肾源性水肿，营养不良性水肿等。不良性水肿等。基础：基础：NaNa+潴留而导致水潴留潴留而导致水潴留保保NaNa+保水。保水。尿液的形成和利尿药的作用部位尿液的形成和利尿药的作用部位 肾小球滤过肾小球滤过：水和小分子易透过。原尿水和小分子易透过。原尿180L，终尿，终尿1.5L。增加肾小球滤过的药物，利尿作用弱，如茶碱。增加肾小球滤过的药物，利尿作用弱，如茶碱。肾小管重吸收肾小管重吸收：99%的的Na+和
2、水重吸收。和水重吸收。1.近曲管近曲管：65-70%的的Na+重吸收。重吸收。（1）主要以被动扩散的方式进行。作用于此的药）主要以被动扩散的方式进行。作用于此的药物，利尿不明显，其他部位代偿。物，利尿不明显，其他部位代偿。（2）通过）通过H+-Na+交换，碳酸酐酶（交换，碳酸酐酶（carbonic anhydrase）调控。意义：）调控。意义：保钠和保碱。此涉及保钠和保碱。此涉及的的Na+比例小，作用于此的药物利尿不明显，如比例小，作用于此的药物利尿不明显，如乙酰唑胺。乙酰唑胺。2.髓袢髓袢：25%Na+被重吸收。被重吸收。（1）降支：水通透，而离子不能透过。）降支：水通透，而离子不能透过。（
3、2）髓袢升支粗段（皮质和髓质）：水不易通透，）髓袢升支粗段（皮质和髓质）：水不易通透，离子能透过，方式：离子能透过，方式：Na+-K+-2Cl-联合转运，并促进联合转运，并促进Mg+和和Ca+的重吸收。的重吸收。结果：肾小管尿液被稀释、髓间质高渗区形成。结果：肾小管尿液被稀释、髓间质高渗区形成。作用于此的药物利尿作用强大，如作用于此的药物利尿作用强大，如呋塞米。呋塞米。3.远曲管近端远曲管近端：髓袢升支粗段皮质部。髓袢升支粗段皮质部。方式：方式：Na+-Cl-联合转运，钙通道和联合转运，钙通道和Na+/Ca+交换交换（受甲状旁腺激素，（受甲状旁腺激素，PTH调控）的调控）的Ca+进入。不影进入
4、。不影响响K+的再循环；的再循环；较少影响肾脏对尿液的稀释和浓缩较少影响肾脏对尿液的稀释和浓缩功能。噻嗪类利尿药物作用于此。利尿作用中等。功能。噻嗪类利尿药物作用于此。利尿作用中等。4.4.远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管 小于小于5%的的Na+被重吸收。方式：被重吸收。方式：1）H+-Na+交换，碳酸酐酶调控；交换，碳酸酐酶调控；2）K+-Na+交换，醛固酮调控；目的：保钠排钾。交换，醛固酮调控；目的：保钠排钾。螺内酯为作用于此部位的代表药物，利尿螺内酯为作用于此部位的代表药物，利尿作用较弱。作用较弱。*集合管集合管原尿流经高渗区时在原尿流经高渗区时在ADH作用下，作用下，大量的水被
5、重吸收，为肾脏的浓缩功能。大量的水被重吸收，为肾脏的浓缩功能。第二节第二节 常用药物常用药物一、强效类利尿药一、强效类利尿药【药物类型】【药物类型】呋塞米（呋塞米（furosemidefurosemide,，速尿、呋喃苯胺，速尿、呋喃苯胺酸），依他尼酸（酸），依他尼酸（etacrynicetacrynic acid acid，利尿，利尿酸），布美他尼（酸），布美他尼（bumetanidebumetanide）。）。【作用机理】【作用机理】抑制髓袢升枝粗段皮质部和髓质部抑制髓袢升枝粗段皮质部和髓质部NaNa+-K-K+-2Cl2Cl-共同转运系统而发挥强大的利尿作用。共同转运系统而发挥强大的利尿
6、作用。扩张血管：肾脏。扩张血管：肾脏。【作用特点】【作用特点】快、强、短快、强、短【临床应用】各型严重水肿各型严重水肿：其他药物无效的严重：其他药物无效的严重心、肝、肾性水肿。心、肝、肾性水肿。肺水肿和脑水肿肺水肿和脑水肿：急性肾功能衰竭预防和少尿期治疗急性肾功能衰竭预防和少尿期治疗：强迫利尿，加速毒物的排泄强迫利尿，加速毒物的排泄：【不良反应】水、电解质紊乱水、电解质紊乱：低血容量、低血钾、低：低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。注意补钾。血钠、低血镁、低氯碱血症等。注意补钾。高尿酸血症和高氮质血症高尿酸血症和高氮质血症。耳毒性耳毒性：呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳：呈剂量依赖性，
7、表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，依他尼酸多见，鸣、听力减退或暂时性耳聋，依他尼酸多见，且可致永久性耳聋。组织学检查发现耳蜗管且可致永久性耳聋。组织学检查发现耳蜗管基底膜毛细胞受损；与内淋巴电解质成分改基底膜毛细胞受损；与内淋巴电解质成分改变有关，避免与有耳毒性的药物合用。变有关，避免与有耳毒性的药物合用。胃肠道反应胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量出现胃肠出血。大剂量出现胃肠出血。过敏反应过敏反应：中效利尿药中效利尿药噻嗪类：噻嗪类：氯噻嗪（氯噻嗪（chlorothiazidechlorothiazide）氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（hydrochloroth
8、iazidehydrochlorothiazide）氢氟噻嗪（氢氟噻嗪（hydroflumethiazidehydroflumethiazide）苄氟噻嗪（苄氟噻嗪（bendroflumethiazidebendroflumethiazide）环戊噻嗪（环戊噻嗪（cyclopenthiazidecyclopenthiazide氯酞酮（氯酞酮（chlortalidonchlortalidon）【药理作用与应用】【药理作用与应用】利尿作用利尿作用：机理机理-（1 1）作用于髓袢升枝粗段皮）作用于髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管近端），抑制质部（远曲小管近端），抑制NaClNaCl的主动转运。的主动转运
9、。（2 2）对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略）对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加增加HCOHCO3 3-的排泄。的排泄。用途用途：水肿、心衰。慢性给药。：水肿、心衰。慢性给药。抗尿崩症作用抗尿崩症作用：明显减少尿崩症患者的尿量，：明显减少尿崩症患者的尿量，主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。机制崩症。机制-抑制磷酸二酯酶，远曲小管及集抑制磷酸二酯酶，远曲小管及集合管细胞内合管细胞内cAMPcAMP的含量增加。的含量增加。降压作用降压作用：为重要的抗高血压药物。：为重要的抗高血压药物。高血钙高血钙：增加尿钙吸收。：增加尿钙吸收。【不良反应】
10、【不良反应】电解质紊乱电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱：低血钾、低血镁、低氯碱血症等。血症等。潴留现象潴留现象：高尿酸血症、高钙血症。：高尿酸血症、高钙血症。代谢性变化代谢性变化：与剂量有关，可致高血糖、：与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。致肾素、醛固酮的过度分泌。高脂血症。致肾素、醛固酮的过度分泌。糖尿病者慎用糖尿病者慎用过敏反应过敏反应：低效利尿药低效利尿药螺内酯螺内酯（spironolactonespironolactone；安体舒通；安体舒通antisteroneantisterone）1.机理：机理：螺内酯竞争远曲小管和集合管的醛固螺内酯竞争远曲小管和集合管的醛固酮受体，抑制酮受体
11、，抑制NaNa+-K-K+交换，减少交换，减少NaNa+的再吸收的再吸收和钾的分泌而利尿。和钾的分泌而利尿。2.2.特点特点：慢、弱、久。无低血钾。：慢、弱、久。无低血钾。3.3.用途用途：伴醛固酮升高的水肿，如肝硬化腹水、：伴醛固酮升高的水肿，如肝硬化腹水、肾病综合征等；与中效合用，减少低血钾发肾病综合征等；与中效合用，减少低血钾发生。生。4.4.不良反应不良反应：高血钾，肾功能不良时易发生，：高血钾，肾功能不良时易发生，肾功能不良者禁用。对抗性激素样副作用肾功能不良者禁用。对抗性激素样副作用。氨苯蝶啶氨苯蝶啶（triamterenetriamterene,三氨蝶啶）三氨蝶啶）机理机理：直接抑制远曲小管及集合管：直接抑制远曲小管及集合管NaNa+-K-K+交换。交换。作用特点与应用作用特点与应用：与螺内酯相似。：与螺内酯相似。不良反应不良反应：高血钾；抑制二氢叶酸还原：高血钾；抑制二氢叶酸还原酶，引起叶酸缺乏。肝硬化病人服用此酶，引起叶酸缺乏。肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血药可发生巨幼红细胞性贫血
