1、糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗 主要内容主要内容糖尿病的基本知识糖尿病的基本知识糖尿病的临床症状糖尿病的临床症状有时可没有临床症状，故不能做为诊断标准。糖尿病并不可怕，可怕的是它的并发症糖尿病并不可怕，可怕的是它的并发症 控制并发症意义在于减少病死率和致残率控制并发症意义在于减少病死率和致残率糖尿病的流行现状糖尿病的流行现状世界糖尿病流行现状世界糖尿病流行现状中国住院糖尿病患者慢性并发症患病率高中国住院糖尿病患者慢性并发症患病率高患病率（）患病率（）2型糖尿病型糖尿病1型糖尿病型糖尿病糖代谢分类及糖尿病诊断糖代谢分类及糖尿病诊断糖代谢分类糖代谢分类 WHO 1999(mmol/L)WHO 1
2、999(mmol/L)空腹血糖（空腹血糖（FBGFBG）餐后两小时血糖餐后两小时血糖（2hPBG2hPBG）正常血糖正常血糖 （NGRNGR）6.16.17.87.8空腹血糖受损空腹血糖受损 （IFGIFG）6.1-6.1-7.07.07.87.8糖耐量减低糖耐量减低 （IGTIGT）7.07.07.8-7.8-11.111.1糖尿病糖尿病 （DMDM）7.07.011.111.1糖尿病的诊断糖尿病的诊断空腹血糖(mmol/L)7.07.8 6.1糖尿病空腹血糖受损IFG糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常11.1餐后 2小时血糖(mmol/L)糖调节受损（Impaired Glucose
3、Regulation，IGR)，包括IFG与IGT，为糖尿病（DM）的前期状态糖尿病的控制目标糖尿病的控制目标糖尿病的主要类型糖尿病的主要类型1 1型与型与2 2型糖尿病的区别型糖尿病的区别特点特点1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病病因病因遗传因素（较遗传因素（较1型强）型强）患病率患病率(占占DM%)DM%)约约0.5%(0.5%(1010）2-10%(2-10%(90)90)发病年龄发病年龄多多3030岁岁,高峰高峰12-1412-14岁岁多多 4040岁岁,高峰高峰60-6560-65岁岁起病体重起病体重正常或消瘦正常或消瘦60%60%80%80%超重或肥胖超重或肥胖起病情况起
4、病情况多数起病急，症状典型多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状起病缓，可长时间无自觉症状急性代谢紊乱急性代谢紊乱并发症并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中酮症倾向大，易发生酮症酸中毒毒酮症倾向小，酮症倾向小，5050岁以上易发生岁以上易发生高糖高渗综合征高糖高渗综合征胰岛素胰岛素/C/C肽肽低下或缺乏低下或缺乏正常或升高，释放峰值延迟正常或升高，释放峰值延迟治疗治疗依赖胰岛素治疗依赖胰岛素治疗饮食饮食+运动运动+OAD +OAD 胰岛素胰岛素糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防如血糖控制良好，病情可在阶段间逆转或停留于某一阶段糖尿病的治疗糖尿病的治疗五驾马车五
5、驾马车运动饮食药物监测教育 驾驭好这五套马车，就能获得良好的糖尿病控制，驾驭好这五套马车，就能获得良好的糖尿病控制，避免急性或慢性并发症的发生避免急性或慢性并发症的发生。糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗口服降糖药口服降糖药口服降糖药按机制分类口服降糖药按机制分类具体药物（通用名及商品名）具体药物（通用名及商品名）磺脲类第1代：甲苯磺丁脲 第2代：格列喹酮（糖适平）第3代：格列美脲（万苏平）双胍类苯乙双胍、二甲双胍（格华止）-糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）胰岛素增敏剂 吡格列酮片餐时血糖调节剂瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈二肽基肽酶二肽基肽酶抑制剂抑制剂 （DPP抑制剂）抑制剂
6、）沙格列汀沙格列汀GLP-1受体激动剂受体激动剂艾塞那肽注射液艾塞那肽注射液各类药物降糖疗效各类药物降糖疗效降糖药物降糖药物HbA1C下降幅度下降幅度()磺脲类药物磺脲类药物1.0-2.0双胍类药物双胍类药物1.0-2.0格列酮类药物格列酮类药物0.3-1.5-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂0.5-0.8胰岛素胰岛素不等不等GLP-1受体激动剂受体激动剂0.5-1.0DPP抑制剂抑制剂0.5-1.0糖化血红蛋白（HbA1C）：是长期控制血糖最重要的评估指标，也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。（治疗初期，三个月测一次）各类降糖药物的特点各类降糖药物的特点药物分类药物分类主要机制、特点及不良反应主
7、要机制、特点及不良反应磺脲类（SU）指南推荐：T2DM主要用药主要机制：促进胰岛B细胞分泌胰岛素。主要特点：适用于细胞功能尚存、饮食控制失效的患者。同时降低餐后及空腹血糖对正常人及高血糖病人均有降糖作用。主要不良反应：低血糖反应、体重增加、继发性失效（5%-10%）、胃肠道反应、磺胺过敏禁用。双胍类指南推荐：T2DM基础用药主要机制：减少G来源，增加G去路。主要特点：与胰岛细胞功能无关；单用不导致低血糖，联用INS可增加低血糖发生风险 同时降餐后及空腹血糖；可减少心血管事件和死亡 不增加体重，改善血脂。主要不良反应：胃肠道反应（二甲双胍20%）。各类降糖药物的特点各类降糖药物的特点药物分类药物
8、分类主要机制、特点及不良反应主要机制、特点及不良反应-糖苷酶抑制剂 主要机制：减少葡萄糖的来源（适用主食为糖类的患者）主要特点：与胰岛细胞功能无关 降餐后血糖，不增加体重 不吸收，无全身副作用 主要不良反应：胃肠道反应胰岛素增敏剂安全性尚存争议，仅在其它降糖药无效时，才考虑使用。主要机制：增加胰岛素敏感性主要特点：必须在有胰岛素的情况下使用主要不良反应：水肿、体重增加，联合胰岛素时更明显，骨折、心衰风险增加。餐时血糖调节剂主要机制：促进胰岛细胞分泌胰岛素 （类似磺脲类药物，但作用于胰岛细胞膜上不同受体）主要特点：吸收快，起效快（0.5-1.5h),作用时间短(1-1.5h)餐前即刻服。主要不良
9、反应：低血糖（16%），体重增加。新型降糖药物的介绍新型降糖药物的介绍肠促胰岛激素肠促胰岛激素效应效应Nauck et al.Diabetologia 1986;29:4652,IR-胰岛素（mU/l）80604020105601201800*时间（分）肠促胰岛激素作用胰岛素效应血浆葡萄糖（mmol/l）10 56012018010时间（分）5015血浆葡萄糖口服糖负荷（50 g/400 ml）静脉葡萄糖输注 虽然血浆葡萄糖浓度相同，但口服葡萄糖后的胰岛素分泌大于静脉葡萄糖输注900180270血浆葡萄糖（mg/dl）*p 0.05。8例健康志愿者肠促胰岛激素肠促胰岛激素:GLP-1和和GIP
10、胰高糖素样多肽胰高糖素样多肽1(GLP-1)葡萄糖依赖性促胰岛素多肽葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)GLP-1在人体中作用当摄取食物时。当摄取食物时。刺激胰岛素分泌刺激胰岛素分泌 抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌 减缓胃排空减缓胃排空 改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性 减少食物摄取减少食物摄取长期影响长期影响动物实验证明：动物实验证明：促进促进 细胞增殖和细胞增殖和维持维持 细胞功能细胞功能GLP1的体内过程的体内过程DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12
11、(1):87100;Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.肠道肠道GLP-1GLP-1GIPGIP释放释放无活性无活性GLP-1GLP-1GIPGIP进餐进餐活性活性GLP-1 GLP-1 GIPGIPDPP-4DPP-4酶酶抑制抑制剂剂DPP-4DPP-4 酶酶GLP-1 tGLP-1 t1/21/2=1-2=1-2 分钟分钟GIP tGIP t1/21/2=5-7=5-7 分钟分钟增加增加GLP1的方法的方法降糖药物小结降糖药物小结药物分类药物分类主要机制、特点及不良反应主要机制、特点及不良反应DPP-抑制剂 主要机制：通过抑制DPP-,减少GLP-1失活，
12、增加GLP-1在体内的水平。主要特点：葡萄糖浓度依赖方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌；不增加低血糖发生风险；不增加体重。GLP-1受体激动剂主要机制：通过激动GLP-1受体而发挥降糖的作用。主要特点：葡萄糖浓度依赖方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌；延缓胃排空，中枢性食欲抑制减少进食；有显著的减轻体重作用；无明显的低血糖风险；可单用也可联用；给药方式：皮下注射主要不良反应：胃肠道反应。各类降糖药物作用特点对比表各类降糖药物作用特点对比表糖尿病的药物治疗胰岛素胰岛素按作用时间分类胰岛素按作用时间分类具体药物具体药物超短效胰岛素类似物门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素 （
13、可溶性人胰岛素）诺和灵R、优泌林R、甘舒霖R、重和林R 中效胰岛素 （低精蛋白锌胰岛素）诺和灵NPH、优泌林NPH、甘舒霖NPH、重和林NPH 长效胰岛素 (鱼精蛋白锌悬浊液)预混胰岛素诺和灵30R、50R 优泌林30R、50R 甘舒霖30R、50R 重和林30R、50R 长效胰岛素类似物诺和平（地特胰岛素）来得时（甘精胰岛素）正常胰岛素分泌模式正常胰岛素分泌模式早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐10108 86 60 07 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1 12 2 3 34 45 56 67 78 8 9 9A.M.A.M.P.M.P.M.7575505025250 0基础胰岛素
14、基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(mu/L)mu/L)血糖血糖(mmol/L)mmol/L)时时 间间餐后血糖餐后血糖餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎持续的基础胰岛素分泌，抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生；水平几乎保持不变；全天约占总量的保持不变；全天约占总量的50%50%餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；餐时胰岛素分泌，促进葡萄糖的利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖；1 1小时出现胰岛素尖锐峰值小时出现胰岛素尖锐峰值 ；每餐剂量占全天总量的每餐剂量占全天
15、总量的10%10%20%20%符合生理的胰岛素治疗方案符合生理的胰岛素治疗方案 胰岛素胰岛素的的治疗目的在于模拟生理性胰岛素释放治疗目的在于模拟生理性胰岛素释放 基础加餐时胰岛素基础加餐时胰岛素01020304050024681012141618202224胰岛素水平胰岛素水平(mU/L)mU/L)时间时间(h)h)餐时餐时餐时餐时餐时餐时基础胰岛素需求基础胰岛素需求餐时胰岛素需求餐时胰岛素需求McCall AL.In:Leahy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY:Marcel Dekker,Inc;2002:193-222.Bolli
16、GB et al.Diabetologia.1999;42:1151-1167.胰岛素的选择胰岛素的选择2型糖尿病治疗路径型糖尿病治疗路径生活方式干预生活方式干预生活方式干预防生活方式干预防一线药物治疗一线药物治疗二线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗四线药物治疗二甲双胍二甲双胍基础胰岛素或餐时胰岛素基础胰岛素或餐时胰岛素 或每日或每日3次预混胰岛素次预混胰岛素基础胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素或预混胰岛素胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂或或糖甘酶抑制剂糖甘酶抑制剂胰岛素促泌剂或胰岛素促泌剂或糖甘酶抑制剂糖甘酶抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素促泌剂或胰岛素促
17、泌剂或糖甘酶抑制剂糖甘酶抑制剂或噻唑烷酮类或或噻唑烷酮类或 DPP-抑制剂抑制剂噻唑烷酮类或噻唑烷酮类或 DPP-抑制剂抑制剂GLP-1 受受体激动剂体激动剂或或或或如如HBA1C7.0%，进入，进入下一步治疗下一步治疗主要治疗徐径主要治疗徐径次要治疗徐径次要治疗徐径2型糖尿病治疗路径图型糖尿病治疗路径图参芪降糖颗粒参芪降糖颗粒低血糖低血糖血糖控制最重要的限制因素血糖控制最重要的限制因素血糖3.9mmol/L血糖2.8mmol/L非糖尿病患者：（血糖调节机制完整）糖尿病患者：（血糖调节机制缺陷）低血糖的危害低血糖的危害低血糖危害以秒计算，高血糖危害以年计算低血糖的症状低血糖的症状低血糖的处理低血糖的处理低血糖的预防低血糖的预防
