1、20162016年度整体护理年度整体护理(hl)(hl)小组小组工作总结工作总结呼吸(hx)内科 李萍第一页，共26页。01汪欢欢 王荣 张静 02吕红 吕慧娟 杨玲 管丹丹03严文文(wn wn)戴慧 沈爱梅04 护士长：杜忠心(zhngxn)组员第二页，共26页。第一次小组会议2016年2月29日第三页，共26页。第二次小组会议2016年6月20日第四页，共26页。检查(jinch)前的讨论第五页，共26页。检查(jinch)前的讨论第六页，共26页。检查(jinch)第七页，共26页。时光荏苒,岁月如梭,2016年过去了,2016年在各位领导和各位护士长关心下；在分管护士长杜忠心老师的正
2、确带领下；在各位组员的积极参与下，我们整体护理小组(xioz)圆满的完成了4次小组(xioz)会议，4次整体护理检查工作，总结整理出了责任制护士十知道模板。现将一年的工作做如下几方面总结：工作(gngzu)概述第八页，共26页。01020304认真解读核查(h ch)标准及时(jsh)反馈检查结果总结整理十知道模板完善小组内部建设第九页，共26页。LOREM/2016年整体护理小组建立了微信群，小组会议通知、小组讨论、意见反馈都以群聊的形式(xngsh)展开。我们第四次小组会议就以微信群的形式(xngsh)开展的，微信群的建立，大大节省了各位组员的时间，同时是我们的联系更紧密了，更便于我们讨论
3、。列如每次召开会议的时间、地点、会议的主要内容、需要大家讨论的内容，都会提前在群里发给大家，这样就能大大减少会议的时间，同时也提高了会议的效率。完善完善(wnshn)小组内部建设小组内部建设第十页，共26页。护理(hl)记录健康(jinkng)教育综合服务组织管理病情掌握应用护理程序LOREM/整体护理质量考核标准认真解读核查标准第十一页，共26页。6065707580859095100105内一科内二科内三科内四科肿瘤科儿科综合科五官科急诊科感染科泌尿科骨科妇科产科胸外科普外科脑外科 整体护理检查969810010010010010010098100981009810010010094989
4、810098961009810098100100989810098100100981009910010010010010096981001001001009910098999997100999999100100989710098971009996科室分值一季度二季度三季度四季度第十二页，共26页。第十三页，共26页。第十项：评价(pngji)及时正确，能进行动态管理。第四项：责任护士掌握病人“十知道”，如病情、治疗、心理(xnl)、饮食、护理等情况.第八项：能确立主要的护理诊断，首要问题正确。LOREM/存在问题比例高的项目存在问题比例高的项目 第九项：.护理措施具有针对性，切实可行，落实到位
5、。第十四页，共26页。011、责任护士对患者病情掌握不全2、护理人员对病情不能准确客观(kgun)地记录3、护士对护理程序的运用不熟练 021、责任护士对患者阳性体征、用药情况不能动态掌握2、护理人员不能根据患者现存的护理问题准确地提出(t ch)护理诊断3、责任护士对患者的病情不能动态的评估4、护理措施落实不到位5、护士对护理程序的运用不熟练 031、责任护士对患者阳性体征、用药情况不能动态掌握2、健康教育的方法不正确，未做到反复宣教3、对基础护理执行单的规范化运用未掌握 2016年四季度检查主要存在问题的原因分析041、责任护士对患者阳性体征、用药情况不能动态掌握2、健康教育的方法不正确，
6、未做到反复宣教3、对基础护理执行单的规范化运用未掌握 第十五页，共26页。1、加强对患者病情准确、客观地记录(jl)2、加强护士对护理程序的学习和运用3、加强护士对专科知识的学习和培 训 1、加强护士对患者(hunzh)病情的动态观察2、科室加强对患者(hunzh)整体化护理的核查3、加强护理计划的制定与落实 1、加强护士对患者病情的动态观察2、科室加强对患者整体化护理的核查3、科室加强对年轻护士沟通能力的培养4、加强对基础护理执行单的规范化运用的培训1、相关科室加强专科疾病护理计划制定的训练2、责任护士要相对固定，便于及时掌握病人的动态3、加强护士责任心，认真落实各项护理措施。0102030
7、4 2016年四季度第十六页，共26页。LOREM/总结(zngji)整改措施 1.加强专科理论学习。2.加强护理程序的学习与应用(yngyng)。3.加强护士对病情十知道的核查。4.科室加强对患者整体化护理的核查。第十七页，共26页。主要(zhyo)诊断主要(zhyo)病情姓名阳性结果及体征护理措施L用药治疗原则心理状态LOREM/病情十知道饮食潜在并发症第十八页，共26页。责任制护士(h shi)十知道模板 姓名、主要诊断、主要病情、阳性结果及体征、治疗原则、用药、护理措施、心理状态、姓名、主要诊断、主要病情、阳性结果及体征、治疗原则、用药、护理措施、心理状态、饮食、潜在并发症饮食、潜在并
8、发症 一般病情资料：床号、姓名、性别一般病情资料：床号、姓名、性别(xngbi)(xngbi)、年龄（主管医生、家庭情况）、过敏史、年龄（主管医生、家庭情况）、过敏史 主要诊断：现存的主要诊断主要诊断：现存的主要诊断 主要病情项目：入院原因，入院的不适症状、体征、主诉及心理状况主要病情项目：入院原因，入院的不适症状、体征、主诉及心理状况 主要辅助检查的阳性结果主要辅助检查的阳性结果 治疗原则、用药情况（主要用药）治疗原则、用药情况（主要用药）主要护理问题以及护理措施（现存的护理诊断）主要护理问题以及护理措施（现存的护理诊断）第十九页，共26页。回答时的要求：回答现存的护理问题（包括潜在并发症）
9、时，如果提问者有特殊要求，应根据提问者的要求准确回答。（如：要求回答入院时的护理问题，术前或术后的问题等）介绍病情时可依据病情为主干，按时序性原则，结合患者住院期间病情及治疗动态情况(qngkung)进行介绍。回答护理问题的顺序时，对身体造成严重影响的护理问题先提（如对病情直接相关的问题），影响不大的后提（如：基础护理中存在的问题，心理问题，潜在并发症等）。顺序可根据病情的阶段做适当调整。针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。第二十页，共26页。案例(n l)：一般资料：一般资料：1414床，王某某，女，床，王某某，女，7979岁，主管医生陈某，（家庭妇女，农合病人，经济条件一
10、般），无过敏史岁，主管医生陈某，（家庭妇女，农合病人，经济条件一般），无过敏史主要诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期主要诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期主要病情：因咳嗽咳痰、胸闷十余年，加重两天于主要病情：因咳嗽咳痰、胸闷十余年，加重两天于7 7月月2020日日9:519:51步入病房。步入病房。PE:T 36.5PE:T 36.5摄氏度摄氏度,P 110,P 110次次/分，分，R 132/80mmHgR 132/80mmHg，入院时神清，入院时神清，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫绀，活动无耐力，咳嗽，咳大量黄色浓痰，浅表淋巴未及肿大，颈静脉无充盈，颈软，气管居中，桶，精神差，呼吸稍促，口唇中度紫绀
11、，活动无耐力，咳嗽，咳大量黄色浓痰，浅表淋巴未及肿大，颈静脉无充盈，颈软，气管居中，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，未闻及明显湿罗音，入院时辅捡缺，遵医嘱予以抗炎、平喘、止咳、化痰、营养支持对症处理，主要用药左状胸，双肺叩诊呈过清音，未闻及明显湿罗音，入院时辅捡缺，遵医嘱予以抗炎、平喘、止咳、化痰、营养支持对症处理，主要用药左氧氟沙星、氨茶碱、烟酰胺葡糖糖。氧氟沙星、氨茶碱、烟酰胺葡糖糖。7 7月月2020日检查结果：血常规：中心粒细胞百分比日检查结果：血常规：中心粒细胞百分比72.6%72.6%，大生化：钾，大生化：钾 3.45mmol/L 3.45mmol/L，血常规：白细胞，血常规：白细胞（+
12、）隐血（隐血（+）。现患者神清，精神稍差，呼吸平稳，口唇无紫绀，偶有咳嗽，可少量白色粘痰，活动后无胸闷，）。现患者神清，精神稍差，呼吸平稳，口唇无紫绀，偶有咳嗽，可少量白色粘痰，活动后无胸闷，2626日血常规结果正日血常规结果正常，指导高热量、高蛋白，高维生素，清淡易消化饮食；绝对卧床休息，长期氧疗，有焦虑情绪。常，指导高热量、高蛋白，高维生素，清淡易消化饮食；绝对卧床休息，长期氧疗，有焦虑情绪。护理诊断护理诊断-护理目标护理目标-护理措施护理措施-效果评价效果评价低效型呼吸形态低效型呼吸形态与气道阻塞、通气不足与气道阻塞、通气不足(bz)(bz)、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关
13、、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关目标：显示出有效的呼吸速率，并维持最佳形态正常。目标：显示出有效的呼吸速率，并维持最佳形态正常。效果评价：经过治疗，咳嗽咳痰症状减轻，呼吸形态正常。效果评价：经过治疗，咳嗽咳痰症状减轻，呼吸形态正常。清理呼吸道低效清理呼吸道低效与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关与痰液粘稠、咳嗽无力、支气管痉挛有关目标：能自主咳嗽咳痰，保持呼吸道畅通。目标：能自主咳嗽咳痰，保持呼吸道畅通。效果评价：自主咳嗽咳痰，能及时清楚呼吸道分泌物，病人掌握了有效排痰的技巧。效果评价：自主咳嗽咳痰，能及时清楚呼吸道分泌物，病人掌握了有效排痰的技巧。营养失调营养失调低于机体需要量
14、与食欲减退、能量消耗增加有关低于机体需要量与食欲减退、能量消耗增加有关目标：患者营养状况良好。目标：患者营养状况良好。效果评价：营养状况较前改善，体重未下降。效果评价：营养状况较前改善，体重未下降。第二十一页，共26页。生活自理确实与年老体弱、活动无耐有关 目标：患者生活自理。效果评价：病人生活能自理。焦虑与病情(bngqng)反复有关 目标：患者能适应慢性病并以积极的心态对待。效果评级：病人的焦虑情绪稳定，积极配合治疗。知识缺乏与缺乏慢阻肺治疗知识有关 目标：能了解疾病和自我防护 效果评价：病人能了解疾病、治疗、自我保健。潜在并发症窒息、肺性脑病 目标：防止并发症的发生。效果评价：未发生窒息
15、和肺心脑病。第二十二页，共26页。护理护理(hl)措施措施保持室内温湿度适宜和空气清新。取舒适卧位，保持呼吸通畅(tngchng)。遵医嘱给予持续低流量吸氧，讲解家庭氧疗的重要性。遵医嘱予抗炎、止咳、化痰、平喘、营养支持等对症处理，观察药物效果及不良反应。指导病人有效咳痰、排痰的技巧，观察病人咳痰情况，保持呼吸道畅通，1）予翻身拍背2）予雾化吸入3）嘱病人多饮水，每日饮水量2000ml左右，根据心肌功能情况。指导高热量、高蛋白、丰富维生素及含钾高的饮食（必要时遵医嘱静脉补充营养），少量多餐，禁忌辛辣刺激的食物。观察咳嗽、咳痰、胸闷、口唇紫绀转归情况，检测血氧饱和度，观察痰液的颜色、量及性状。指
16、导腹式或缩唇式呼吸功能锻炼，病情允许情况下，适当增加体育锻炼如散步、太极拳等增强体质。及时做好各项基础护理满足生活需要，如：床单位的清洁、空腔护理、皮肤护理、大小便护理等。主动接近患者，倾听其诉说，了解焦虑程度，教会其缓解焦虑的方法，如听音乐、看电视等活动分散注意力，嘱家属多关心、陪伴患者，给予心理支持，帮助患者了解自己的疾病程度及疾病相关知识，增强战胜疾病的信心，用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识，告知疾病的自我预防，戒烟酒养成良好的生活习惯，提高病人的自我保健意识。严密观察病人的生命体征及神志状况，特别是呼吸和血氧，预防并发症的发生。备注：此模板的应用是为了规范“病情十知道”的检查与回答流
17、程，不同科室、不同病种以及同一个病人的不同时期均会不同，希望大家灵活应用！第二十三页，共26页。LOREMIPSUMLOREMIPSUM第二十四页，共26页。整体护理是护理工作中的一项重要内容，是护士以护理程序为指导全面的护理病人，而护理程序是一项传统而又经典的护理模式。而我从一个被检查者有幸参与检查，成为检查者，角色转换之后，感慨颇多。看着别人回答问题总是不够全面、不够完整、调理不清晰、重点不突出，想到自己被检查时同样存在这些(zhxi)问题。有的时候总在困惑检查者究竟是要什么样的回答，我们的十知道模板恰好解决了这些(zhxi)问题，检查者有标准可依，被检查者有模板学习。感受(gnshu)第二十五页，共26页。第二十六页，共26页。
