血液净化感染相关问题课件.ppt

1、血液净化感染相关问题ESRD发病情况Data from Argentina,Czech Republic,Israel,Japan,Luxembourg,Shanghai,&Taiwan are dialysis only.Taiwan 418USA363Mexico346Shanghai282Japan27522.HK 140Taiwan 2,226Japan1,956USA1,641Germany1,1147.HK99434.Shanghai 447新增率新增率 USRDS 2008USRDS 2008中国慢性肾脏病患者逾一亿，中国慢性肾脏病患者逾一亿，有有1010多万病人靠透析维持生命多

2、万病人靠透析维持生命患病率患病率Percent distribution of prevalent dialysis patients,by modality,2006 美国肾脏资料系统（USRDS）2008HDPDHDPD中国透析病人预测(每百万人口)近日，卫生部部长陈竺说近日，卫生部部长陈竺说:随着基本医随着基本医疗保障制度的不断完善疗保障制度的不断完善,今后接受血液今后接受血液净化治疗患者的人数也将增加净化治疗患者的人数也将增加,如何规如何规范血液净化治疗范血液净化治疗,保障医疗质量和安全保障医疗质量和安全,也是卫生系统的一项重点工作也是卫生系统的一项重点工作血液净化（血液净化（bloo

3、d purificationblood purification）目的目的 清除体内的代谢废物或毒物，纠正水、电清除体内的代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱的紊乱，维持机体内环境平衡，解质与酸碱的紊乱，维持机体内环境平衡，支持肾脏、心脏、肝脏、肺等维持生命的支持肾脏、心脏、肝脏、肺等维持生命的重要器官的功能。重要器官的功能。HD HP CRRT HF PE PD 血脂分离血脂分离 ALSS HDF（OnlineHDF）HD+HP IA NHD血液净化（blood purification）模式 血液净化的适应证血液净化的适应证器官衰竭引起代谢产物、毒素增加及内环境失器官衰竭引起代谢产物、毒素

4、增加及内环境失衡衡肾衰竭肾衰竭肝衰竭肝衰竭多脏衰多脏衰某些疾病引起异常物质增多某些疾病引起异常物质增多自身免疫病自身免疫病高脂血症高脂血症外来物质外来物质急性中毒药物、毒素急性中毒药物、毒素BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质小分子物质离子离子,NH4 BUN,Cr溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散血液透析的血液透析的n急性肾衰竭急性肾衰竭n少尿少尿24hnBun21.4mmol/L或或9mmol/L/d;Scr442mol/L;K+6.5mmol/L;HCO3707mol/L,Ccr10ml/minn紧急透

5、析高血钾，水钠潴留，代酸，心包炎，消化紧急透析高血钾，水钠潴留，代酸，心包炎，消化道出血，尿毒症脑病道出血，尿毒症脑病n其他其他n严重的水电酸碱失衡严重的水电酸碱失衡n可透析的毒物或药物中毒，内科保守治疗效果不佳可透析的毒物或药物中毒，内科保守治疗效果不佳 混合型人工肝由生物及非生物成分共同构成的人工肝支持系统。中国血液净化2005年10月第4卷第10期的废液桶整体浸泡30 min后，用清水冲净备用。2 Svensk DialysDataBas 20045 Data for 17 of 20 regions2、营养不良、重度贫血，常需使用各种血制品。对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV

6、RNA 及肝功能指标的检测。操作程序按厂家说明书进行。液透析结合树脂灌流（血 2 SantosMA,Souto FJ.极度衰竭、临危患者；有些研究发现改善生活质量紧急透析高血钾，水钠潴留，代酸，心包炎，消化道出血，尿毒症脑病可透析的毒物或药物中毒，内科保守治疗效果不佳分 蛋白 免疫球蛋白（IgG.2 Svensk DialysDataBas 20045 Data for 17 of 20 regions增加病人的疲劳，导致在透析中心治疗依从性差 n 模式模式 缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCU连续性静静脉血液滤过（continuous veno

7、venous hemofiltration，CVVH）连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）血液滤过适用于急、慢性肾衰竭患者的治疗，

8、下列情况时血液滤过优于血液透析。Austria,2005 1为了合理选择二级滤器，必须了解致病物质的分子量大小。应使用与血液透析器外部材料相适应低浓度消毒液。5面积狭窄,床间距不足,人员集中,流动频繁;在血液透析人群,尽管1990年开始常规进行HCV筛查,并采用促红细胞生成素以减少患者输血需求,但每年的感染率仍为1.混合型人工肝由生物及非生物成分共同构成的人工肝支持系统。5面积狭窄,床间距不足,人员集中,流动频繁;腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。3、透析病

9、人血管通路如动静脉内瘘、留置导管等容易感染。软化树脂，去除Ca Mg Fe等7、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。抗-GBM抗体介导的疾病（Goodpastures综合症）血液净化的透析液供给系统Artif Organs 1998;22:20-5各种物品进行专室专用、专门消毒处理，防止交叉感染。2 SantosMA,Souto FJ.抗-GBM抗体介导的疾病（Goodpastures综合症）血液滤过血液滤过(hemofiltration,HF(hemofiltration,HF)是模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，是模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对流的方式清除

10、血液中的中小分子毒素及水分。以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。基本技术与血液透析相似，所不同的是需要向基本技术与血液透析相似，所不同的是需要向血路管中补充大量置换液，其方式有二种，一种血路管中补充大量置换液，其方式有二种，一种在滤器前输入，称为前稀释法，另一种在滤器后在滤器前输入，称为前稀释法，另一种在滤器后输入，称为后稀释法。输入，称为后稀释法。HFHF 血液滤过适用于急、慢性肾衰竭患者的治疗，血液滤过适用于急、慢性肾衰竭患者的治疗，下列情况时血液滤过优于血液透析。下列情况时血液滤过优于血液透析。1 1顽固性高血压顽固性高血压 2 2低血压低血压 3 3心力衰竭与肺水肿心力衰竭与肺

11、水肿 4 4高脂血症高脂血症 5 5神经病变神经病变 6 6高磷血高磷血 7 7肝衰竭肝衰竭 PEPE原理原理 1、清除致病物质 2、非特异性的治疗作用 3、调节免疫系统的功能非选择性血浆净化疗法 即单膜（纯）血浆置换 选择性血浆净化疗法 双重血浆置换DFPP 非选择性血浆净化疗法非选择性血浆净化疗法 单膜（纯）血浆置换单膜（纯）血浆置换 是指将病人的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液以达到治疗的目的 紧急透析高血钾，水钠潴留，代酸，心包炎，消化道出血，尿毒症脑病 混合型人工肝由生物及非生物成分共同构成的人工肝支持系统。DNA免疫吸附剂的技术原理尿素氮组

12、合型人工肾(HD+HP)主管医师要告知患者复用可能产生风险，患者签署肝素相关性血小板减少综合征/骨质疏松症？欧洲注册血透患者中使用对流方式治疗的情况家族性高胆固醇血症1、能够在极短的时间内使免疫性、排异性疾病患者度过病情危重期和免疫风暴期，使病情缓解。双重血浆置换DFPP器官衰竭引起代谢产物、毒素增加及内环境失衡免疫吸附(immunoadsorption,IA）将抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合,制成吸附剂,利用其特异性吸附性能,选择性或特异性地清除患者血液中内源性和外源性致病因子,从而达到净化血液、治疗疾病的目的。1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部医院

13、感染管理规范（试行）、消毒管理办法和消毒技术规范等有关规范。1、安眠药：如巴比妥类、格鲁米特、甲喹酮、地西泮、5、清除炎性介质留置导管时间不宜过长（一般不超过2-3周）。同型半胱氨酸(Hcy)6、透析器是否复用由主管医师决定，医院应对规范复用透析器和滤器明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂（如5%的家庭漂白剂按1:100 稀释）消毒。同型半胱氨酸(Hcy)选择性血浆净化疗法选择性血浆净化疗法 双重血浆置换双重血浆置换DFPPDFPP 是将全血通过一级分离器分离成血浆和血细胞成份，然后血浆再通过二级滤器分离出较大分子量的致病物质，二级滤器的膜孔径比较小,允许大多数较小分子量

14、的物质像白蛋白（6.9万道尔顿）返还到病人体内，这种方法所需要的置换液量较少，常用于选择性清除相对较大分子量的物质，包括-脂蛋白，IgM，冷球蛋白以及免疫复合物等。为了合理选择二级滤器，必须了解致病物质的分子量大小。血脂分离血脂分离 血脂分离是指通过选择性血浆置换、特异性血脂分离是指通过选择性血浆置换、特异性吸附、肝素诱导下沉淀等方法，清除患者体外循吸附、肝素诱导下沉淀等方法，清除患者体外循环血液中特定的血脂成分，达到调整血脂水平的环血液中特定的血脂成分，达到调整血脂水平的目的。目的。包括顽固性高脂血症以及冠心病、经皮冠包括顽固性高脂血症以及冠心病、经皮冠状动脉血管扩张术（状动脉血管扩张术（P

15、TCAPTCA）术后或冠状动脉旁路）术后或冠状动脉旁路移植术后、急性脑梗死、肾病综合征、糖尿病肾移植术后、急性脑梗死、肾病综合征、糖尿病肾病、肾移植及外周动脉阻塞性疾病等伴高脂血症病、肾移植及外周动脉阻塞性疾病等伴高脂血症者。者。人工肝支持系统（人工肝支持系统（artificial liver support artificial liver support systemsystem，ALSSALSS）简称人工肝（）简称人工肝（artifical liverartifical liver，ALAL），），是为肝衰竭患者提供体外肝功能支持的技术方法。人是为肝衰竭患者提供体外肝功能支持的技术方法。

16、人工肝类型有三大类工肝类型有三大类 非生物型人工肝指不包括生物成分非生物型人工肝指不包括生物成分构成的人工肝支持系统，常用的方法有血液透析、全血构成的人工肝支持系统，常用的方法有血液透析、全血/血浆灌流、血液滤过、血浆置换、免疫吸附、分子吸附再血浆灌流、血液滤过、血浆置换、免疫吸附、分子吸附再循环系统（循环系统（MARSMARS）等。）等。生物型人工肝以人工培养的肝生物型人工肝以人工培养的肝细胞为基础构建的体外生物反应装置，由培养的肝细胞与细胞为基础构建的体外生物反应装置，由培养的肝细胞与特殊材料和装置结合构成。特殊材料和装置结合构成。混合型人工肝由生物及非混合型人工肝由生物及非生物成分共同构

17、成的人工肝支持系统。生物成分共同构成的人工肝支持系统。适应症早、中期重型病毒性肝炎，其他原因（药物、毒物、适应症早、中期重型病毒性肝炎，其他原因（药物、毒物、手术、创伤、过敏等）引起的肝衰竭，晚期肝病肝移植围手术、创伤、过敏等）引起的肝衰竭，晚期肝病肝移植围手术期治疗，各种原因（肝内胆汁淤积、肝胆手术等）引手术期治疗，各种原因（肝内胆汁淤积、肝胆手术等）引起的内科治疗无效的高胆红素血症以及肝硬化并发肝性脑起的内科治疗无效的高胆红素血症以及肝硬化并发肝性脑病、肝肾综合征、难治性腹水。病、肝肾综合征、难治性腹水。腹膜透析腹膜透析（peritoneal dialysisperitoneal dial

18、ysis，PDPD）是指向腹腔中灌入腹透液，利用腹膜这层天然的是指向腹腔中灌入腹透液，利用腹膜这层天然的半透膜，与腹膜毛细血管内的血液进行水和溶质半透膜，与腹膜毛细血管内的血液进行水和溶质转运与交换从而达到血液净化目的的治疗方法。转运与交换从而达到血液净化目的的治疗方法。急性和慢性肾衰竭均可采用腹膜透析，尤急性和慢性肾衰竭均可采用腹膜透析，尤适用于心血管功能受损致容量负荷过多、血液动适用于心血管功能受损致容量负荷过多、血液动力学不稳定、出血性胰腺炎或无法建立血管通路力学不稳定、出血性胰腺炎或无法建立血管通路的患者。的患者。血液透析滤过（血液透析滤过（HDF）使用高通量血液滤过器做透析使用高通量

19、血液滤过器做透析(高通量透析高通量透析)和和使用低通量透析器做透析比较使用低通量透析器做透析比较(低通量透析低通量透析)能提能提高透析病人的生存率高透析病人的生存率,降低死亡风险。降低死亡风险。HDHDHF=HDF Adv Ren Repl Ther 1999;6:195-08从高通量透析到血液透析滤过从高通量透析到血液透析滤过欧洲注册血透患者中使用对流方式治疗的欧洲注册血透患者中使用对流方式治疗的情况情况HDFHF 占全部占全部 HD/HDF/HF HD/HDF/HFSlovenia,2005 Slovenia,2005 1 127%27%0.4%0.4%Italy,2005 Italy,2

20、005 1,51,516%16%3.6%3.6%Austria,2005 Austria,2005 1 119%19%0%0%Belgium,2005 Belgium,2005 1 115%15%0.3%0.3%Sweden,2004 Sweden,2004 2 213%13%1.8%1.8%Greece,2005 Greece,2005 1 113%13%0.6%0.6%Germany,2005 Germany,2005 3 3 8%8%0.4%0.4%France,2005 France,2005 4 4 5%5%0.2%0.2%1 ERA-EDTA Registry Annual Rep

21、ort 20054 RegistreREIN 2005,14 of 24 regions2 Svensk DialysDataBas 20045 Data for 17 of 20 regions3 Quasi-Niere Annual Report 2005/06online HDFonline HDF中血液、透析液和置换液流量中血液、透析液和置换液流量(ml/min(ml/min)血流量血流量:350 mL/min除水率除水率:10 mL/min超滤率超滤率:100 mL/min3507009061025034090710对流治疗方式置换液注入位置对流治疗方式置换液注入位置置换液标准置换液

22、标准Adapted from:I.LedeboJASN 2002;13:S78 S83.Blood Purif 2004;22(suppl 2):20-5NDT 2007;22:20-3Quality levelBacteria CFU/mLEndotoxins EU/mLstandard 100-200 0.1 1.0ultrapure 0.1 0.03sterile 10-6 0.03HDFHDF特殊要求特殊要求 n患者n应具有足够血流量的血管通路n透析器n具有高通量透析膜的透析器n透析机nRO反渗水装置/透析机可以产生无菌置换液n科室构建n科内定期有组织地评价置换液质量HDFHDF增加超

23、滤量后溶质清除量变化增加超滤量后溶质清除量变化Artif Organs 1998;22:20-5血流量血流量 300 ml/min结结 论论 Online HDF:可使某些被怀疑是尿毒症毒素的毒物被清除，而标准血液透析无法清除此类物质(如2-2-微球蛋白微球蛋白)可使透析病人血液动力学稳定性和血压的控制更加容易 可使透析病人死亡率发生显著降低，该作用可能与治疗剂量有关 组合型人工肾(HD+HP)2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了“组合型人工肾”的概念。组合型人工肾就是血组合型人工肾就是血 液透析结合树脂灌流（

24、血液透析结合树脂灌流（血 液灌流），利用优势互补液灌流），利用优势互补 的两种不同的血液净化方的两种不同的血液净化方 式全面清除终末期肾病的式全面清除终末期肾病的 代谢产物、毒物、致病因代谢产物、毒物、致病因 子以及调节水、电解质平子以及调节水、电解质平 衡，从而达到内环境的平衡。衡，从而达到内环境的平衡。Company Logo大大 血脂（血脂（LDLLDL、HDLHDL）分分 蛋白蛋白 免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG.M.AIgG.M.A）子子 免疫复合物免疫复合物 白蛋白白蛋白 内毒素内毒素 细胞因子细胞因子 炎症介质炎症介质中中 化学中毒化学中毒分分 胆红素胆红素子子 维生素维生素 尿

25、素氮尿素氮 肌肌 酐酐小小 糖糖 水水分分 电解质电解质(Na(Na、K K、CaCa、Cl)Cl)子子 水份（水份（H H2 2O O）血血透透灌灌流流双双重重过过滤滤吸吸附附疗疗法法组合型人工肾清除的物质范围已知中、大分子尿毒症毒素 与致死、致残并发症的关系PTHPTH与肾性骨病、与肾性骨病、异位钙化异位钙化皮肤瘙痒皮肤瘙痒LeptinLeptin与营养不良与营养不良心血管并发症心血管并发症2-MG2-MG与透析与透析相关淀粉样变相关淀粉样变同型半胱氨酸同型半胱氨酸(Hcy)(Hcy)与心脑血管并发症与心脑血管并发症炎症介质与炎症介质与慢性炎症反应慢性炎症反应内皮素（内皮素（ETET）与高

26、血压与高血压 终末糖基化产物终末糖基化产物(AGES)(AGES)与淀粉样变与淀粉样变2023-1-1944 改善临床症状析器复用操作规范进行操作。3、废液桶用较大号塑料容器盛入浓度为2000 mg/L的含氯消毒液，将用后 混合型人工肝由生物及非生物成分共同构成的人工肝支持系统。血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响双重血浆置换DFPP3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。的废液桶整体浸泡30 min后，用清水冲净备用。生物型人工肝以人工培养的肝细胞为基础构建的体外生物反应装置，由培养的肝细胞与特殊材料和装置结合构成

27、。的两种不同的血液净化方Artif Organs 1998;22:20-5炎症介质16篇文献，样本量：972名患者，随访时间6个月5年不等左室质量指数（LVMI）ARF伴高分解代谢 混合型人工肝由生物及非生物成分共同构成的人工肝支持系统。7、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。2、可重复使用物品，如废液桶、床单、血压表、听诊器等均执行一人一用2透析前肝功及肝炎、艾滋病感染情况检测不及时或根本不做检测;血液净化的适应证膜，电荷作用，选择性吸附蛋白质、毒物、药物等三种血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清瘦素清除的对照研究三种血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清瘦素清除的对照研究 娄探奇，王成

28、娄探奇，王成 等等中国血液净化中国血液净化2004.2.1072004.2.107血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响 李荣山李荣山 甄国华甄国华 程丽娟等程丽娟等中国血液净化中国血液净化2005 2005 年年5 5 月第月第4 4 卷第卷第5 5 期期血液灌流对血液灌流对IL-6 TNF-CRP IL-6 TNF-CRP 的影响的影响 赵慧媛赵慧媛 李荣山李荣山 邵邵 珊等珊等中国血液净化中国血液净化20052005年年1010月第月第4 4卷第卷第1010期期 结论结论 HD+HP HD+HP成为清除尿毒症毒素的重要方式，能成为清除尿毒症毒素的重要

29、方式，能更加有效全面清除尿毒症毒素，尤其目前已发更加有效全面清除尿毒症毒素，尤其目前已发现的现的PTHPTH、2MG2MG及瘦素等，从而减少患者及瘦素等，从而减少患者的近期和远期并发症，提高长期存活率，是治的近期和远期并发症，提高长期存活率，是治疗终末期肾病疗终末期肾病(ESRD)(ESRD)的重要之路的重要之路 HP+HD HP+HD已成为应用最多、疗效最好的抢救药已成为应用最多、疗效最好的抢救药物、毒物中毒的血液净化模式物、毒物中毒的血液净化模式 免疫吸附(immunoadsorption,IA）将抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合,制成吸附剂,利用其特异性吸附

30、性能,选择性或特异性地清除患者血液中内源性和外源性致病因子,从而达到净化血液、治疗疾病的目的。技术原理DNADNA免疫吸附剂的技术原理免疫吸附剂的技术原理 以球型碳化树脂为载体材料，用特殊包膜固以球型碳化树脂为载体材料，用特殊包膜固定小牛胸腺定小牛胸腺DNA(DNA(配基配基)，作为系统性红斑狼，作为系统性红斑狼疮（疮（SLESLE）患者致病物质抗）患者致病物质抗DNADNA抗体的抗原，抗体的抗原，它具有特异性识别和结合抗它具有特异性识别和结合抗DNADNA抗体、抗核抗体、抗核抗体及其免疫复合物的功能，达到清除人体抗体及其免疫复合物的功能，达到清除人体内致病性免疫活性物质，治疗系统性红斑狼内致

31、病性免疫活性物质，治疗系统性红斑狼疮的目的。疮的目的。免疫吸附治疗的作用1 1、能够在极短的时间内使免疫性、排异性疾病、能够在极短的时间内使免疫性、排异性疾病患者度过病情危重期和免疫风暴期，使病情患者度过病情危重期和免疫风暴期，使病情缓解。缓解。2 2、在与药物联合治疗中，增强机体对药物治、在与药物联合治疗中，增强机体对药物治疗的敏感性，使药物疗效增加、副作用减少、疗的敏感性，使药物疗效增加、副作用减少、疗程缩短、降低复发率。疗程缩短、降低复发率。适应症1 1、红斑狼疮、红斑狼疮 系统性红斑狼疮；皮肤红斑狼疮；狼疮危象；系统性红斑狼疮；皮肤红斑狼疮；狼疮危象；药物性狼疮。药物性狼疮。2 2、系

32、统性红斑狼疮合并症、系统性红斑狼疮合并症 狼疮性肾炎肾衰竭、神经精神性狼疮、狼疮性狼疮性肾炎肾衰竭、神经精神性狼疮、狼疮性心血管病变、狼疮性肺炎、心血管病变、狼疮性肺炎、肺出血、狼疮性消化系统病变、狼疮性血液系肺出血、狼疮性消化系统病变、狼疮性血液系统病变等。统病变等。每日透析每日透析n每日短时透析每日短时透析SDHDn 67次次/周，每次周，每次1.53小时小时n 血流量血流量400500ml/minn 透析液流量透析液流量500800ml/minn每日夜间缓慢透析每日夜间缓慢透析NDHDn 6次次/周，夜间透析，每次周，夜间透析，每次68小时小时n 血流量血流量200300ml/minn

33、透析液流量透析液流量100200ml/min概述（概述（Nocturnal HemodialysisNocturnal Hemodialysis）nHome Haemodialysis,HHD Home Haemodialysis,HHD nSheldonSheldon等首次提出并进行等首次提出并进行（Lancet.1968Lancet.1968）nOvernight incentre hemodialysisOvernight incentre hemodialysisnCharraCharra等在等在1970s1970s中期开展中期开展n法国，法国，TassinTassin透析中心透析中心

34、nNocturnal home Nocturnal home hemodialysis,NHHDhemodialysis,NHHDn多伦多多伦多WellesleyWellesley医院医院19931993年首次开年首次开展展NHHDNHHD n透析频率透析频率n3晚晚/周，周，810h/晚晚n透析液流量透析液流量n100ml/min，范围，范围100ml/min500ml/minn血流量血流量n200ml/min300ml/minn干体重干体重n目标与常规透析接近或一致目标与常规透析接近或一致n抗凝剂抗凝剂n与常规透析相同与常规透析相同生活质量的改善生活质量的改善 NHDNHDCHDCHD饮食

35、限制饮食限制几乎无几乎无较严格较严格食欲改善食欲改善明显改善明显改善改善改善肌肉含量肌肉含量较多较多较少较少皮肤瘙痒皮肤瘙痒明显改善明显改善37%37%90%90%运动耐力运动耐力明显改善明显改善较差较差平均住院天数平均住院天数/年年4.84.81515睡眠障碍睡眠障碍明显改善明显改善50%50%70%70%N Engl J Med.2001JAMA.2007高血压的改善高血压的改善 观察指标观察指标降低幅度降低幅度平均血压平均血压9.7%9.7%14%14%收缩压收缩压4.86%4.86%16.3%16.3%舒张压舒张压4.6%4.6%12.5%12.5%降压药降压药约约20%20%85%8

36、5%的患者停用降压药的患者停用降压药几乎所有的患者都减少了降压药物几乎所有的患者都减少了降压药物的使用的使用1313篇文献，样本量：篇文献，样本量：5 57272名患者，随访时间名患者，随访时间2 2个月个月5 5年不等年不等血浆置换是利用体外循环除去患者血8%;血液透析每增加100次,感染HCV的危险性增加6.6操作透析机、透析器与管路连接,采血等处置没有执行严格的消毒隔离制度;但是不能够清除体内多余的水份，不能够纠正电解质以及酸碱平衡紊乱。7、乙肝、丙肝、HIV、梅毒以及其它血液传播的传染病不得复用透析应具有足够血流量的血管通路静脉留置导管感染危险因素：但是不能够清除体内多余的水份，不能够

37、纠正电解质以及酸碱平衡紊乱。肉眼未见污染时进行初步消毒，用含氯消毒剂(500mg/L)浸泡过小毛巾对透析机面板，以及可能被血液污染的表面、台面、床、柜、椅等进行擦拭。性能检测：容量检测、压力检测合格。4、复用处理后的透析器应贮存于专用贮存柜，分开放置，标识清楚。免疫吸附(immunoadsorption,IA）将抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体结合,制成吸附剂,利用其特异性吸附性能,选择性或特异性地清除患者血液中内源性和外源性致病因子,从而达到净化血液、治疗疾病的目的。许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。理，血液透析器复用只能用于同一患者，透析器管路不能复

38、用。外观检查：透析器上标签字迹清楚，外观正常，无损坏和堵塞，端口封闭良好、无泄漏；每日夜间缓慢透析NDHD适应症早、中期重型病毒性肝炎，其他原因（药物、毒物、手术、创伤、过敏等）引起的肝衰竭，晚期肝病肝移植围手术期治疗，各种原因（肝内胆汁淤积、肝胆手术等）引起的内科治疗无效的高胆红素血症以及肝硬化并发肝性脑病、肝肾综合征、难治性腹水。1、能够在极短的时间内使免疫性、排异性疾病患者度过病情危重期和免疫风暴期，使病情缓解。6高磷血子 免疫复合物Germany1,114透析并发症的改善透析并发症的改善 n左室肥厚左室肥厚结果结果左室质量指数（左室质量指数（LVMILVMI）减少减少13.8%13.8

39、%31%31%左室舒张末径左室舒张末径减少减少4.9%4.9%12.6%12.6%左室后壁厚度左室后壁厚度减少减少11.6%11.6%20.9%20.9%室间隔厚度室间隔厚度减少减少13.2%13.2%15.5%15.5%心输出量心输出量增加增加28%28%41%41%1111篇文献，样本量：篇文献，样本量：4 45050名患者，随访时间名患者，随访时间6 6个月个月3.53.5年不等年不等透析并发症的改善透析并发症的改善 n肾性骨营养不良肾性骨营养不良结果结果血清磷水平血清磷水平降低降低22.0%22.0%48.0%48.0%CaCaP P降低降低27.2%27.2%磷结合剂使用磷结合剂使用

40、减少减少30.0%30.0%100.0%100.0%1111篇文献，样本量：篇文献，样本量：5 53737名患者，随访时间名患者，随访时间2 2个月个月5 5年不等年不等透析并发症的改善透析并发症的改善 n营养不良营养不良结果结果前白蛋白前白蛋白增加增加7.3%7.3%16.7%16.7%白蛋白白蛋白增加增加4.5%4.5%12.1%12.1%蛋白质蛋白质/能量摄入能量摄入增加增加2.1%2.1%25.0%25.0%nPCRnPCR 增加增加13.2%13.2%15.5%15.5%干体重干体重/肌肉含量肌肉含量增加增加2.8%2.8%12.5%12.5%1616篇文献，样本量：篇文献，样本量：

41、9 97272名患者，随访时间名患者，随访时间6 6个月个月5 5年不等年不等透析并发症的改善透析并发症的改善 n贫血贫血结果结果血红蛋白血红蛋白/Hct/Hct增加增加0.0%0.0%17.0%17.0%EPOEPO用量用量减少减少20.0%20.0%75.0%75.0%1717个试验，样本量：个试验，样本量：5 57272名患者，随访时间名患者，随访时间1 1个月个月5 5年不等年不等透析并发症的改善透析并发症的改善 n22微球蛋白清除增加微球蛋白清除增加J Am Soc Nephrol.1998结果结果血清血清2-2-微球蛋白（微球蛋白（mmol/Lmmol/L）降低约降低约41.7%4

42、1.7%2-2-微球蛋白清除量微球蛋白清除量较常规透析大约增加较常规透析大约增加4 4倍倍透析并发症的改善透析并发症的改善 n时间越长，营养状况改善越明显时间越长，营养状况改善越明显Hemodial Int.2004NHDNHD的优势的优势 n患者生活质量得到改善患者生活质量得到改善n高血压的改善高血压的改善n透析并发症的改善透析并发症的改善nCVD/LVHn贫血贫血n钙磷代谢钙磷代谢/骨病骨病n营养不良营养不良n其它其它NHDNHD存在的问题存在的问题经济问题经济问题开支开支/年年NHDNHD（$）CHDCHD（$）专业服务（护士）专业服务（护士）10,93210,93222,05622,0

43、56透析材料透析材料16,58716,5876,5756,575药物药物8,9898,98912,02912,029日常开支日常开支4,1784,17812,39312,393入院费用入院费用1,1731,1736,9976,997诊疗费用诊疗费用6,6506,6506,6506,650检查费用检查费用1,7441,7441,3641,364折旧费折旧费6,1396,139871871总计总计56,39456,39468,93568,935Kidney Int.2003NHDNHD存在的问题存在的问题其它其它n每周每周6次，过度透析？次，过度透析？n是否存在显性或隐性的体液及电解质、矿物质的丢

44、失？是否存在显性或隐性的体液及电解质、矿物质的丢失？n肝素相关性血小板减少综合征肝素相关性血小板减少综合征/骨质疏松症？骨质疏松症？n较较CHD更大剂量更大剂量/更长时间的肝素使用是否会导致上述更长时间的肝素使用是否会导致上述疾病风险增加？疾病风险增加？n血管通路失功？血管通路失功？nbuttonhole techniqueNHDNHD存在的问题存在的问题其它其它n每周每周6次？还是次？还是3次？次？n需要更多的临床研究，在最大限度获益与最低经济成需要更多的临床研究，在最大限度获益与最低经济成本之间获取平衡本之间获取平衡n生存质量、死亡率及心血管事件发生率等指标是生存质量、死亡率及心血管事件发

45、生率等指标是否确实优于否确实优于CHD、PDPD、肾移植？、肾移植？n3次次/周对于死亡率并无明显改善（周对于死亡率并无明显改善（Hemodial Int,2008）n需要更长时间、更大样本的观察随访需要更长时间、更大样本的观察随访每日透析的优缺点每日透析的优缺点n每日透析的优点每日透析的优点n 降低收缩压及平均动脉压降低收缩压及平均动脉压n 有些研究发现改善生活质量有些研究发现改善生活质量n 改善改善Hb或减少或减少EPO剂量（剂量（7/11项研究）项研究）n 增加血液白蛋白浓度（增加血液白蛋白浓度（5/10 项研究）项研究）n 减少血管通路的失败减少血管通路的失败n每日透析潜在风险每日透析

46、潜在风险n 增加血液的丢失增加血液的丢失n 增加静脉铁剂的需求增加静脉铁剂的需求n 增加病人的疲劳，导致在透析中心治疗依从性增加病人的疲劳，导致在透析中心治疗依从性差差（滤 器）复用知情同意书。科内定期有组织地评价置换液质量小 糖 水Endotoxins EU/mL5mmol/L;HCO35分钟），各自做好标记。导管不保留情况导管不保留情况 从独立外周静脉无菌采集2套血培养，无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端送实验室半定量平板滚动培养或者定量培养。以下情况立即拔管以下情况立即拔管 发生转移性感染、高毒性感染、难以根除膜内细菌如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、棒杆菌属、芽胞杆菌属，分枝杆菌属和酵母菌。