1、一、概一、概 述述 慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺（COPD）是）是一种以一种以气道不完全可逆性气流受限为特征气道不完全可逆性气流受限为特征的的疾病疾病 COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿关系密切密切 当慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受当慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、不完全可逆时，才可以诊断为限、不完全可逆时，才可以诊断为COPD COPD位居当前全球发病率的第十二位位居当前全球发病率的第十二位和死因的第四位和死因的第四位 据据“全球疾病负担项目全球疾病负担项目”估计，到估计，到2020年，年，COPD将仅次于冠心病和脑将
2、仅次于冠心病和脑血管疾病而成为全世界血管疾病而成为全世界第五位致残第五位致残和和第第三位致死三位致死的疾病的疾病 我国我国40岁以上人群岁以上人群COPD的发病率的发病率8.2%，死亡率居于死因顺位的第四位，死亡率居于死因顺位的第四位 COPD的危险因素：的危险因素：个体因素：个体因素：-1抗胰蛋白酶缺乏、哮喘、抗胰蛋白酶缺乏、哮喘、气道高反应性气道高反应性环境因素：环境因素：吸烟吸烟 空气污染：氯、氧化氮、二氧化硫、空气污染：氯、氧化氮、二氧化硫、PM2.5/PM10 职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质 生物燃料烟雾生物燃料烟雾 感染：细菌或病毒感染：细菌或病毒 社会经济地位社会经济地
3、位 COPD临床表现：临床表现：“咳、痰、喘咳、痰、喘”，进，进行性呼吸困难行性呼吸困难 管理目标管理目标稳定期：稳定期：减轻当前症状：减轻当前症状：缓解症状、改善运动耐缓解症状、改善运动耐量、改善健康状况量、改善健康状况降低未来风险：降低未来风险：防止疾病进展、防止和防止疾病进展、防止和治疗急性加重，降低病死率治疗急性加重，降低病死率急性加重期：急性加重期：最小化本次急性加重的影最小化本次急性加重的影响响，预防再次急性加重的发生，预防再次急性加重的发生二、家庭护理管理二、家庭护理管理功能锻炼功能锻炼氧疗氧疗饮食及营饮食及营养养防止感染防止感染心理支持支持居室环境居室环境（一）居室环境（一）居
4、室环境 居室温度居室温度20-22C，湿度，湿度50-70%空气清洁，避免烟、尘、浓烈气味，定空气清洁，避免烟、尘、浓烈气味，定时开窗通气时开窗通气 空气污染严重的天气关闭门窗，开启空空气污染严重的天气关闭门窗，开启空气滤过装置气滤过装置（二）功能锻炼（二）功能锻炼 目的：目的：增加活动耐力，维持日常生活活增加活动耐力，维持日常生活活动能力动能力 内容内容:呼吸锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸、吸气呼吸锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸、吸气肌训练、咳嗽练习肌训练、咳嗽练习运动锻炼：运动锻炼：耐力耐力+强度训练强度训练，上肢、下，上肢、下肢和全身活动肢和全身活动耐寒练习：冷水洗脸耐寒练习：冷水洗脸营养不良：发生
5、率25%65%，随着病情进展，营养不良逐步加重改良版英国医学研究委员会呼吸问卷氧疗的不适感：供氧装置及吸氧的不适、不便空气清洁，避免烟、尘、浓烈气味，定时开窗通气缺点：费用高，容易泄漏监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化COPD位居当前全球发病率的第十二位和死因的第四位因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难改良版英国医学研究委员会呼吸问卷抑郁：国外研究显示，COPD患者抑郁情绪或抑郁症的发生率平均达50%；只有在剧烈活动时感到呼吸困难优点：价格低廉、患者易于接受、不影响进食、吸痰和说话呼吸锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸、吸气肌训练、咳嗽练习心理状态评估：SAS（焦
6、虑自评量表）、SDS（抑郁自评量表）有效：呼吸运动增强，呼吸深而慢，通气量增加，残气量/肺总量40%，呼吸困难减轻，缺O2症状缓解，活动耐力增加缺点：氧流量较高、长期给氧时鼻粘膜刺激，易出血；膈肌下降，胃容量减少；急性加重期：最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生目的：提高生活质量和生存率缺点：氧流量较高、长期给氧时鼻粘膜刺激，易出血；注意事项注意事项适宜对象：适宜对象：所有所有COPD患者患者原则：原则：选择适合的运动方式、锻炼强度选择适合的运动方式、锻炼强度及锻炼时间，运动量宜从小量开始，量及锻炼时间，运动量宜从小量开始，量力而行，逐渐增强运动耐受能力力而行，逐渐增强运动耐受能力
7、运动锻炼的强度判断运动锻炼的强度判断：以出现轻微气促：以出现轻微气促和心率增快为限，气促症状在运动停止和心率增快为限，气促症状在运动停止后后10分钟内完全恢复至平静状态为强分钟内完全恢复至平静状态为强度适宜度适宜效果评价：效果评价：有效：呼吸运动增强，呼吸深而慢，通有效：呼吸运动增强，呼吸深而慢，通气量增加，残气量气量增加，残气量/肺总量肺总量40%，呼吸，呼吸困难减轻，缺困难减轻，缺O2症状缓解，活动耐力症状缓解，活动耐力增加增加较有效：呼吸困难减轻，缺较有效：呼吸困难减轻，缺O2症状缓症状缓解，气促改善解，气促改善无效：呼吸费力，活动无耐力，气促无效：呼吸费力，活动无耐力，气促（三）氧疗（
8、三）氧疗（LTOT）目的：提高生活质量和生存率目的：提高生活质量和生存率 指征：指征：PaO255mmHg，SaO215小时；流量小时；流量2L/min 影响影响LTOT的因素的因素 影响影响LTOT的因素：的因素：患者的依从性不高患者的依从性不高对氧疗的了解程度对氧疗的了解程度 80%80%的患者被告知每天吸氧时间要达到的患者被告知每天吸氧时间要达到15hr15hr，但是并，但是并未告知如何去做？未告知如何去做？24%24%的患者不知道某些日常活动，如吃饭、洗漱、的患者不知道某些日常活动，如吃饭、洗漱、如厕时也需要吸氧如厕时也需要吸氧 患者把吸氧患者把吸氧15hr15hr作为最高标准，不知实
9、际为最低保作为最高标准，不知实际为最低保证时间证时间氧疗的不适感：供氧装置及吸氧的不适氧疗的不适感：供氧装置及吸氧的不适、不便、不便 改善依从性的做法改善依从性的做法教育及指导：教育及指导：LTOT的重要性、必要性的重要性、必要性；LTOT的使用说明及指导；对自身疾的使用说明及指导；对自身疾病及病情程度的认知病及病情程度的认知随访：氧疗效果评价；指导使用方法；随访：氧疗效果评价；指导使用方法；排除不适反应及设备故障；交代注意事排除不适反应及设备故障；交代注意事项：安全、湿化、消毒、用药项：安全、湿化、消毒、用药 护理要点护理要点病情观察病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律监测病
10、人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化、幅度变化定期监测患者症状、血常规、肺功能和动脉血气分定期监测患者症状、血常规、肺功能和动脉血气分析，析，1 1次次/月月11次次/3/3月月密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现态改变等肺性脑病表现给氧护理选择合适的给氧方法选择合适的给氧方法 鼻导管或鼻塞：性能可变，吸入氧气浓鼻导管或鼻塞：性能可变，吸入氧气浓 度随着患者呼度随着患者呼吸深度变化，在呼气时氧气被浪费吸深度变化，在呼气时氧气被浪费3070%3070%优点：价格低廉、患者易于接受、不影响进食、吸痰和优点：价格低廉
11、、患者易于接受、不影响进食、吸痰和说话说话缺点：氧流量较高、长期给氧时鼻粘膜刺激，易出血；缺点：氧流量较高、长期给氧时鼻粘膜刺激，易出血；用口呼吸时（活动、讲话和睡眠）其氧疗效果减低用口呼吸时（活动、讲话和睡眠）其氧疗效果减低给氧护理选择合适的给氧方法选择合适的给氧方法 可调氧浓度面罩：利用氧射流产生负压，吸入空气以稀可调氧浓度面罩：利用氧射流产生负压，吸入空气以稀释氧浓度，调节空气的进量可控制吸氧浓度在释氧浓度，调节空气的进量可控制吸氧浓度在2550%2550%的范围的范围优点：可保持稳定的吸氧浓度，吸入氧浓度不受潮气量、优点：可保持稳定的吸氧浓度，吸入氧浓度不受潮气量、和呼吸频率的影响和呼
12、吸频率的影响缺点：面罩的无效腔会影响缺点：面罩的无效腔会影响COCO2 2排出，增加血排出，增加血PaCOPaCO2 2 所需氧流量大所需氧流量大4L/min4L/min，氧耗量大，氧耗量大 影响进食、吸痰和说话，家庭氧疗不常用影响进食、吸痰和说话，家庭氧疗不常用给氧护理选择合适的给氧方法选择合适的给氧方法 经气管导管给氧：经皮插入内径经气管导管给氧：经皮插入内径1-2mm1-2mm导管在气管隆突导管在气管隆突上方上方2cm2cm的气管内给氧，提高氧疗效益，受患者欢迎，的气管内给氧，提高氧疗效益，受患者欢迎，发达国家使用较多发达国家使用较多给氧护理选择合适的给氧方法选择合适的给氧方法选择合适的
13、供氧系统选择合适的供氧系统 压缩氧气瓶：优点：价格便宜，不易浪费和损失，容易压缩氧气瓶：优点：价格便宜，不易浪费和损失，容易获得；缺点：笨重，贮氧量少获得；缺点：笨重，贮氧量少液态氧气系统：优点：低压系统，贮氧量大，轻便和再液态氧气系统：优点：低压系统，贮氧量大，轻便和再充装容易，适合长期家庭氧疗；缺点：费用高，容易泄充装容易，适合长期家庭氧疗；缺点：费用高，容易泄漏漏氧浓缩器或富氧器：优点：无需贮氧设备和固定供氧源，氧浓缩器或富氧器：优点：无需贮氧设备和固定供氧源，需要连续供氧时费用较低；缺点：设备购入价格昂贵，需要连续供氧时费用较低；缺点：设备购入价格昂贵，移动不便、有噪音和需要定期维修移
14、动不便、有噪音和需要定期维修给氧护理给氧护理选择合适的给氧方法选择合适的给氧方法选择合适的供氧系统选择合适的供氧系统LTOTLTOT注意事项注意事项 吸入气体湿化：接湿化瓶，湿化瓶内冷开水保持吸入气体湿化：接湿化瓶，湿化瓶内冷开水保持1/21/2氧疗安全：远离火源、戒烟、避免高温；掌握正确氧疗安全：远离火源、戒烟、避免高温；掌握正确的使用方法的使用方法定期消毒：供氧系统、给氧装置和湿化装置定期更定期消毒：供氧系统、给氧装置和湿化装置定期更换、清洁和消毒（换、清洁和消毒（1:2000 1:2000 的的8484消毒液浸泡消毒液浸泡15min15min，生理盐水冲净晾干备用）生理盐水冲净晾干备用）
15、（四）饮食及营养（四）饮食及营养 营养不良：发生率营养不良：发生率25%65%，随着病，随着病情进展，营养不良逐步加重情进展，营养不良逐步加重 原因原因摄入不足：摄入不足：年龄大，消化功能下降，摄入量少；年龄大，消化功能下降，摄入量少；进餐加重呼吸负荷，病人气促厌食；膈肌下降，胃进餐加重呼吸负荷，病人气促厌食；膈肌下降，胃容量减少；心衰、缺氧与高碳酸血症，胃肠道淤血容量减少；心衰、缺氧与高碳酸血症，胃肠道淤血消耗增加：消耗增加：呼吸肌做功增加；肺气肿、肺容量增呼吸肌做功增加；肺气肿、肺容量增加，膈肌下降，胸肌收缩效率减弱，耗氧量增加；加，膈肌下降，胸肌收缩效率减弱，耗氧量增加；代谢率增加；细胞
16、因子介导的代谢紊乱代谢率增加；细胞因子介导的代谢紊乱 危害：降低呼吸肌肌力和耐力，患者更危害：降低呼吸肌肌力和耐力，患者更容易发生呼吸肌疲劳而加重通气功能障容易发生呼吸肌疲劳而加重通气功能障碍，进而发生呼吸衰竭；因为营养不良碍，进而发生呼吸衰竭；因为营养不良，体重降低和免疫力低下，更容易发生，体重降低和免疫力低下，更容易发生感染感染 营养不良、免疫功能低下和感染三者互营养不良、免疫功能低下和感染三者互为因果，密不可分，形成恶性循环为因果，密不可分，形成恶性循环 饮食护理饮食护理高蛋白、高脂肪、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物低碳水化合物；保证充足；保证充足的水、能量和蛋白质，保证足够的钙和钾的的水
17、、能量和蛋白质，保证足够的钙和钾的摄入摄入清淡可口、易消化，色香味刺激食欲清淡可口、易消化，色香味刺激食欲少量多餐，吃饭速度减慢，吃饭时少说话少量多餐，吃饭速度减慢，吃饭时少说话避免易产气的食物及刺激性食物：大豆、卷避免易产气的食物及刺激性食物：大豆、卷心菜、胡椒粉心菜、胡椒粉如有感冒发烧，及时就医鼻导管或鼻塞：性能可变，吸入氧气浓 度随着患者呼吸深度变化，在呼气时氧气被浪费3070%只有在剧烈活动时感到呼吸困难1 2 3 4 5 6液态氧气系统：优点：低压系统，贮氧量大，轻便和再充装容易，适合长期家庭氧疗；氧浓缩器或富氧器：优点：无需贮氧设备和固定供氧源，需要连续供氧时费用较低；急性加重期：
18、最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现目的：提高生活质量和生存率高蛋白、高脂肪、低碳水化合物；减轻当前症状：缓解症状、改善运动耐量、改善健康状况影响LTOT的因素：患者的依从性不高（三）氧疗（LTOT）教育及指导：LTOT的重要性、必要性；认真倾听患者的主诉，了解抑郁、焦虑的可能原因，针对性地进行疏导患者把吸氧15hr作为最高标准，不知实际为最低保证时间吸入气体湿化：接湿化瓶，湿化瓶内冷开水保持1/2无效：呼吸费力，活动无耐力，气促1 2 3 4 5 6运动锻炼：耐力+强度训练，上肢、下肢和全身活动疾病自我管理知识：疾病
19、预防：病因及诱因；（五）防止感染（五）防止感染 戒烟：减少肺部损害戒烟：减少肺部损害 气候温暖、空气湿润、清洁无污染气候温暖、空气湿润、清洁无污染 保持居家空气清洁保持居家空气清洁 坚持身体锻炼：散步及规律锻炼，持之坚持身体锻炼：散步及规律锻炼，持之以恒以恒 接种流感疫苗，少去公共场所接种流感疫苗，少去公共场所 如有感冒发烧，及时就医如有感冒发烧，及时就医（六）心理支持（六）心理支持 COPD患者因为体力减退，气短加重，患者因为体力减退，气短加重，食欲和体重下降，易激惹，消极失望，食欲和体重下降，易激惹，消极失望，性情孤僻，恐惧死亡性情孤僻，恐惧死亡 常见心理问题常见心理问题 抑郁：国外研究显
20、示，抑郁：国外研究显示，COPD患者抑郁情绪或抑郁患者抑郁情绪或抑郁症的发生率平均达症的发生率平均达50%；其中加拿大的一项研究显；其中加拿大的一项研究显示抑郁症发生率高达示抑郁症发生率高达75%；我国的一些研究也显示；我国的一些研究也显示COPD患者约患者约53%的人有抑郁症状的人有抑郁症状 焦虑：焦虑的发生率与抑郁相近，大约焦虑：焦虑的发生率与抑郁相近，大约50%左右的左右的患者伴有焦虑症状患者伴有焦虑症状 心理支持心理支持重视对心理问题的评估与筛查，早期识重视对心理问题的评估与筛查，早期识别严重的抑郁和焦虑，及时寻求专业心别严重的抑郁和焦虑，及时寻求专业心理干预理干预认真倾听患者的主诉，
21、了解抑郁、焦虑认真倾听患者的主诉，了解抑郁、焦虑的可能原因，针对性地进行疏导的可能原因，针对性地进行疏导关注重点人群关注重点人群协助建立社会支持系统协助建立社会支持系统三、社区医生的角色三、社区医生的角色 评估者评估者 教育和指导者教育和指导者 支持者支持者 促进者促进者症状评估：改良版英国医学研究委员会症状评估：改良版英国医学研究委员会呼吸问卷、慢阻肺患者自我评估测试问呼吸问卷、慢阻肺患者自我评估测试问卷卷肺功能评估：以肺功能评估：以FEV1占预计值占预计值%为分为分级标准级标准心理状态评估：心理状态评估：SAS（焦虑自评量表（焦虑自评量表）、）、SDS（抑郁自评量表）（抑郁自评量表）急性加
22、重风险评估：上一年急性加重急性加重风险评估：上一年急性加重2次及以上，或因急性加重住院次及以上，或因急性加重住院1次，预次，预示频繁发作急性加重风险大示频繁发作急性加重风险大改良版英国医学研究委员会呼吸问卷改良版英国医学研究委员会呼吸问卷呼吸困难呼吸困难评价等级评价等级呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度0只有在剧烈活动时感到呼吸困难只有在剧烈活动时感到呼吸困难1在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息来休息3在平地行走在平地行走100M或数分钟后需要停下来喘气或数分钟后需要
23、停下来喘气4因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难时出现呼吸困难慢阻肺患者自我评估测试问卷慢阻肺患者自我评估测试问卷我从不咳嗽我从不咳嗽1 2 3 4 5 6我总是在咳嗽我总是在咳嗽我一点痰也没有我一点痰也没有1 2 3 4 5 6我有很多很多痰我有很多很多痰我没有任何胸闷的感我没有任何胸闷的感觉觉1 2 3 4 5 6我有严重的胸闷感觉我有严重的胸闷感觉当我爬坡或上当我爬坡或上1层楼层楼梯时，没有气喘的感梯时，没有气喘的感觉觉1 2 3 4 5 6当我爬坡或上当我爬坡或上1层楼层楼梯时，感觉严重喘不梯时，感觉严重喘不过气来过气来我在
24、家里能够做任何我在家里能够做任何事情事情1 2 3 4 5 6我在家里做任何事情我在家里做任何事情都受影响都受影响尽管我有肺部疾病，尽管我有肺部疾病，但对外出很有信心但对外出很有信心1 2 3 4 5 6由于我有肺部疾病，由于我有肺部疾病，对离开家一点信心都对离开家一点信心都没有没有我的睡眠非常好我的睡眠非常好1 2 3 4 5 6由于我的肺部疾病，由于我的肺部疾病，睡眠非常差睡眠非常差我的精力旺盛我的精力旺盛1 2 3 4 5 6我一点精力都没有我一点精力都没有进餐加重呼吸负荷，病人气促厌食；压缩氧气瓶：优点：价格便宜，不易浪费和损失，容易获得；只有在剧烈活动时感到呼吸困难目的：增加活动耐力
25、，维持日常生活活动能力改良版英国医学研究委员会呼吸问卷液态氧气系统：优点：低压系统，贮氧量大，轻便和再充装容易，适合长期家庭氧疗；定期监测患者症状、血常规、肺功能和动脉血气分析，1次/月1次/3月减轻当前症状：缓解症状、改善运动耐量、改善健康状况重视对心理问题的评估与筛查，早期识别严重的抑郁和焦虑，及时寻求专业心理干预焦虑：焦虑的发生率与抑郁相近，大约50%左右的患者伴有焦虑症状少量多餐，吃饭速度减慢，吃饭时少说话COPD临床表现：“咳、痰、喘”，进行性呼吸困难减轻当前症状：缓解症状、改善运动耐量、改善健康状况如有感冒发烧，及时就医1 2 3 4 5 6无效：呼吸费力，活动无耐力，气促目的：增
26、加活动耐力，维持日常生活活动能力压缩氧气瓶：优点：价格便宜，不易浪费和损失，容易获得；1 2 3 4 5 6摄入不足：年龄大，消化功能下降，摄入量少；气流受限的肺功能分级气流受限的肺功能分级肺功能肺功能分级分级气流受限程度气流受限程度FEV1占预计值占预计值%I级级轻度轻度80%II级级中度中度5079%III级级重度重度3049%IV级级极重度极重度15小时；日常生活行为习惯、饮食、锻炼、心理调适等其中加拿大的一项研究显示抑郁症发生率高达75%；（三）氧疗（LTOT）疾病自我管理知识：疾病预防：病因及诱因；COPD位居当前全球发病率的第十二位和死因的第四位认真倾听患者的主诉，了解抑郁、焦虑的
27、可能原因，针对性地进行疏导减轻当前症状：缓解症状、改善运动耐量、改善健康状况氧疗的不适感：供氧装置及吸氧的不适、不便空气清洁，避免烟、尘、浓烈气味，定时开窗通气影响LTOT的因素：患者的依从性不高1 2 3 4 5 6只有在剧烈活动时感到呼吸困难急性加重期：最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生心理状态评估：SAS（焦虑自评量表）、SDS（抑郁自评量表）个体因素：-1抗胰蛋白酶缺乏、哮喘、气道高反应性吸入气体湿化：接湿化瓶，湿化瓶内冷开水保持1/2少量多餐，吃饭速度减慢，吃饭时少说话细胞因子介导的代谢紊乱因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难尽管我有肺部疾病，但对外出很有信心缺点：设备购入价格昂贵，移动不便、有噪音和需要定期维修有效：呼吸运动增强，呼吸深而慢，通气量增加，残气量/肺总量40%，呼吸困难减轻，缺O2症状缓解，活动耐力增加1 2 3 4 5 6慢阻肺患者自我评估测试问卷健康教育的内容健康教育的内容疾病相关知识，对自身疾病的认知疾病相关知识，对自身疾病的认知治疗及用药知识：目的、方法、注意事治疗及用药知识：目的、方法、注意事项项疾病自我管理知识：疾病预防：病因及疾病自我管理知识：疾病预防：病因及诱因；日常生活行为习惯、饮食、锻炼诱因；日常生活行为习惯、饮食、锻炼、心理调适等、心理调适等就医指导就医指导
