1、70岁以上老年患者冠状动脉旁路移植术围手术期护理天津市胸科医院 徐丽娜临 床 资 料我科自2007年1月至2007年12月共收治70岁以上老年冠脉搭桥患者117例，其中男性79例，女性38例，年龄最大者85岁，平均年龄73.4岁，其中单支病变者11例；双支病变者15例；三支及以上病变者91例。术前合并高血压76例；合并糖尿病22例；合并脑梗塞14例；合并其他并发症48例。相关危险因素分析根据文献报道70岁以上患者手术并发症的发生率明显高于70岁以下患者,其中肺部并发症占首位,其次为下肢切口感染、出血、中风等。术 前 准 备?心理护理?呼吸道准备?其他合并症的处理?移植血管的保护心理护理术前应对
2、患者的心理状况进行全面评估,了解患者的想法和对疾病的认知程度多与患者交流沟通,加强心理疏导,使患者保持稳定情绪。另外，给予患者适当帮助,增加其安全感，树立对医护人员的信任。呼吸道准备?预防感冒?练习有效的咳嗽、排痰?戒烟?雾化吸入?抗感染治疗治疗合并症的处理?高血压应用药物将血压控制在110140/8095mmHg?糖尿病健康教育以提高糖尿病患者对疾病的认识与自控能力达到有效控制糖尿病的目的。饮食护理选择低盐、低脂、高蛋白质、高维生素易消化的饮食。药物治疗的护理手术前应达到空腹血糖低于10mmol/L。移植血管的保护术前务必叮嘱患者保护好可能取血管部位的皮肤,并禁止用该肢体静脉进行穿刺输液。术
3、后护理?心功能维护?呼吸功能的维护?术后疼痛的护理?脑部并发症的护理?保持血糖稳定?患肢的护理?术后康复及健康宣教心功能的维护（一）?预防低心排综合征的发生低心排综合症是导致CABG术后死亡的主要原因。老年患者应特别注意监测心排出量(CO)、心排指数(CI)、肺毛细血管楔压(PCWP)、中心静脉压(CVP)。术后早期应用正性肌力药物，纠正酸中毒预防低心排综合征的发生。在药物治疗无效时应及时应用IABP。心功能的维护（二）?维持循环稳定老年患者的周围血管弹性差,当血容量不足时,往往难以通过外周血管的收缩来维持周围脏器的灌注,因此,术后应保持一定的前负荷,但老年患者对于过度的容量负荷同样不能耐受。
4、因此,应谨慎地调节患者的容量负荷。?维持心率和心律的稳定 心率最好控制在6080次/分。可根据具体情况给予-受体阻滞剂、西地兰及胺碘酮等药物。心功能的维护（三）?控制血压：严密观察血压变化,及时调整扩血管药的用量以维持适合患者自身的血压以不低于术前血压的2030mmHg为宜。减少引起高血压的因素,给予充分止痛、镇静、利尿等治疗。?心电图的监测 每日全导联心电图,观察心肌供血是否改善及有无心律失常发生;注意有无引起心律紊乱的诱因等。呼吸功能监护（一）（一）?呼吸机辅助期间 应根据病情及动脉血气分析结果随时进行呼吸机参数的调整,保持血氧饱和度95%以上,对于术前合并老慢支、肺部感染未控制、呼吸机辅
5、助呼吸期间PaO2仍较低的患者,应充分镇静,延长呼吸机辅助时间,并通过给予较高浓度的氧,有针对性地增加PEEP或潮气量,增加氧合,使低氧血症得到改善。呼吸功能监护（二）（二）?脱离呼吸机后 鼓励和指导患者进行有效咳痰及深呼吸锻炼，协助患者尽早下床活动。因伤口疼痛不敢咳嗽的患者,遵医嘱给予镇痛剂;咳痰无力或困难者,行鼻导管吸痰。?注意观察患者睡眠时的呼吸频率及深度舌后坠时易致高碳酸血症的发生,应抬高患者头部或采取侧卧位,同时可置口咽通气道。患肢的护理?术毕取血管肢体 用弹力绷带加压包扎,避免切口内血肿形成。患肢抬高1520,保持功能位置。同时注意肢端温度,观察颜色、足背动脉搏动情况,并注意保暖。
6、?深静脉血栓的预防 术后回到病房仍需抬高患肢,以利于静脉血液回流,减少肿胀,每24h督促并协助病人活动下肢,逐渐由被动变为主动。术后4872h病情平稳,鼓励病人下床活动。脑部并发症的护理?脑部并发症主要表现：苏醒延迟、脑栓塞及精神症状等。?脑部并发症的发生因素：与老年人存在脑动脉硬化、麻醉药物的应用、术中、术后血压波动使脑灌注不足以及术后低氧血症等因素有关。?护理要点：早期应注意观察患者意识情况适当脱水治疗,并辅以营养脑细胞减轻脑水肿的药物治疗。保持血糖稳定术后血糖过高可导致酮症昏迷及一系列代谢紊乱;血糖过低可导致脑细胞能量代谢障碍,出现脑细胞死亡和昏迷。因此,冠状动脉搭桥术后伴糖尿病患者必须常规监测血糖,以保持血糖稳定。目前术后，病人在ICU期间我们常规Q4h监测血糖，返回病房后改为三餐前监测血糖。将空腹血糖控制在46mmol/L,术后康复及健康宣教?康复训练冠状动脉搭桥术后早期积极的康复锻炼可促进心肺等多脏器功能恢复和体力改善,使患者尽早恢复正常生活。?出院健康教育指导患者养成良好的生活方式,包括休息、低脂饮食,戒烟酒,避免饱食,保持大便通畅,适当体育锻炼,积极治疗高血压、糖尿病等冠心病的易患因素,坚持服药,定期复查等。总之，对于老年CABG患者术前做好各项准备工作;术后做好血液动力学、呼吸系统监测；做好各项基础护理,能够有效地促进患者的术后恢复,提高手术的成功率。
