1、 第六章 温里剂目的要求目的要求 1 熟悉温里剂的概念、适应范围、分类、组熟悉温里剂的概念、适应范围、分类、组方配伍规律及使用注意事项。方配伍规律及使用注意事项。2掌握理中丸、小建中汤、四逆汤、当归四掌握理中丸、小建中汤、四逆汤、当归四逆汤、阳和汤。逆汤、阳和汤。3熟悉吴茱萸汤。熟悉吴茱萸汤。4了解回阳救急汤。了解回阳救急汤。教学内容教学内容 一、概述一、概述 1概念：凡以温热药为主组成，具有温里助阳，散寒概念：凡以温热药为主组成，具有温里助阳，散寒 通脉等作用，治疗里寒证的方剂，统称温里剂。通脉等作用，治疗里寒证的方剂，统称温里剂。2适应证适应证里里寒寒证证阴寒之邪，阴寒之邪，在脏腑经络在脏
2、腑经络所致之病证所致之病证中焦虚寒证中焦虚寒证阳衰阴盛证阳衰阴盛证亡阳欲脱证亡阳欲脱证寒凝经脉证寒凝经脉证3分类：温中祛寒，回阳救逆，温经散寒。分类：温中祛寒，回阳救逆，温经散寒。（1）温中祛寒）温中祛寒 中焦（脾胃中焦（脾胃虚寒证）虚寒证）脘腹疼痛，肢体倦怠脘腹疼痛，肢体倦怠手足不温，呕吐下利手足不温，呕吐下利不思饮食，口淡不渴不思饮食，口淡不渴脉象沉迟或沉细无力脉象沉迟或沉细无力温中祛寒药温中祛寒药配伍配伍益气健脾药益气健脾药（2）回阳救逆）回阳救逆阳气衰微，阳气衰微，阴寒内盛阴寒内盛甚致阴盛格甚致阴盛格阳或戴阳阳或戴阳或亡阳虚脱或亡阳虚脱四肢厥逆，精神萎靡四肢厥逆，精神萎靡恶寒蜷卧，下利
3、清谷恶寒蜷卧，下利清谷甚或大汗淋漓，头晕甚或大汗淋漓，头晕气短，脉微细或欲绝气短，脉微细或欲绝以大辛大热之以大辛大热之品为主组方品为主组方亡阳虚脱者配亡阳虚脱者配人参益气救脱人参益气救脱阴盛格阳者宜阴盛格阳者宜反佐寒凉反佐寒凉（3）温经散寒）温经散寒阳虚血弱阳虚血弱寒凝经脉寒凝经脉手足厥寒手足厥寒肢体疼痛肢体疼痛阴阴 疽疽温经散寒药配伍温经散寒药配伍温阳补血通脉药温阳补血通脉药4组方配伍要点组方配伍要点温热药（祛寒）温热药（祛寒）配配 伍伍温阳补气药（补虚）温阳补气药（补虚）因因为为寒为阴邪，易伤寒为阴邪，易伤阳气；阳虚则阴阳气；阳虚则阴盛，阴盛则生寒盛，阴盛则生寒5使用注意事项使用注意事项（
4、1）辨清里寒证的真假，真热假寒证忌用。）辨清里寒证的真假，真热假寒证忌用。（2）素体阴虚或失血者宜慎用。）素体阴虚或失血者宜慎用。（3）因人、因时、因地制宜，以调整温里剂的）因人、因时、因地制宜，以调整温里剂的剂量。剂量。（4）阴寒太盛，服药出现拒药现象者，宜配伍）阴寒太盛，服药出现拒药现象者，宜配伍反佐。反佐。二、方剂二、方剂 理理 中中 丸丸君：干君：干 姜姜温中阳，祛寒邪温中阳，祛寒邪臣：人臣：人 参参补气健脾，强壮脾胃补气健脾，强壮脾胃佐：白佐：白 术术健脾燥湿，以助运化健脾燥湿，以助运化使：炙甘草使：炙甘草益气健脾，合干姜温益气健脾，合干姜温 补脾阳；缓急止痛补脾阳；缓急止痛 调和诸
5、药调和诸药 温中祛寒温中祛寒补气健脾补气健脾配伍特点配伍特点：温、补、燥结合，温以祛中焦之寒，补能益：温、补、燥结合，温以祛中焦之寒，补能益 脾胃之气，燥能祛中焦之湿，以助健运。脾胃之气，燥能祛中焦之湿，以助健运。方药配伍方药配伍主治证病机主治证病机脾脾胃胃虚虚寒寒运化失职运化失职升降失常升降失常脘腹疼痛、吐、利、不欲饮食。脘腹疼痛、吐、利、不欲饮食。脾阳虚不能统血脾阳虚不能统血阳虚失血。阳虚失血。生化气源，土不荣木生化气源，土不荣木肝失所养，虚风内动肝失所养，虚风内动 小儿慢惊风（虚寒）。小儿慢惊风（虚寒）。水津不化，脾不摄涎水津不化，脾不摄涎喜唾涎沫。喜唾涎沫。阴寒之邪上乘胸中阳位阴寒之邪
6、上乘胸中阳位胸痹。胸痹。临床应用临床应用1脾胃虚寒重证，或脾肾寒加附子温阳祛寒脾胃虚寒重证，或脾肾寒加附子温阳祛寒附附 子理中丸（子理中丸（和剂局方和剂局方)；加附子、肉挂；加附子、肉挂附附 桂理中丸，温阳祛寒之力更强。桂理中丸，温阳祛寒之力更强。2呕吐甚者，加砂仁、半夏温中和胃，降逆止呕呕吐甚者，加砂仁、半夏温中和胃，降逆止呕 砂半理中汤。砂半理中汤。3呕吐、腹痛、寒胜者，加丁香、吴茱萸温中止呕，呕吐、腹痛、寒胜者，加丁香、吴茱萸温中止呕，祛寒止痛祛寒止痛丁萸理中汤（丁萸理中汤（医宗金鉴医宗金鉴）。）。4下利重者下利重者，加茯苓健脾渗湿以止泻，加茯苓健脾渗湿以止泻五君子煎五君子煎 （景岳全书
7、景岳全书）。）。5兼外感风寒表证者，加桂枝解表散寒兼外感风寒表证者，加桂枝解表散寒桂桂 枝人参汤（枝人参汤（伤寒论伤寒论）。）。6兼痰饮者，加半夏、茯苓燥湿化痰，和胃止兼痰饮者，加半夏、茯苓燥湿化痰，和胃止 呕呕理中化痰丸（理中化痰丸（明医杂著明医杂著）；兼痰）；兼痰 饮喘咳，再加苏子祛痰降气，平喘止咳饮喘咳，再加苏子祛痰降气，平喘止咳 理中降痰丸（理中降痰丸（杂病源流犀烛杂病源流犀烛）。）。7阳虚失血，妇人崩中漏下，加阿胶、艾叶、阳虚失血，妇人崩中漏下，加阿胶、艾叶、甘草，干姜改炮姜以温中止血甘草，干姜改炮姜以温中止血胶姜理中胶姜理中 汤（汤（备急千金要方备急千金要方）。）。小建中汤小建中汤
8、主治证病机主治证病机 虚虚劳劳中中气气虚虚寒寒脾络不荣脾络不荣肝木乘脾肝木乘脾腹中急痛腹中急痛喜得温按喜得温按气不生血气不生血阳损及阴阳损及阴气血不足气血不足阴阳俱虚阴阳俱虚营卫俱乏营卫俱乏心失所养心失所养心中悸烦心中悸烦阴阳失调阴阳失调营卫失和营卫失和手足烦热手足烦热口燥咽干口燥咽干面色无华面色无华舌淡苔白舌淡苔白脉弦细脉弦细或弦涩或弦涩 主治证的特点：中焦虚寒，阴阳气血俱虚，既见 阳气虚，又有阴血虚；既见虚寒，又见虚热，但以虚寒为本，虚热为标。治法治法 补阴则碍阳，补阳则耗阴，当调以甘味，补阴则碍阳，补阳则耗阴，当调以甘味，以温中补虚为主，建立中气，使气血生化有源以温中补虚为主，建立中气，
9、使气血生化有源；辅以缓急止痛，调补阴阳。；辅以缓急止痛，调补阴阳。方药配伍方药配伍君：饴糖（重用）君：饴糖（重用）温中益气，补阴养血，温中益气，补阴养血，缓急止痛缓急止痛臣臣白芍白芍滋阴养血，柔肝缓急止痛滋阴养血，柔肝缓急止痛桂枝桂枝温阳气而祛寒邪温阳气而祛寒邪佐使佐使：炙甘草炙甘草益气益气补中补中调和调和诸药诸药合饴糖、桂枝辛甘化阳，合饴糖、桂枝辛甘化阳，以温中益气以温中益气合饴糖、芍药酸甘化阴，合饴糖、芍药酸甘化阴，益阴补血，柔肝补脾，缓益阴补血，柔肝补脾，缓急止痛急止痛佐佐生姜生姜温中散寒温中散寒大枣大枣补脾益血补脾益血调补脾胃而和营卫调补脾胃而和营卫温中温中补虚补虚缓急缓急止痛止痛调补
10、调补阴阳阴阳 配伍特点：配伍特点：温、补、润结合，辛甘化阳，温补中焦温、补、润结合，辛甘化阳，温补中焦 阳气之中，又具酸甘化阴，滋养阴血之功，体现了治阳气之中，又具酸甘化阴，滋养阴血之功，体现了治 疗中焦虚寒，又兼阴血不足的用药配伍。疗中焦虚寒，又兼阴血不足的用药配伍。临床运用临床运用 1本是治虚劳中气虚寒之主方，临床以腹中拘急疼痛、本是治虚劳中气虚寒之主方，临床以腹中拘急疼痛、喜温喜按，舌淡，脉沉弱或虚弦为证治要点。喜温喜按，舌淡，脉沉弱或虚弦为证治要点。2使用注意使用注意呕吐者，不宜用，甘能助呕。呕吐者，不宜用，甘能助呕。湿阻或气滞中满者，不宜用，甜能生湿助满。湿阻或气滞中满者，不宜用，甜
11、能生湿助满。阴虚火旺者，忌用，本方属甘温之剂。阴虚火旺者，忌用，本方属甘温之剂。与桂枝汤的区别与桂枝汤的区别 本方由桂枝汤倍用芍药，重加饴糖变化成。本方由桂枝汤倍用芍药，重加饴糖变化成。桂枝汤桂、芍等量，并喝热稀粥以助药力，桂枝汤桂、芍等量，并喝热稀粥以助药力，故有解肌发表，调和营卫之功，以治外感风寒故有解肌发表，调和营卫之功，以治外感风寒表虚证；表虚证；本方重用饴糖为君药，芍药是桂枝的两倍，本方重用饴糖为君药，芍药是桂枝的两倍，不喝热粥，故能温中补虚，缓急止痛，兼调阴不喝热粥，故能温中补虚，缓急止痛，兼调阴阳和营卫，而治中焦虚寒，阴阳气血俱虚诸证。阳和营卫，而治中焦虚寒，阴阳气血俱虚诸证。吴
12、茱萸吴茱萸 汤汤方药配伍方药配伍君：吴茱萸君：吴茱萸温胃暖肝以祛寒温胃暖肝以祛寒和胃降逆以止呕和胃降逆以止呕臣：生姜（重用）臣：生姜（重用）温胃散寒，降逆止呕温胃散寒，降逆止呕佐：人参佐：人参益气补中，合吴萸温中补虚益气补中，合吴萸温中补虚使：大枣使：大枣益气补脾，合生姜调和脾胃益气补脾，合生姜调和脾胃配伍特点：配伍特点：温、补、降结合，温能祛肝、胃之寒邪，温、补、降结合，温能祛肝、胃之寒邪，补能益中焦之气，降能降肝、胃之逆气。补能益中焦之气，降能降肝、胃之逆气。温温 中中补补 虚虚 降降 逆逆止止 呕呕主治证病机主治证病机 食后欲呕，或干呕食后欲呕，或干呕 或呕吐酸水或呕吐酸水 或吐清涎冷沫
13、或吐清涎冷沫 肝寒夹胃中浊肝寒夹胃中浊 舌淡苔白滑舌淡苔白滑肝胃虚寒肝胃虚寒 阴循肝经上扰阴循肝经上扰 脉沉弦或迟脉沉弦或迟浊阴上逆浊阴上逆 阳虚失于温煦阳虚失于温煦-畏寒肢冷畏寒肢冷 浊阴阻滞气机浊阴阻滞气机-胸脘满痛胸脘满痛 胃病及脾胃病及脾 脾不升清脾不升清巅顶头痛巅顶头痛浊阴上逆浊阴上逆胃失和降胃失和降大便泄泻大便泄泻 理中丸理中丸 温、补、燥结合，方中配白术，长于健脾燥温、补、燥结合，方中配白术，长于健脾燥湿，主治偏于中焦虚寒兼寒湿所致的满、痛、吐、利，并湿，主治偏于中焦虚寒兼寒湿所致的满、痛、吐、利，并治阳虚失血，小儿慢惊等。治阳虚失血，小儿慢惊等。小建中汤小建中汤 温、补、润结合
14、，方中配伍白芍，温补阳温、补、润结合，方中配伍白芍，温补阳气之中兼能益阴血，且长于缓急止痛，主治中焦虚寒兼气之中兼能益阴血，且长于缓急止痛，主治中焦虚寒兼阴血不足之腹痛，心中悸烦，发热等。阴血不足之腹痛，心中悸烦，发热等。吴茱萸汤吴茱萸汤 温、补、降结合，方中配吴茱萸、生姜，长温、补、降结合，方中配吴茱萸、生姜，长于降肝胃之逆气于降肝胃之逆气，为温中降逆之剂，主治肝胃虚寒，浊，为温中降逆之剂，主治肝胃虚寒，浊阴止逆之呕吐为主，并治厥阴肝寒头痛。阴止逆之呕吐为主，并治厥阴肝寒头痛。类方鉴别类方鉴别四四 逆逆 汤汤主治证病机主治证病机少少 阴阴 病病阳气衰微阳气衰微阴寒内盛阴寒内盛肢体失于温养肢体
15、失于温养四肢厥逆四肢厥逆恶寒倦卧恶寒倦卧火不生土火不生土脾肾虚寒脾肾虚寒腹痛腹痛呕吐呕吐下利下利阳虚则神衰阳虚则神衰神衰欲寐神衰欲寐无力鼓励血脉无力鼓励血脉脉微细脉微细少少阴阴虚虚寒寒证证治法治法 破阴回阳救逆法。破阴回阳救逆法。方药配伍方药配伍君：生附子温壮元阳，破阴散寒，回阳救逆 臣：干姜臣：干姜温中散寒温中散寒 助阳通脉助阳通脉合附子则助阳祛寒，合附子则助阳祛寒，回阳救逆之力大回阳救逆之力大佐使：炙甘草益气补中，合干姜以温守中阳益气补中，合干姜以温守中阳制姜，附之辛烈，使破阴复阳制姜，附之辛烈，使破阴复阳 而无阳气暴散之虞调而无阳气暴散之虞调和诸药和诸药回回 阳阳 救救 逆逆临床运用临床
16、运用 1本方为回阳救逆的代表方，以四肢厥逆，神衰欲寐，本方为回阳救逆的代表方，以四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细为辨证要点。面色苍白，脉微细为辨证要点。2原方为寒邪入里，阳衰阴盛之四逆证而设，但在原方为寒邪入里，阳衰阴盛之四逆证而设，但在临床实际运用中，无论是外感病，抑或内伤杂病，只临床实际运用中，无论是外感病，抑或内伤杂病，只要出现亡阳四逆之症侯，均宜本方急救，待阳回后再要出现亡阳四逆之症侯，均宜本方急救，待阳回后再图本论治，如现代医学中的中毒性休克、心源性休克、图本论治，如现代医学中的中毒性休克、心源性休克、失水性休克等，表现为亡阳四逆者。失水性休克等，表现为亡阳四逆者。参考资料参考资
17、料 药理研究发现，本方能兴奋心脏，增强心肌收缩；药理研究发现，本方能兴奋心脏，增强心肌收缩；促进血液循环，改善心肌的缺血缺氧状态。有较好的促进血液循环，改善心肌的缺血缺氧状态。有较好的强心升压作用。强心升压作用。当归四逆汤当归四逆汤主治证病机主治证病机素体素体血虚血虚外受外受寒邪寒邪寒凝经脉寒凝经脉血脉不利血脉不利治法治法 温经散寒，养血通脉。温经散寒，养血通脉。阳气不能阳气不能 外达四末外达四末血脉失于充盈血脉失于充盈寒凝血脉不利寒凝血脉不利手足厥寒手足厥寒脉细欲绝脉细欲绝血虚寒厥血虚寒厥方药配伍方药配伍君君当归当归补血行血补血行血桂枝桂枝温经散寒，行血通脉温经散寒，行血通脉臣臣白芍白芍养血
18、和营，助当归补血养血和营，助当归补血细辛细辛助桂枝温经散寒，并止痛助桂枝温经散寒，并止痛佐：通草佐：通草通血脉通血脉 使使炙甘草炙甘草大枣大枣 益气健脾，调和诸药益气健脾，调和诸药大枣重用以助补血大枣重用以助补血温温经经散散寒寒养养血血通通脉脉临床运用临床运用 原方为血虚寒凝经脉之手足厥寒，脉细欲原方为血虚寒凝经脉之手足厥寒，脉细欲绝之证而设，后世则广泛运用于腰、股、腿、足绝之证而设，后世则广泛运用于腰、股、腿、足痹痛，妇女痛经，男子疝痛，脱疽，冻疮等属于痹痛，妇女痛经，男子疝痛，脱疽，冻疮等属于血虚寒凝之证。血虚寒凝之证。当归四逆汤与四逆汤、四逆散的鉴别：当归四逆汤与四逆汤、四逆散的鉴别：四
19、逆散：四逆散：和解透热，治阳气内郁之热厥；见冷在肢端和解透热，治阳气内郁之热厥；见冷在肢端较轻，较轻，冷不过肘、膝，伴身热，脉弦。冷不过肘、膝，伴身热，脉弦。四逆汤四逆汤：回阳救逆。治阳衰阴盛之寒厥，厥逆重，伴回阳救逆。治阳衰阴盛之寒厥，厥逆重，伴神衰欲寐，恶寒蜷卧，脉细欲绝等全身恶寒证。神衰欲寐，恶寒蜷卧，脉细欲绝等全身恶寒证。当归四逆汤当归四逆汤：养血温经通脉，治血虚寒凝经脉之寒厥，养血温经通脉，治血虚寒凝经脉之寒厥，四肢厥寒较轻，四肢厥寒较轻，不过肘、膝关节，不伴全身恶寒证，脉细不过肘、膝关节，不伴全身恶寒证，脉细而不微。而不微。阳和汤阳和汤主治证病机主治证病机素体阳虚素体阳虚营血不足营
20、血不足 寒凝痰滞寒凝痰滞寒凝痰湿寒凝痰湿痹阻于肌痹阻于肌肉、筋骨、肉、筋骨、血脉血脉、关节关节阴阴疽疽局部：漫肿无头，皮色不局部：漫肿无头，皮色不变，变，酸酸痛无热（阴证）痛无热（阴证）全身；口中不渴，舌淡苔全身；口中不渴，舌淡苔白，脉沉细白，脉沉细(虚寒）虚寒）治法治法 温阳补血，散寒通滞。温阳补血，散寒通滞。方药配伍方药配伍君君 熟地熟地（重用）（重用）温补营血，填精益髓温补营血，填精益髓鹿角胶鹿角胶温肾阳，填精补髓，强筋壮骨温肾阳，填精补髓，强筋壮骨温阳补血温阳补血（治本）（治本）臣臣姜炭姜炭肉桂肉桂佐佐白芥子白芥子温化寒痰，通络散结温化寒痰，通络散结麻黄麻黄（少量）（少量）宣通毛窍，开肌腠宣通毛窍，开肌腠 散寒邪散寒邪散寒化痰通散寒化痰通滞滞（治标治标），并制熟地、并制熟地、鹿胶之滋腻鹿胶之滋腻使使：甘草甘草解毒（寒毒），调和诸药解毒（寒毒），调和诸药温阳散寒，温通血脉温阳散寒，温通血脉临床运用临床运用 1本方是治阴疸的常用方，以患以漫肿无头，本方是治阴疸的常用方，以患以漫肿无头，皮色不变，酸痛无热为辨证要点。皮色不变，酸痛无热为辨证要点。2使用注意使用注意（1）熟地用量宜重，麻黄用量宜轻。）熟地用量宜重，麻黄用量宜轻。(2)阳证痈疡及阳虚有热者忌用。阳证痈疡及阳虚有热者忌用。（3）痈疡溃破日久者忌用。）痈疡溃破日久者忌用。
