1、昏迷（昏迷（Coma）n 昏迷是严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。死亡率高，应及时作出判断和处理。意识障碍的程度意识障碍的程度n 嗜睡：嗜睡：患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。n 昏睡：昏睡：只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。n 浅昏迷：浅昏迷：意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上神经）有痛苦表情及躲避反应，不能回答问题，各种浅反射存在，生命体征多正常。n 深昏迷：深昏迷：自发性动作完全消失，对任何
2、外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均消失，出现病理症。昏迷昏迷几种特殊类型的意识障碍几种特殊类型的意识障碍n 去皮质综合征：去皮质综合征：见于缺氧性脑病（CO中毒），以及皮层损害较为广泛的脑血管病和外伤。表现为无意识的睁眼闭眼、眼球活动，瞳孔对光反射和角膜反射存在，四肢肌张力增高。病理反射阳性。但患者无自主活动，对外界刺激无意识反应，大小便失禁，存在睡眠和觉醒周期。保持上肢屈曲，下肢伸性强直状态，称为去皮质强直。几种特殊类型的意识障碍几种特殊类型的意识障碍n 无动性缄默症：无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。患者能注视周围事物，貌似觉醒，但不能言
3、语和活动，肌肉松弛，大小便失禁。n 闭锁综合征：闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部受损所致。患者表现为桥脑以下脑神经及四肢瘫痪。但神智清楚，能以眼球活动表达意志。但身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。昏迷昏迷发病机制发病机制n 昏迷是由于各种病因造成脑的缺血、缺氧、能量代谢障碍或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，不能维持大脑皮层的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛损害，或者二者均存在。昏迷昏迷病因病因一、颅内疾病n 颅内感染性疾病；n 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜 下腔出血、脑动脉瘤破裂；n 颅内占位性疾病；n 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内 血肿；
4、n 颅内压增高综合征；n 癫痫。病因病因二、全身性疾病二、全身性疾病n全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症；n内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等；n水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。病因病因钠 细胞外渗透压 水进入细胞内 导致细胞水肿（脑水肿）急剧出现的低钠血症可出现明显的神经系统体征：n 125mmol/l:恶心、呕吐；n 115120mmol/l：乏力、头疼、感觉迟钝；n 115mmol/l：抽搐、昏迷。病因病因n 低氯血症性碱中毒：胃内容物丢失：正常胃壁碳酸酐
5、酶 CO2+H2OH+HCO3-，H+经质子泵泵入胃腔，形成HCl。在幽门梗阻或放置胃管引流时H+和Cl-大量丢失，形成代谢性碱中毒；使用利尿剂；高碳酸血症性碱中毒：呼酸时肾脏排H+增加，使HCO3-产生过多。碱中毒可使中枢神经系统血流量下降，出现神志模糊、瞻望、昏迷等。病因病因n 中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等。n 物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病 等。昏迷昏迷诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断（一）（一）收集病史收集病史n 年龄、性别；n 既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等；n 昏迷环境、季节；n 昏迷起病的缓急：n 突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤；n 急性：脑炎、脑膜炎、
6、肝性脑病、尿毒症性脑病；n 慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿；n 阵发性：肝性脑病。收集病史收集病史n 伴随症状：n头疼、呕吐：脑血管病；n眩晕：椎基底动脉供血不足；n发热：感染性疾病；n多饮、多尿：糖尿病；n扑翼样震颤：肝性脑病。n 是否有外伤；n 是否有癫痫病史。昏迷昏迷 （二）体格检查（二）体格检查 1 一般体格检查：一般体格检查：n皮肤、黏膜：皮肤、黏膜：n灼热、干燥：热射病、感染性疾病；n皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒；n苍白：尿毒症。n出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎；n头皮外伤：脑外伤昏迷；n发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病；n口唇呈樱桃红色：CO中毒。体格检查体格检查n体温
7、：体温：n昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病；n昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等；体格检查体格检查n 呼吸：呼吸：节律改变、气味n间脑受损：潮式呼吸；n延髓病变：深大、不规则的共济失调呼吸；n酸中毒：深大呼吸；n氨味：尿毒症；n烂苹果味：酮症酸中毒；n大蒜味：有机磷中毒；n肝臭味：肝昏迷。体格检查体格检查n血压：血压：n高血压：脑血管疾病或高血压脑病；n低血压：感染、失血性休克、心脏病、低 血糖等。n脉搏：脉搏：n快：休克、发热、低血糖等；n慢：颅内高压；n不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落。体格检查体格检查 2 神经系统体检神经系统体检n 眼症状
8、眼症状n 眼球眼球：活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。n两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变；n两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球；n明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹；n眼球震颤：水平震颤：前庭器官、前庭神经核、脑干、小脑病变;垂直震颤：脑干病变。体格检查体格检查n 瞳孔：瞳孔：n双侧瞳孔散大：药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品；n双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪n针尖样+发热：原发性桥脑出血；n双侧不等大：脑疝形成；n一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼球固定：海绵窦血栓性静脉炎；n一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄（霍纳征）：颈内动脉栓塞。体格检查体格检查n 眼底
9、检查眼底检查n视神经乳头水肿：颅内高压；n视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症；n黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：糖尿病；n玻璃体出血：蛛网膜膜下腔出血；n一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：萎缩侧额叶底部占位性病变。体格检查体格检查n 病理反射：病理反射：n脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血；n颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。n 神经系统局灶体征：神经系统局灶体征：偏瘫等。昏迷昏迷（三）实验室检查（三）实验室检查n脑脊液脑脊液n血性：SAH、脑出血破入脑室；n混浊、WBC和蛋白升高：化脑；nWBC增加，淋巴细胞增加：结脑。n 血生化检查血生化检查nBUN、Cr增加：尿毒症；n血糖增加：糖尿病；n血糖低：低血糖；n血氨增加：肝昏迷。昏迷昏迷（四）特检：（四）特检：n CT、MRI等。
