1、食食 管管 癌癌 和和 贲贲 门门 癌癌 福建医科大学附一院福建医科大学附一院 胸外科胸外科 李李 旭旭 一、食管及贲门的应用解剖学一、食管及贲门的应用解剖学 （一一）食管的大体解剖食管的大体解剖 长度：男长度：男 2530 cm 女女 2328 cm 三个生理性狭窄三个生理性狭窄 入口入口（N6） 跨弓跨弓（T5） 过膈肌裂孔过膈肌裂孔（T10） 临床分段临床分段（UICC，1997） 颈段：入口或环状软骨下缘颈段：入口或环状软骨下缘（N6）胸骨柄上缘平面胸骨柄上缘平面（T2） 距门齿距门齿（15cm） （18cm） 胸段：分胸上胸段：分胸上、中中、下三段下三段 胸上段：胸骨柄上缘胸上段：胸
2、骨柄上缘 气管分叉平面气管分叉平面 （T2 18 cm） （T6 24cm） 胸中段：气管分叉至食管胃交接部胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口贲门口）全长的上半全长的上半 （T6 24cm） （T8 32cm） 胸下段：气管分叉至食管胃交接部胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口贲门口）全长的下半全长的下半 （T8 32cm ） （ T10 40cm） 胸下段包括食管腹段胸下段包括食管腹段 4、食管邻近组织及器官食管邻近组织及器官 颈段：前：甲状腺颈段：前：甲状腺 侧：颈总动脉侧：颈总动脉 左：胸导管左：胸导管、喉返喉返N、甲下甲下A 后：椎前筋膜后：椎前筋膜 胸上段：胸上段： 气管气管、
3、左锁骨下左锁骨下A、左颈总左颈总A、右头臂右头臂A、 主主A 弓弓、 胸导管胸导管、甲状腺下甲状腺下A、奇奇V弓弓 胸中胸中、下段：下段： 气管分叉气管分叉、胸主胸主A、胸导管胸导管、奇奇V、迷走迷走N、心房心房、 左下左下 肺肺V、食管食管A支支 血运：节段性血运：节段性 甲下甲下A 颈段颈段 甲下甲下V 支气管支气管A 胸上段胸上段 奇奇V、半奇半奇V 肋间肋间A 胸中段胸中段 降主降主A 胸下段胸下段 胃胃V、门脉系统门脉系统 膈下膈下A 胃左胃左A分支分支 （二（二)食管的血液供应、淋巴引流及神经分布食管的血液供应、淋巴引流及神经分布 2、淋巴引流淋巴引流 直入胸导管直入胸导管 粘膜淋
4、巴管网粘膜淋巴管网 淋淋 行行 颈：颈： 气管旁气管旁LN 巴巴 上上 食管旁食管旁LN 颈深颈深LN 粘膜下淋巴管网粘膜下淋巴管网输输 锁上锁上LN 出出 下下 胸上：大部同上胸上：大部同上 肋间淋巴管网肋间淋巴管网 管管 行行 食管旁食管旁LN 小部如下小部如下 胸中：隆突胸中：隆突LN 支气管旁支气管旁LN 心包纵隔心包纵隔LN 胸下：胸下：贲门贲门、胃胃 左左 、 腹 腔腹 腔 LN *可直入胸导管及静脉可直入胸导管及静脉远处转移远处转移 穿入食管壁 3、神经：交感、神经：交感N、迷走、迷走N （三三）食管的组织结构食管的组织结构 无浆膜层无浆膜层 环行肌层薄环行肌层薄 纵行肌层厚纵行
5、肌层厚 二二、食管的流行病学食管的流行病学、病因学与预防措施病因学与预防措施 （一一）流流 行行 病病 学学 死亡率；全国死亡率；全国15.8万以上万以上/年年（死亡死亡），标化死亡率标化死亡率 14.59/10万人口万人口，占第二位占第二位，占总死亡率的占总死亡率的12%。 广东省死亡率广东省死亡率8.86以上以上/10万人口万人口（男男 10.65/10万人口万人口， 女女7.14/10万人口万人口），占第二位占第二位，汕头地区汕头地区24.22/10万万，揭阳揭阳 高达高达60.04/10万万。 全世界最高与最低地区发病率相差达全世界最高与最低地区发病率相差达100多倍多倍，男比女男比女
6、 多多，太行山区死亡率：男：女太行山区死亡率：男：女=1.1：1，但梅县为但梅县为1：1.6 年龄：年龄：30岁前少见岁前少见，随年龄增长而迅速升高随年龄增长而迅速升高，6069 岁占岁占3739%。高发区人群死亡率平均早高发区人群死亡率平均早10年左右年左右。 （二二）发病的原因和条件发病的原因和条件 食物中含有致癌物质食物中含有致癌物质(亚硝胺化合物与霉变食物亚硝胺化合物与霉变食物) 酸菜：含亚硝酸盐及硝酸盐一一诱发大鼠癌前病变及酸菜：含亚硝酸盐及硝酸盐一一诱发大鼠癌前病变及 胃腺癌胃腺癌 白地霉素污染白地霉素污染 食物发霉食物发霉 还原还原 硝酸盐硝酸盐 二级胺与亚硝酸盐含量增二级胺与亚
7、硝酸盐含量增 高高 微量元素：钼微量元素：钼、锌锌、铜铜、锰锰 营养：高发区贫瘠营养：高发区贫瘠、蛋白质及蛋白质及VitA、B2、C 遗传易感性遗传易感性 食管的癌前病变：食管慢性炎症食管的癌前病变：食管慢性炎症、贲门失弛缓症贲门失弛缓症、 缺铁性吞咽困难综合症缺铁性吞咽困难综合症、疤痕狭窄疤痕狭窄、白斑等白斑等。 不良的嗜好及饮食习惯：酒不良的嗜好及饮食习惯：酒、烟烟、茶茶、烧煤取暖烧煤取暖， 粗粗、热热、硬硬、快及蹲食等习惯快及蹲食等习惯 粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变粘膜上皮损伤一修复一损伤一细胞增生活跃一癌变 (三三)预防措施预防措施 1、建立和健全肿瘤防治点和防治机构建
8、立和健全肿瘤防治点和防治机构 1)防治点防治点 2)防癌宣传防癌宣传 3)发病及死亡调查发病及死亡调查 4)普查普查、治疗癌前病变治疗癌前病变 5)病因调查病因调查 6)收集防治经验收集防治经验、及时总结提高及时总结提高 7)综合调查研究环境致癌因素综合调查研究环境致癌因素 2、病因学的预防病因学的预防 阻断轻度增生一重度增生一癌变的过程阻断轻度增生一重度增生一癌变的过程 1)服预防药物服预防药物 2)治疗癌前病治疗癌前病 3)讲究口腔及饮食卫生讲究口腔及饮食卫生 4)加强对易感人群的监视加强对易感人群的监视 三、食三、食 管管 癌癌 的的 病病 理理 学学 （一一）食食 管管 癌癌 的的 部
9、部 位位 分分 布布 按发病率高低分别是：胸中段胸下段胸上段按发病率高低分别是：胸中段胸下段胸上段 颈段颈段 （二二）食管癌的临床病理分型食管癌的临床病理分型 1.食管表浅癌的病理特点：食管表浅癌的病理特点： 隐伏型隐伏型（平坦型平坦型）、糜烂型糜烂型、斑块型及乳头型斑块型及乳头型 2.晚期食管癌的临床病理类型晚期食管癌的临床病理类型 髓质型髓质型（58.5%）、 蕈伞型蕈伞型（17%） 溃疡型溃疡型（11%） 缩窄型缩窄型（8.5%） 腔内型腔内型（5%） （三三）食管癌的组织学类型食管癌的组织学类型 鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 鳞腺癌鳞腺癌 癌肉瘤癌肉瘤 未分化癌未分化癌 （四四）食管癌的扩散与转
10、移食管癌的扩散与转移 1.食管壁内扩散食管壁内扩散（决定切断线意义决定切断线意义） 2.直接浸润邻近器官直接浸润邻近器官 3.淋巴转移淋巴转移 4.血行转移血行转移 （贲门癌病理学不单独讨论贲门癌病理学不单独讨论） 四、食四、食 管管 癌癌 和和 贲贲 门门 癌癌 的的 症症 状状 和和 诊诊 断断 (一一)食管癌的症状学食管癌的症状学 1、食管表浅癌：胸骨后疼痛食管表浅癌：胸骨后疼痛，烧灼感烧灼感，食物磨擦食物磨擦 感感，停滞或梗噎感停滞或梗噎感，症状时隐时现症状时隐时现，持续数月持续数月 至至23年年，病理为粘膜充血病理为粘膜充血、肿胀肿胀、糜烂糜烂、表表 浅溃疡或小斑块浅溃疡或小斑块。
11、2、中期症状：中期症状： 进行性进行性 感染感染、劳累劳累、不调不调 吞咽困难吞咽困难 禁食禁食、抗炎抗炎、补液补液 症状好转症状好转 吞咽困难吞咽困难 加重加重 但肿瘤发展但肿瘤发展 (类型相差大类型相差大，蕈伞蕈伞、 溃疡型此症状较轻溃疡型此症状较轻) 吐大量沫状液吐大量沫状液 涎液入胃涎液入胃 吐出吐出 癌癌+炎症炎症 致反向性分泌液致反向性分泌液 溢入呼吸道一呛咳溢入呼吸道一呛咳、肺炎肺炎 胸骨后不适胸骨后不适 3.晚晚 期期 症症 状状 胸背痛胸背痛 食管周围炎食管周围炎 纵隔炎纵隔炎食管溃疡食管溃疡外侵外侵穿孔穿孔（剧痛剧痛、发炎发炎） 营养不良营养不良、脱水脱水、消瘦消瘦 进食进
12、食 呕吐呕吐 疼痛疼痛 营养不良营养不良消瘦消瘦恶液质恶液质脱水脱水 精神烦恼精神烦恼 肿瘤扩展肿瘤扩展 气管气管、支气管支气管（阻塞阻塞） 呼吸困难呼吸困难 肿瘤扩展肿瘤扩展 压迫临近器官压迫临近器官 喉返神经喉返神经 声带麻痹声带麻痹 声嘶声嘶 大血管大血管大出血大出血 侵犯侵犯 气管气管、支气管支气管食管食管、气管气管（支支）瘘瘘纵隔炎纵隔炎脓肿脓肿 进食呛咳进食呛咳 发热发热 肺炎肺炎、肺脓肿肺脓肿 心包心包心包炎心包炎、心包积液心包积液 胸膜胸膜胸积液胸积液 (二二)贲门癌的症状学贲门癌的症状学 似食管癌似食管癌，细分有如下特点：细分有如下特点： 1、间隙性间隙性、渐进性上腹部不适渐
13、进性上腹部不适，微痛微痛、烧灼感烧灼感，消化不适消化不适， 食欲下降食欲下降 2、进食后呕吐出现时间略迟进食后呕吐出现时间略迟，有吞咽困难时大多是晚期有吞咽困难时大多是晚期 3、出血较食管癌常见出血较食管癌常见 4、常引起上腹部常引起上腹部、背部和腰部持续性痛背部和腰部持续性痛 5、可有盆腔接种可有盆腔接种 6、左上腹部肿块左上腹部肿块 (三三)食管癌和贲门癌的体格检查及实验室检查食管癌和贲门癌的体格检查及实验室检查 1、体格检查：早期无阳性发现体格检查：早期无阳性发现，中晚期有衰竭中晚期有衰竭、消瘦消瘦、 贫血贫血、 脱水脱水，重点是双锁上重点是双锁上LN、上腹及盆块上腹及盆块(贲门癌贲门癌
14、) 2、一般实验宣捡查：一般实验宣捡查：Hb Protein 水电解质水电解质 3、x线检查线检查 1)粘膜皱壁增粗粘膜皱壁增粗、迂曲迂曲、中断或消失中断或消失 2)管腔的充盈缺损和狭窄管腔的充盈缺损和狭窄 3)管腔舒张度减低管腔舒张度减低、消失以致管壁僵硬消失以致管壁僵硬 4)软组织肿块阴影软组织肿块阴影 5)钡剂通过及排空障碍钡剂通过及排空障碍，肿瘤上段食管扩张肿瘤上段食管扩张 4、细胞学诊断：阳性率细胞学诊断：阳性率9095。 气囊线网法气囊线网法、胶囊海绵球法胶囊海绵球法、细胞擦法细胞擦法。 严重心衰严重心衰、极度体弱极度体弱、肝硬变肝硬变、严重肺气肿严重肺气肿、上消化道出血上消化道出
15、血 者不宜者不宜 5、食管镜食管镜 1)硬镜：职材大硬镜：职材大，能扩张能扩张，经济经济，病人较痛苦病人较痛苦，危险性大危险性大 2)纤维镜：取材小纤维镜：取材小，不能扩张不能扩张，昂贵昂贵，病人痛苦轻病人痛苦轻，危险小危险小 6、CT 7、腔内腔内B超超 (四四)食管癌国际临床病理分期食管癌国际临床病理分期(1997年年UICC分期法分期法) 一一、UICC国际国际TNM分期分期（1997） T原发肿瘤分级标准原发肿瘤分级标准 Tx 原发肿瘤不能测定原发肿瘤不能测定 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Tis 原位癌原位癌 T1 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层
16、T2 肿瘤侵及肌层肿瘤侵及肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜肿瘤侵及食管纤维膜 T4 肿瘤侵及邻近器官肿瘤侵及邻近器官 N区域淋巴结分级标准区域淋巴结分级标准 Nx 区域淋巴结不能测定区域淋巴结不能测定 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 M远处转移分级标准远处转移分级标准 Mx 远处转移不能测定远处转移不能测定 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移 胸下段食管癌胸下段食管癌 M1a 腹腔动脉淋巴结转移腹腔动脉淋巴结转移 M1b 其他的远处转移其他的远处转移 胸上段食管癌胸上段食管癌 M1a 淋巴结转移淋巴结转移 M1b 其他的远处转移其他
17、的远处转移 胸中段食管癌胸中段食管癌 M1a 不应用不应用 M1b 非区域性淋巴结或其他的远处转移非区域性淋巴结或其他的远处转移 （四四）食管癌的分期标准食管癌的分期标准： 0期期 Tis N0 M0 期期 T1 N0 M0 A期期 T2 N0 M0 T3 N0 M0 B期期 T1 N1 M0 T2 N1 M0 期期 T3 N1 M0 T4 任何任何N M0 期期 任何任何T 任何任何N M1 任何任何T 任何任何N M1 A期期 任何任何T 任何任何N M1b B期期 任何任何T 任何任何N M1b (五五)食管癌和贲门癌的诊断和鉴别诊断食管癌和贲门癌的诊断和鉴别诊断 1、食管癌和贲门癌的诊
18、断食管癌和贲门癌的诊断 症状症状吞钡吞钡X线检查线检查细胞学检查细胞学检查食管镜食管镜 普查；细胞学先查普查；细胞学先查(阳性阳性) X线检查线检查(定位范围定位范围) 食管镜食管镜(P.r.n) 上述检查不能证实者，应作食管分段拉网或探查上述检查不能证实者，应作食管分段拉网或探查(胸，腹胸，腹) 2、食管癌和贲门癌的鉴别诊断食管癌和贲门癌的鉴别诊断 1) 食管癌食管癌、食管炎及食管上皮增生鉴别主要靠细胞学检查食管炎及食管上皮增生鉴别主要靠细胞学检查 2) 功能性吞咽困难功能性吞咽困难 3) 食管良性狭窄食管良性狭窄 4) 外压性食管梗阻外压性食管梗阻 5) 食管良性肿瘤食管良性肿瘤 6) 贲
19、门痉挛贲门痉挛 7) 食管憩室食管憩室 五、治五、治 疗疗 (一一)食管癌和贲门癌的外科治疗食管癌和贲门癌的外科治疗 1.手术适应症：影响食管癌切除率的因素手术适应症：影响食管癌切除率的因素 肿瘤部位肿瘤部位，肿瘤长度肿瘤长度，病理类型病理类型，钡充盈缺损的形态和软钡充盈缺损的形态和软 组织阴影组织阴影，年龄年龄 2.术前准备及术后处理：口腔卫生术前准备及术后处理：口腔卫生、呼吸道准备呼吸道准备、营养及水营养及水 电解质补充电解质补充、抗菌素抗菌素、注意注意Bp、P、R，引流管通畅及引引流管通畅及引 流量流量、口腔护理口腔护理、咳嗽与镇痛咳嗽与镇痛，术后术后4872hs胸透拔管胸透拔管， 术后
20、术后14天吞钡复查天吞钡复查。 *结肠代食管的术前准备：结肠代食管的术前准备： 1）了解结肠有无疾患；了解结肠有无疾患； 2）术前三天低渣半流术前三天低渣半流，术前一天流质；术前一天流质； 3）肠道消毒；肠道消毒； 4）泻药泻药、灌肠；灌肠； 3、食管切除后的代用脏器：胃食管切除后的代用脏器：胃、空肠空肠、结肠结肠、人人 造食管造食管 4、食管癌外科治疗术式食管癌外科治疗术式 1）标准式食管切除术标准式食管切除术（Standard esophagectomy） 2) 根治式食管切除术根治式食管切除术（Radical esophagectomy） 食管大块切除术食管大块切除术（En-bloc e
21、sophagectomy） 食管切除加广泛淋巴结清扫术食管切除加广泛淋巴结清扫术（Esophagectomy and extensive lymph-node resection） 3)食管姑息性切除食管姑息性切除（Palliactive esophagectomy） 5、手术方法手术方法 1）开胸切除术开胸切除术 颈颈 段段 全食管全食管、全喉切除全喉切除、咽胃吻合术咽胃吻合术 胸上段胸上段 食管次全切除食管次全切除、颈段食管胃吻合术颈段食管胃吻合术 胸中段胸中段 食管部分切除食管部分切除、弓上食管胃吻合术弓上食管胃吻合术 胸下段胸下段 食管部分切除食管部分切除、弓下食管胃吻合术弓下食管胃吻
22、合术 贲门癌贲门癌 食管食管、胃部分切除胃部分切除、弓下食管胃吻合术弓下食管胃吻合术 食管部分切除食管部分切除、全胃切除全胃切除、食管空肠食管空肠 （结肠结肠）吻合术吻合术 2）非开胸食管切除术非开胸食管切除术 食管内翻剥脱术食管内翻剥脱术 食管外翻剥脱术食管外翻剥脱术 3）减状手术减状手术 胃造瘘术胃造瘘术 短路手术短路手术 食管内置管术食管内置管术 6、常见手术并发症的诊断及处理、常见手术并发症的诊断及处理 1）呼吸道并发症呼吸道并发症（肺炎肺炎、ARDS） 2）吻合口瘘吻合口瘘 3）吻合口狭窄吻合口狭窄 4）乳糜胸乳糜胸 （二二）食管癌的放射治疗食管癌的放射治疗 全量放疗：首选颈及胸上段食管癌全量放疗：首选颈及胸上段食管癌 术前半量放疗术前半量放疗 （三三）食管癌及贲门癌的化疗食管癌及贲门癌的化疗 （四四）综合治疗综合治疗 术前化疗术前化疗手术手术术后化疗术后化疗（4疗程疗程） （头七天及后七天化疗头七天及后七天化疗） 方案：方案：DDP 30mg/m2 5天天 5-FU 500mg/m2 第第1、7天天
