1、目 录温州医科大学温州市第三临床学院温州医科大学温州市第三临床学院温州市人民医院温州市人民医院 普通外科普通外科 潘江华潘江华目 录 13738318815 目 录目 录目 录教学目的和要求：1掌握腹股沟斜疝和直疝的鉴别要点。2熟悉腹股沟区的解剖(包括腹股沟管、直疝三角和股管)。3熟悉腹股沟疝手术修补的基本原则。4了解腹外疝的概念、病因、病理和类型。5了解嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理原则。6了解股疝的概念、鉴别诊断及手术修补原则。目 录 教学重点：1腹股沟斜疝和直疝的鉴别要点。2腹股沟区的解剖(包括腹股沟管、直疝三角和股管)。3腹股沟疝手术修补的基本原则目 录思 考 题：1.如何鉴别腹股沟斜疝
2、和直疝,手术方式如何选择?2.患者,男性,70岁.诊断为腹股沟斜疝.术中发现腹股沟后壁薄弱,手术方式宜选择()。在精索后将联合腱缝至腹股沟韧带的修补术是()。3.如何鉴别腹股沟斜疝和睾丸鞘膜积液。4.下列哪项不属于腹外疝的疝外被盖组织（）。皮肤、皮下组织、肌肉、筋膜、壁层腹膜。5.最容易发生嵌顿的腹外疝是（）：腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝。目 录概 念 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。目 录概 念 腹外疝(abdominal hernia)：由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。腹
3、内疝:腹腔脏器或组织进入腹腔内的间隙而形成，如 小网膜孔疝。目 录病 因腹壁强度降低：腹壁强度降低：某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病等。腹内压力增高：腹内压力增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。目 录病理解剖 腹外疝组成：腹外疝组成：疝囊、疝内容物和疝外被盖。疝内容物以小肠最多见 腹外疝类型：腹外疝类型：易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。目 录临床类型 易复性疝（易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。目 录临床类型 难复性疝难复
4、性疝(irreducible hernia):疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。目 录临床类型嵌顿性疝嵌顿性疝(incarcerated hernia):疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。Richter疝,Littre疝 目 录临床类型 绞窄性疝（绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时
5、，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。血管博动消失，肠管已发生血供障碍。目 录目 录腹股沟疝(inguinal hernia)腹股沟疝是腹外疝中最常见的类型，占所有腹外疝的90以上，其发病率约为15，我国据统计疝患者超过500万，男性与女性的发病比约为15：1，右侧多于左侧（约为6：1）。目 录概念概念 腹股沟区：是前外下腹壁一个三角 形 区域，其下界为腹股沟韧带，内 界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上 棘
6、至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股 沟疝。目 录腹股沟斜疝：腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。腹股沟直疝：腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。分类分类双侧腹股沟直疝双侧腹股沟直疝目 录内口：内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外外口：口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。前壁：前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：后壁：腹横筋膜。上壁上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下
7、壁：下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：内容物：精索或子宫圆韧带。腹股沟管解剖腹股沟管解剖目 录直疝三角直疝三角直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。目 录发病机制发病机制 目 录发病机制发病机制 目 录 典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝临床上表现
8、为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。临床表现临床表现目 录 斜斜 疝疝 直直 疝疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年突出途径 经腹股沟管突出,可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊疝块外形 椭圆或梨形,上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 极少斜疝与直疝的鉴别目 录分分 型型 I 型：型：疝
9、环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II 型：型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III 型：型：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV 型：型：复发疝。目 录鉴别诊断鉴别诊断 睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻 目 录治疗治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗 1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，
10、阻止疝块突出。目 录手术治疗手术治疗（二）传统的疝修补术（二）传统的疝修补术 1.疝囊高位结扎术 任何疝均需进行高位结扎，儿童（12 year）只需行高位结扎，即可达到治愈效果。有经腹外及腹内两种方法。高位结扎的标志：腹膜外脂肪 疝环（颈）水平 腹壁下动脉搏动2.加强或修补腹股沟管前壁的方法(Ferguson法法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。目 录 目 录目 录目 录手术治疗手术治疗（三）无张力疝修补术（三）无张力疝修补术1.平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2.疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）3.巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）目
11、 录无张力疝修补术无张力疝修补术 手术的要求：现代疝手术应达到修补术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少；并预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。无张力疝修补手术时 要置人合成补片，必须遵照“严格无菌原则，术野止血彻底和固定补片到位”原则。因嵌顿疝行急诊手术时，如疝内容物已发生绞窄则不提倡使用人工补片技术。对腹股沟管未发育完全的儿童，也不提倡使用人工补片技术。目 录手术治疗手术治疗（四）经腹腔镜疝修补术（四）经腹腔镜疝修补术1.经腹膜前法（TAPP)2.完全经腹膜外法（TEA）3.经腹腔内法（IPOM）4.单纯疝环缝合法 目 录嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
12、 1.手法复位：手法复位：(1)嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2)年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。目 录嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 2.手术治疗：手术治疗：目 录嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 3.手术注意事项：手术注意事项：(1)如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2)切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3)必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4)凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般 不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。目 录 真性复发疝真性复发疝 遗留疝遗留疝
13、新发疝新发疝在疝手术的部位再次发生的疝初次疝手术时，除手术处理的疝外，还有另外的疝。手术后再发生的疝，疝的类型与初次手术时相同或不同，但解剖部位不同。目 录目 录概概 念念 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝(femoral hernia)。目 录股管解剖股管解剖 股管有两口：上口上口为股环，下口下口为卵圆窝。股管有四缘：前缘前缘为腹股沟韧带，后缘后缘为耻骨梳韧带，内缘内缘为腔隙韧带，外缘外缘为股静脉。目 录临床表现临床表现 常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。目 录鉴别诊断鉴别诊断 腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结
14、大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿 目 录手术治疗手术治疗 最常用的手术是McVay修补法 目 录目 录概念概念切口疝（incisional hernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。目 录临床表现临床表现腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。目 录治疗治疗 治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤
15、痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。目 录目 录概念：概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。病因：病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。临床表现：临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。治疗：治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固
16、定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。目 录目 录 概念：概念：白线疝（hernia of linea alba）是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。治疗：治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术修补。目 录思考题 名词解释：嵌顿性疝 腹股沟斜疝 滑动疝目 录 1鉴别腹股沟斜疝和直疝最有意义的体征是（）A疝块的形状 B疝块是否进入阴囊 C还纳疝块，压住内环，增加腹压，疝块是否出现 D是否容易嵌顿 E单侧还是双侧 2.加强腹股沟管前壁最常用的手术方法是（）A.Bassiui法 B
17、.Mcvay法 C.Ferguson法 D.Halsted法 E.Shouldice法目 录 3.腹股沟斜疝与直疝最有意义的鉴别点是（）A.发病年龄 B.突出途径 C.疝块外形 D.疝内容物是否进入阴囊 E.还纳疝内容物后压迫深环疝内容物是否再突出 4.下列哪项对直疝和斜疝鉴别最为重要（）A.疝块是否进入阴囊 B.发病年龄大小 C.疝块的形状 D.手指插入皮下环，令病人咳嗽时有否冲击感 E.疝块回纳后用手指压住内环口，疝块是否再突出目 录 5.临床上最容易引起嵌顿的腹外疝是（）A.切口疝 B.股疝 C.腹股沟斜疝 D.腹股沟直疝 E.滑动性疝 6.男性，20岁，肩抬重物，突感下腹坠痛，发现右腹
18、股沟区有3*3Cm团块，硬、有压痛，不能推动，最可能的诊断是（）A.腹股沟直疝嵌顿 B.股疝嵌顿 C.滑动疝嵌顿 D.腹股沟斜疝嵌顿 E.腹股沟淋巴结炎目 录 7.腹股沟深环位于 A.腹股沟中点上方1Cm B.腹股沟中点上方2Cm C.腹股沟中点 D.腹股沟中点下方1Cm E.腹股沟中点下方2Cm 8病例分析：每题10分 患者，男性，62岁，右侧腹股沟出现肿块，疼痛，不能回纳4小时，呕吐3次。5年来右腹股沟有一可回纳的肿块。体检：血压26/16Kpa,神志清，右侧肢体瘫痪，腹部稍胀，右腹股沟扪及8Cm5Cm3Cm 大小椭圆形包块，有压痛及反跳痛，肠鸣音亢进。应考虑可能诊断为：应采取下列哪项处理：目 录
