1、肠外营养肠外营养（TPN）的护理的护理 川北医川北医郑寻月郑寻月主要内容主要内容概念适应症并发症护护 理理输注配制病情观察禁忌症概概 念念 全胃肠外营养（全胃肠外营养（Total parenteral Total parenteral nutritionnutrition，TPNTPN），即不经口也不经胃管或胃），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经肠造口，而是经静脉输注营养液静脉输注营养液来供给病人所需来供给病人所需要的要的全部营养物质全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元
2、素、水质及微量元素、水微量元素脂溶性维生素水溶性维生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN营 养 配 方糖TPNTPN适应症适应症无法经胃肠道正常摄食无法经胃肠道正常摄食对肠内营养的补充对肠内营养的补充TPNTPN禁忌证（相对禁忌）禁忌证（相对禁忌）v1.1.胃肠道功能正常，适应肠内营养胃肠道功能正常，适应肠内营养 v2.2.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者 v3.3.需急诊手术，不因应用需急诊手术，不因应用TPNTPN而耽误时间而耽误时间v4.4.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人病人 TPNTPN并发症并发症导管并发症导
3、管并发症 中心静脉置管并发症中心静脉置管并发症 空气栓塞、气胸血胸、心包填塞等空气栓塞、气胸血胸、心包填塞等 中心静脉导管留置阶段并发症中心静脉导管留置阶段并发症 空气栓塞、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓空气栓塞、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等形成、导管栓塞、乳糜胸等 感染并发症感染并发症 导管败血症导管败血症 营养液污染营养液污染 TPNTPN并发症并发症代谢性并发症代谢性并发症低血糖低血糖高血糖、高渗性非酮性昏迷高血糖、高渗性非酮性昏迷 肝功能损害肝功能损害必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏TPNTPN并发症并发症 电解质紊乱，微量元素缺乏电解质紊乱，微量元素缺乏 血清氨
4、基酸谱不平衡血清氨基酸谱不平衡 肠屏障功能减退肠屏障功能减退 胆汁淤积、结石胆汁淤积、结石TPNTPN并发症并发症护 理输注护理配 制病情观察护理护理-TPN-TPN的配制要求的配制要求 v环境要求环境要求 配制间应设有温度、湿度、气压配制间应设有温度、湿度、气压等监测设备及通风换气设施，保证配制间温度等监测设备及通风换气设施，保证配制间温度20-2520-25，相对湿度，相对湿度7070以下，保持空气流通以下，保持空气流通无菌操无菌操作作洁净宽洁净宽敞的工敞的工作区作区v设备设备 静脉药物配置中心静脉药物配置中心 符合国际标准，依据药物特性设计的工作环境。符合国际标准，依据药物特性设计的工作
5、环境。洁净洁净层流台层流台是配制中心的最重要的净化设备。它是通过加压是配制中心的最重要的净化设备。它是通过加压风机将室内空气经高效过滤后送到净化工作台内的区域，风机将室内空气经高效过滤后送到净化工作台内的区域，最终达到局部百级的操作环境最终达到局部百级的操作环境护理护理-TPNTPN的配制要求的配制要求 护理护理-TPN-TPN的配制要求的配制要求 v操作操作 专人负责专人负责-药剂师药剂师 营养液必需营养液必需专人专人按照按照无菌操作无菌操作要求在洁净台上配制，配制要求在洁净台上配制，配制前后必需做室内前后必需做室内清洁消毒清洁消毒工作，保持室内无菌环境，每月进工作，保持室内无菌环境，每月进
6、行空气培养及洁净台培养，配制前行空气培养及洁净台培养，配制前20 min启动洁净台，入启动洁净台，入室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴室必须换鞋，更换消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴手套，配制时严格按无菌操作及配制程序进行手套，配制时严格按无菌操作及配制程序进行1.1.配制前准备：配制前准备：v 根据医嘱单准备所需药品及用品；检查药物的有效期，有无根据医嘱单准备所需药品及用品；检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号、姓浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等名、年龄、性别等-查对查对v 配制前要求操作人员按规定洗
7、手戴口罩，口罩需遮住口鼻，配制前要求操作人员按规定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，穿防尘、防静电、非透过性的连体工作服，帽子遮住头发和穿防尘、防静电、非透过性的连体工作服，帽子遮住头发和耳朵，戴无粉乳胶手套，工作服袖口应卷在手套内。耳朵，戴无粉乳胶手套，工作服袖口应卷在手套内。护理护理-TPN配制程序配制程序配制流程配制流程 v 先将电解质、微量元素、水溶性维生素注入葡萄糖或先将电解质、微量元素、水溶性维生素注入葡萄糖或氨基酸液中；磷酸盐注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中氨基酸液中；磷酸盐注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中v 脂溶性维生素注入脂肪乳中，然后将上述葡萄糖和氨脂溶性维生素注入脂肪乳中，然后将上述葡萄糖
8、和氨基酸注入一次性静脉营养液袋中，并检查有无浑浊与基酸注入一次性静脉营养液袋中，并检查有无浑浊与杂质，如混合液清亮无杂质，再将肪乳注入营养袋中，杂质，如混合液清亮无杂质，再将肪乳注入营养袋中，充分混合再次检查充分混合再次检查护理护理-TPNTPN配制程序配制程序 操作细节操作细节 v 在配制过程中随时擦净操作台上的安剖碎屑，以免将营在配制过程中随时擦净操作台上的安剖碎屑，以免将营养袋扎漏。随时用养袋扎漏。随时用7575酒精消毒手套和操作台酒精消毒手套和操作台v 配制中应按每位患者用药标签顺序逐一进行配制，每完配制中应按每位患者用药标签顺序逐一进行配制，每完成一份配制工作，应立即清理干净成一份配
9、制工作，应立即清理干净v 如果配制过程中发现浑浊、沉淀、结晶、变色等异常现如果配制过程中发现浑浊、沉淀、结晶、变色等异常现象，应立即停止配制，及时与药师联系，查明原因，必象，应立即停止配制，及时与药师联系，查明原因，必要时应重新配制要时应重新配制强调：强调：护理护理-TPN-TPN配制注意事项配制注意事项 1.1.注意药物配伍禁忌注意药物配伍禁忌 钙与磷钙与磷制剂混合后形成磷酸钙沉淀制剂混合后形成磷酸钙沉淀-先用磷制剂与液体混合后，先用磷制剂与液体混合后，再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀再加入钙制剂并适当振摇则不产生沉淀 硫酸镁硫酸镁不能与不能与氯化钙氯化钙配伍配伍 微量元素微量元素不能和不
10、能和维生素维生素加在一起加在一起 电解质电解质不应直接加到不应直接加到脂肪乳脂肪乳中中 抗生素、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混合液中，应单抗生素、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混合液中，应单独输注独输注护理护理-TPN-TPN配制注意事项配制注意事项 2.2.胰岛素与维生素胰岛素与维生素C C并用并用 维生素维生素C C在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致胰岛素失活，可降低胰岛素的效价，由于维生素胰岛素失活，可降低胰岛素的效价，由于维生素C C注射液注射液稳定，稳定，PHPH值为值为6.0-6.26.0-6.2之间，接近中性，因此可以把
11、维生之间，接近中性，因此可以把维生素素C C注入脂肪乳中，胰岛素注入葡萄糖注射液中，分别导注入脂肪乳中，胰岛素注入葡萄糖注射液中，分别导入营养袋中，避免直接接触入营养袋中，避免直接接触 3.3.配好的配好的TPNTPN每袋应标记患者的姓名、床号、科室、配每袋应标记患者的姓名、床号、科室、配制时间以及配制者签名制时间以及配制者签名 4.4.配好的配好的TPNTPN应在应在2424小时内用完。如暂时不用可放置于小时内用完。如暂时不用可放置于4-104-10冷藏柜中。储存时间不能超过冷藏柜中。储存时间不能超过4848小时小时 放置时间长，脂肪乳剂稳定性丧失，易产生水油分离现放置时间长，脂肪乳剂稳定性
12、丧失，易产生水油分离现象不能输注。使用前象不能输注。使用前1 12 h2 h取出置于室温下取出置于室温下 护理护理-TPN-TPN配制注意事项配制注意事项 配配制制过过程程成品成品28进 入 静 脉 的 备 选 方 式外 周 肠 外 喂 养 的 预 期 时 间 2 周 可 用 作 置 管 的 外 周 静 脉 不 足 有 限 制 进 液 量 等 特 殊 需 要 能 进 行 中 央 静 脉 置 管 的 操 作中 央TPN 输入途径输入途径v 1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC)v 2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC)v 3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCP
13、ICC）护理护理-输入途径输入途径护理护理-输液速度输液速度v 按计划匀速输入营养液有利于营养成分的吸收和利用按计划匀速输入营养液有利于营养成分的吸收和利用v 过快输入过快输入可产生高渗性利尿，高渗性非酮性昏迷；可产生高渗性利尿，高渗性非酮性昏迷；v 过慢输注过慢输注，不能完成当日的输入量，可引起低血糖反，不能完成当日的输入量，可引起低血糖反应，达不到病人当日的热量；应，达不到病人当日的热量；v 时快时慢时快时慢可影响能量的利用。可影响能量的利用。v 匀速输入中断时间匀速输入中断时间2 min(导管阻塞及低血糖反应导管阻塞及低血糖反应)关键词关键词均匀均匀 输液泵输液泵护理护理-输入导管的护理
14、输入导管的护理v 观察：观察：穿刺点有无渗血，红肿穿刺点有无渗血，红肿 患者有无呼吸困难等症状患者有无呼吸困难等症状 中心静脉的长度中心静脉的长度v 换药：换药：定时更换敷料，保持局部清洁干燥定时更换敷料，保持局部清洁干燥 v 封管：封管：输液完毕输液完毕-先用先用NS冲洗冲洗-25U/ml肝素液肝素液5ml封封管管气胸空气栓塞感 染导管脱出通畅VS堵塞护理护理-输入导管的护理输入导管的护理v注意：注意：静脉输液管每天更换，接连处用无菌静脉输液管每天更换，接连处用无菌 敷料包好保持无菌敷料包好保持无菌v注意：注意：中心静脉导管不能用于抽取血标本中心静脉导管不能用于抽取血标本护理护理-病情观察病情观察v定期对病人进行定期对病人进行营养评估营养评估v观察并记录观察并记录24h24h液体出入量液体出入量v监测监测血糖水平、血清电解质水平、血气分血糖水平、血清电解质水平、血气分析、肝肾功能等析、肝肾功能等护理护理-病情观察病情观察电解质电解质血脂、血气血脂、血气全身情况全身情况营养指标营养指标血糖血糖肝肾功能肝肾功能TPN总结总结-合理运用合理运用TPNTPNv 符合个体的生理需求符合个体的生理需求v 个体化营养评估，调整营养成份配比个体化营养评估，调整营养成份配比v 制剂间的配伍及配制顺序制剂间的配伍及配制顺序v 肠功能恢复，及早肠内营养肠功能恢复，及早肠内营养thank you!
