1、目目 录录v等级医院评审的意义等级医院评审的意义v等级医院评审的方法等级医院评审的方法v综合医院评审指标概况综合医院评审指标概况v重症医学科的相关指标分析重症医学科的相关指标分析卫生部医疗服务监管司一、等级医院评审的意义一、等级医院评审的意义规模扩张型规模扩张型质量效益质量效益型型行政化粗放管理行政化粗放管理科学化信息科学化信息化精细管理化精细管理医院基础设施等医院基础设施等硬件建设硬件建设学科建设人才培学科建设人才培养提高待遇等软养提高待遇等软件件内涵内涵建设建设一、等级医院评审的意义一、等级医院评审的意义三三个个转转变变通过资源纵向流动通过资源纵向流动提高提高服务体系整体绩效服务体系整体绩
2、效通过建设通过建设全面质量管理体系全面质量管理体系提高医疗质量提高医疗质量管理水平管理水平通过改善通过改善医务人员生活待遇医务人员生活待遇切实调动医务人员切实调动医务人员积极性积极性一、等级医院评审的意义一、等级医院评审的意义二、等级医院评审的方法二、等级医院评审的方法v周期性评审：周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。综合评审。v不定期重点检查：不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。行的检查和抽查。追踪调查法追踪调查法v追踪方法学的目的：追踪方法学的目的：评估组织系统，而
3、非单一部门评估组织系统，而非单一部门 评估医院内的团结协作评估医院内的团结协作 深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境照护患者，以及他们所处的管理环境二、等级医院评审的方法二、等级医院评审的方法v追踪过程追踪过程 住院患者中，医疗服务横跨多科住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者多单元者 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范际标准规范 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定
4、是个别问题还是如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题组织系统问题 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格格二、等级医院评审的方法二、等级医院评审的方法留置导尿管相关泌尿系感染的例数环境（无菌、清洁、污染、普通区域）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）重症患者压疮发生率（%）=-100（1）患者的危重程度是指评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。APACHE评分 SOFA评分分
5、子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。评价收治患者的适宜性及临床诊疗质量（1）患者的危重程度是指评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范同一危重程度患者的发生压疮人数选择一位患者，透过病历，形成一个路线图但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。手卫生(依从性、正确率)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。访谈实际提供服
6、务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范医院质量与安全管理委员会呼吸机相关肺炎发病率（）=-1000C（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；v个案追踪法个案追踪法（患者追踪）（患者追踪）住院患者中，医疗服务横跨多科住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者多单元者 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范照实际标准规范 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题
7、还是组织系统问题 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格及资格v系统追踪法系统追踪法（如药物管理及感染控制）（如药物管理及感染控制）二、等级医院评审的方法二、等级医院评审的方法个案追踪地图个案追踪地图计算方法：单位时间内发生的人工气道脱出总例数。设置理由：压疮通过合理的医疗和护理，发生率是可以明显下降甚至是可以避免的。（1）患者的危重程度是指评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。第1-6章共67节34
8、2条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“”表达；四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求三、综合医院评审标准（2011年版）患者在使用呼吸机下抬高床头部个案追踪法（患者追踪）A（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。科室质量与安全管理小组三、综合医院评审标准（2011年版）对象选择：中所有留置导尿管的患者。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误A（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。评价收治患者的适宜性及临床诊疗质量评价收治患者的适宜性及临床诊疗质量对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。如果评估结果
9、提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。追踪实例（二）质量数据应用追踪实例（二）质量数据应用v质量与安全管理组织质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会 各质量相关委员会各质量相关委员会 质量管理部门质量管理部门 各职能部门各职能部门 科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组v追踪实例（三）：感控追踪追踪实例（三）：感控追踪 重点实地部门访视重点实地部门访视 重症医学科重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、血透室、口导管室、内镜室、感染性疾病科、血透室、口腔
10、科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心废弃物处理中心、污水处理中心v感控追踪焦点感控追踪焦点 手卫生手卫生(依从性、正确率依从性、正确率)院感委员会计划的执行院感委员会计划的执行 感染监测指标体系感染监测指标体系 环境（无菌、清洁、污染、普通区域）环境（无菌、清洁、污染、普通区域）消毒与隔离程序消毒与隔离程序 应急程序应急程序 抗菌药物与耐药警示管理抗菌药物与耐药警示管理 人员培训人员培训持续质量改进管理工具使用持续质量改进管理工具使用PDCAPDCA循环法循环法vP（Plan）-计划，确定方针和目标，活动计划；vD（Do）-
11、执行，实地去做，实现计划中的内容；vC（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；vA（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。促进医院持续改进的进程计划计划PlanPlan：分析现状分析现状提出问题提出问题诊断原因诊断原因改进计划改进计划执行执行DoDo：成立组织成立组织明确分工明确分工运行程序运行程序记录记录检查检查CheckCheck：收集资料收集资料满意程度满意程度检查评价检查评价纠正措施纠正措施预防措施预防措施处理处理ActAct：积累经验积累经验全面推广全面推广持续改进持续改进16v运用运用PDCA循环常用
12、质量改进工具循环常用质量改进工具 检查表检查表 鱼骨图鱼骨图 控制图控制图 柏拉图柏拉图 散布图散布图 直方图直方图 层別法层別法因果图因果图鱼骨图鱼骨图三、综合医院评审标准（三、综合医院评审标准（20112011年版）年版）三级医院标准标准共设置7章73节378条标准与监测指标 第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“”表达；第7章共6节36条监测指标。卫卫生部生部医医管司管司卫卫生部生部医医管司管司名称名称章章节节条条款款核心条目核心条目（重点）（重点）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性1 16 6313133334 4第二章第二章 医院服务医院服
13、务1 18 8333338385 5第三章第三章 患者安全患者安全1 11010252526264 4第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管理与持续改进理与持续改进1 127271631633793792727第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量持续改进持续改进1 15 5303053532 2第六章第六章 医院管理医院管理1 1111160601071076 6合计合计6 667673423426366364848对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。三、综合医院评审标准（2011年版）八、防范与减少患者压疮发生患者在使用呼吸机下抬高床头部呼吸机相关肺炎（）的预防率（）重症
14、医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心八、防范与减少患者压疮发生个案追踪法（患者追踪）呼吸机相关肺炎（）的预防率（）标准共设置7章73节378条标准与监测指标呼吸机相关肺炎（）的预防率（）除外病例：进入时已判定有“压疮”病例。第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“”表达；七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（2）患者的危重程度是指评15分以下的患者。妥善处理医疗安全（不良）事件同一危重程度患者的总人数C（Check）-检查，总结执行计划的结果，注
15、意效果，找出问题；学科建设人才培养提高待遇等软件内涵建设重症医学(）质量监测指标二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤v二级医院标准项目类别项目类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中：核心标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%卫卫生部生部医医管司管司四、相关指标解析四、相关指标解析第三章第三章 患者安全患者安全v 确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份v 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤v 确立手术安全
16、核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误错误v 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求v 特殊药物的管理，提高用药安全特殊药物的管理，提高用药安全v 临床危急值报告制度临床危急值报告制度v 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生v 防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生v 妥善处理医疗安全（不良）事件妥善处理医疗安全（不良）事件v 患者参与医疗安全患者参与医疗安全二级医院本章有二级医院本章有6 6个核心项目，增加了手卫生、不良事件的自愿上个核心项
17、目，增加了手卫生、不良事件的自愿上报。报。v一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份评价收治患者的适宜性及临床诊疗质量评价收治患者的适宜性及临床诊疗质量指标性质：结果指标指标改善：比率下降A（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。六、临床危急值报告制度一、等级医院评审的意义但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。（1）患者的危重程度是指评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分
18、类归属于重症的患者。一、确立查对制度，识别患者身份九、妥善处理医疗安全（不良）事件防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生重点实地部门访视系统追踪法（如药物管理及感染控制）由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。重症医学科的相关指标分析留置导尿管相关泌尿系=-1000除外病例：进入时已判定有“压疮”病例。设置理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误防范与减少患者压疮发生v二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序、步骤医院质量与安
19、全管理委员会分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生重症患者压疮发生率（%）重症患者压疮发生率（%）=-100运用PDCA循环常用质量改进工具呼吸机相关肺炎（）的预防率（）抗菌药物与耐药警示管理评估组织系统，而非单一部门患者在使用呼吸机下抬高床头部重点实地部门访视防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生患者在使用呼吸机下抬高床头部三、综合医院评审标准（2011年版）A（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。一、确立查对制度，识别患者身份重症医学科的相关指标分析学科建设人才
20、培养提高待遇等软件内涵建设v二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤、步骤v四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求v四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求v五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全v六、临床危急值报告制度六、临床危急值报告制度四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求追踪实例（二）质量数据应用对象选择：中所有留置导尿管的患者。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。抗
21、菌药物与耐药警示管理24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。未解决的问题放到下一个PDCA循环。访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范三、综合医院评审标准（2011年版）如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题八、防范与减少患者压疮发生呼吸机相关肺炎的例数非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）呼吸机相关肺炎（）发病率（）（2）患者的危重程度是指评15分以下的患者。标准共设置7章73节378条标准与监测指标重点实地部门访视卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。指标性质：结果指标指标改善：比率下降同时要求提供该服务
22、人员的证件资料，以审核其能力及资格v七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生v八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生v九、妥善处理医疗安全（不良）事件九、妥善处理医疗安全（不良）事件第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 第九节第九节 重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进APACHE评分 SOFA评分Glasgow评分评价收治患者的评价收治患者的适宜性及临床诊适宜性及临床诊疗质量疗质量手卫生知识知晓率手卫生知识知晓率100%洗手方法正确率洗手方法正确率95%促进医院持续改进的进程四、执行手卫生规范
23、，落实医院感染控制的基本要求但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。二级医院本章有6个核心项目，增加了手卫生、不良事件的自愿上呼吸机相关肺炎（）的预防率（）八、防范与减少患者压疮发生留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）未解决的问题放到下一个PDCA循环。分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。中心静脉置管相关血流感染发病率（）=-1000第7章共6节36条监测指标。P（Plan）-计划，确定方针和目标，活动计划；重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病
24、科、血透室、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心选择一位患者，透过病历，形成一个路线图留置导尿管相关泌尿系=-1000呼吸机相关肺炎发病率（）=-1000防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求医院质量与安全管理委员会评估组织系统，而非单一部门重症医学重症医学(）质量监测指标质量监测指标 按按每季、每年每季、每年，统计每类重症医学（）单，统计每类重症医学（）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（）质量与患者安全的总体情况。学（）质量与患者安全的总体情况。非预期的非预
25、期的24/48小时重返重症医学科率（小时重返重症医学科率（%）v 对象选择：对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。v 指指标类型：标类型：过程指标。指标改善：指标改善：比率下降。v 设置理由：设置理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。v 分子：分子：单位时间内24/48小时
26、重返重症医学科的例数。v 分母：分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。监测指标呼吸机相关肺炎（）的预防率（呼吸机相关肺炎（）的预防率（）v 对象选择：对象选择：中所有使用呼吸机的患者。v 指标类型指标类型：过程指标。指标改善：指标改善：比率升高。v 设置理由：设置理由：在中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。v 计算公式：计算公式：患者在使用呼吸机下抬高床头部 30度的日数（每天2次）呼吸机相关肺炎的预防率（）=-1000 所有患者使用呼吸机的总日数监测指标呼吸机相关肺炎（）发病率（呼吸机相关肺炎（）发
27、病率（）v 对象选择：对象选择：中所有使用呼吸机的患者。v 指标类型：指标类型：结果指标。指标改善：指标改善：比率下降。v 计算公式：计算公式：呼吸机相关肺炎的例数 呼吸机相关肺炎发病率（）=-1000 所有患者使用呼吸机的总日数监测指标中心静脉置管相关血流感染发生率（中心静脉置管相关血流感染发生率（）v 对象选择：对象选择：中所有使用中心静脉置管的患者v 指标性质：指标性质：结果指标指标改善：指标改善：比率下降v 计算公式：计算公式：中心静脉置管相关血流感染的例数中心静脉置管相关血流感染发病率（）=-1000 所有患者使用中心静脉置管的总日数监测指标留置导尿管相关泌尿系感染发病率（留置导尿管
28、相关泌尿系感染发病率（）v 对象选择：对象选择：中所有留置导尿管的患者。v 指标类型：指标类型：结果指标。指标改善：指标改善：比率下降。v 计算公式：计算公式：留置导尿管相关泌尿系感染的例数 留置导尿管相关泌尿系=-1000 感染发病率（）所有患者留置导尿管的总日数监测指标重症患者死亡率（重症患者死亡率（%）v 对象选择：对象选择：所有收住的患者。v 指标类型：指标类型：结果质量。v 指标改善：指标改善：比率下降。v 设置理由：设置理由：住院患者死亡率向来是衡量医疗水平的一个关键指标。在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者之间要区别计算。（1）患者的危重程度是指评15分以上的患者，或格拉斯哥昏
29、迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。（2）患者的危重程度是指评15分以下的患者。v 计算公式：计算公式：同一危重程度患者的死亡人数重症患者死亡率（%）=-100 同一危重程度患者的总人数监测指标重症患者压疮发生率（重症患者压疮发生率（%）v 对象选择：对象选择：所有收住的患者。v 指标类型：指标类型：结果质量。v 指标改善：指标改善：比率下降。v 设置理由：设置理由：压疮通过合理的医疗和护理，发生率是可以明显下降甚至是可以避免的。压疮发生率是直接反映病房医疗护理水平的重要指标。v 计算公式：计算公式：同一危重程度患者的发生压疮人数重症患者压疮发生率（%）=-100 同一危重程度患者的总人数
30、 除外病例：进入时已判定有“压疮”病例。监测指标人工气道脱出例数人工气道脱出例数v 对象选择：对象选择：中所有置入人工气道的患者。v 指标类型：指标类型：结果质量。v 指标改善：指标改善：比率下降。v 设置理由：设置理由：人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高度重视。由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。v 计算方法：计算方法：单位时间内发生的人工气道脱出总例数。监测指标确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误三、综合医院评审标准（2011年版）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生指标改善：比率升
31、高。三、综合医院评审标准（2011年版）设置理由：在中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。二级医院本章有6个核心项目，增加了手卫生、不良事件的自愿上对象选择：中所有留置导尿管的患者。分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（1）患者的危重程度是指评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。选择一位患者，透过病历，形成一个路线图八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基
32、本要求但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。对象选择：中所有使用呼吸机的患者。妥善处理医疗安全（不良）事件结束语结束语 等级医院的评审，旨在规范医疗行为，提高医疗等级医院的评审，旨在规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促使医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以病人为以病人为中心中心”、“以人为本以人为本”的内涵与外延建设相结合的内涵与外延建设相结合的发展道路。因此，希望在今年的等级医院评审的发
33、展道路。因此，希望在今年的等级医院评审中，大家都能有所收获，顺利通过评审！中，大家都能有所收获，顺利通过评审！目目 录录v等级医院评审的意义等级医院评审的意义v等级医院评审的方法等级医院评审的方法v综合医院评审指标概况综合医院评审指标概况v重症医学科的相关指标分析重症医学科的相关指标分析v个案追踪法个案追踪法（患者追踪）（患者追踪）住院患者中，医疗服务横跨多科住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者多单元者 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范照实际
34、标准规范 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题还是组织系统问题 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格及资格v系统追踪法系统追踪法（如药物管理及感染控制）（如药物管理及感染控制）二、等级医院评审的方法二、等级医院评审的方法持续质量改进管理工具使用持续质量改进管理工具使用PDCAPDCA循环法循环法vP（Plan）-计划，确定方针和目标，活动计划；vD（Do）-执行
35、，实地去做，实现计划中的内容；vC（Check）-检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；vA（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。项目类别项目类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准其中：核心标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%卫卫生部生部医医管司管司v二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序、步骤未解决的问题放到下一个PDCA循环。确立查对制度，识别患者身份所有患者使用
36、呼吸机的总日数四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评估组织系统，而非单一部门住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）设置理由：人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高度重视。APACHE评分 SOFA评分个案追踪法（患者追踪）三、综合医院评审标准（2011年版）（1）患者的危重程度是指评15分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。呼吸机相关肺
37、炎发病率（）=-1000A（Action）-行动，对总结结果进行处理，成功经验和失败教训。分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。一、确立查对制度，识别患者身份APACHE评分 SOFA评分感染发病率（）所有患者留置导尿管的总日数除外病例：进入时已判定有“压疮”病例。v七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生APACHE评分 SOFA评分Glasgow评分评价收治患者的评价收治患者的适宜性及临床诊适宜性及临床诊疗质量疗质量非预期的非预期的24/48小时重返重症医学科率（小时重返重症医学科率（%）v 对象选择：对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。v 指指标类型：标类型：过程指标。指标改善：指标改善：比率下降。v 设置理由：设置理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24小时或48小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。v 分子：分子：单位时间内24/48小时重返重症医学科的例数。v 分母：分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。监测指标
