1、重症肌无力重症肌无力患者个案查房患者个案查房指导老师 王晓燕兰州大学2010级本科护理 成爱玲目录目录Contents病史汇报病史汇报 History report 相关知识相关知识 knowledge links护理诊断与措施护理诊断与措施 diagnosis and measures健康教育健康教育health education 4123病史汇报病史汇报 History report .v姓名：王建军姓名：王建军 床号：床号：61床床v性别：女性别：女 年龄：年龄：49岁岁v入院时间：入院时间：2014.07.28v入院诊断：入院诊断：MGv入院生命体征：入院生命体征：T 36.2 P
2、81次次/分分 R 20次次/分分 BP 116/85mmHg病史回顾病史回顾v患者王建军，男，患者王建军，男，49岁，因岁，因“双侧眼睑下垂双侧眼睑下垂3月月”于于2014年年7月月28日入院，病史特点总结如下：日入院，病史特点总结如下：患者入院前患者入院前3月无明显诱因出现双侧眼睑下垂，无月无明显诱因出现双侧眼睑下垂，无头晕、头痛，无恶心呕吐，无耳鸣，无视物不清头晕、头痛，无恶心呕吐，无耳鸣，无视物不清，无口角歪斜，无言语不利，无进食哽咽及饮水，无口角歪斜，无言语不利，无进食哽咽及饮水呛咳，无走路不稳、无肢体无力，无四肢抽搐，呛咳，无走路不稳、无肢体无力，无四肢抽搐，无意识障碍，为求进一步
3、诊治，遂来我院以无意识障碍，为求进一步诊治，遂来我院以重症重症肌无力肌无力收住我科，发病来，饮食、睡眠可，大小收住我科，发病来，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。便正常，体重无明显减轻。冠心病病史冠心病病史3年年，口服，口服阿司匹林阿司匹林1片每日片每日1次，否认高血压、糖尿病病史次，否认高血压、糖尿病病史、否认药物过敏史。、否认药物过敏史。：脑脊液脑脊液常规常规脑脊液蛋白：0.45 g/L脑脊液脑脊液生化生化生化全生化全项项.甘油三酯1.95 mmol/L高密度脂蛋白：0.66 mmol/L载脂蛋白A：0.73 g/L 脂蛋白a：100 mg/dl 同型半胱氨酸：21 umol/L乳
4、酸脱氢酶242 U/L检查结果潘氏试验：弱阳性葡萄糖：阳性红细胞：280 106/L病情动态病情动态v7.28 患者王建军，男，患者王建军，男，49岁，因岁，因“双侧眼睑下垂双侧眼睑下垂3月月”入院。入院。v7.29 今晨查房，患者双侧眼睑下垂明显，视物重影。积今晨查房，患者双侧眼睑下垂明显，视物重影。积极完善相关检查，给予营养神经、改善脑循环等极完善相关检查，给予营养神经、改善脑循环等对症治疗。对症治疗。v7.30 今晨查房，双眼睑下垂未见明显缓解，无呼吸困今晨查房，双眼睑下垂未见明显缓解，无呼吸困难，费力，全身无力等症状难，费力，全身无力等症状。石正洪主任医师查石正洪主任医师查房后指示：患
5、者诊断为重症肌无力眼肌型，完善房后指示：患者诊断为重症肌无力眼肌型，完善腰穿检查腰穿检查v8.2 今晨查房，患者腰穿后无头痛、头晕等不适，服今晨查房，患者腰穿后无头痛、头晕等不适，服用激素后眼睑抬举较前有力。暂给予激素用激素后眼睑抬举较前有力。暂给予激素60mg口服，继续给予营养神经、改善脑循环等对症治口服，继续给予营养神经、改善脑循环等对症治疗，注意观察患者病情变化。疗，注意观察患者病情变化。v8.5 患者自诉服用激素后眼睑下垂较前稍有改善，无患者自诉服用激素后眼睑下垂较前稍有改善，无呼吸困难，费力，全身无力等症状。病情好转，呼吸困难，费力，全身无力等症状。病情好转，可准予出院，就行予激素可
6、准予出院，就行予激素60mg口服，继续给予口服，继续给予营养神经、改善脑循环等对症治疗，营养神经、改善脑循环等对症治疗，有有不适时随不适时随诊。诊。相关知识相关知识 knowledge linksMyasthenia gravis（MG）definition 定义v乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab)介导的、细胞免疫依赖的和补体参与的神经-肌肉接头(NMJ)处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体AChR)。Clinical manifestations 临床表现临床表现v肌无力诱因：肺部感染、手术、妊娠等。v肌无力分布：全身骨骼肌均可受累，以脑神经支配的肌肉更易受累
7、。多数病人早期常为眼肌受累，表现为上眼睑下垂、复视，眼睑下垂斜视和复视。v肌无力特点：晨轻暮重波动性变化。活动后加重，休息后减轻为此病的主要症状。v肌无力危象：累积呼吸肌表现为咳嗽无力和呼吸困难，需用呼吸肌辅助通气，是本病致死的主要原因。Clinical classifications临床分型临床分型（1）成年型（）成年型（Osserman分型）分型分型比例（比例（）累及肌肉累及肌肉呼吸呼吸生活能否生活能否自理自理危象危象I型（单纯眼肌型）15-20仅眼外肌不受累能无IIa型（轻度全身型）30眼、面、四肢肌肉不受累能无b型（中度全身型）25四肢、眼外肌，咀嚼肌吞咽肌不受累有一定困难无型（急性进
8、展型）15延髓肌、躯干肌、呼吸肌受累，需气管切开不能有型（迟发重症型）10以上所有肌群受累，需气管切开不能有V型（肌萎缩型）以上所有肌群受累，需气管切开不能有v（2）儿童型：多数仅限于眼外肌受累麻痹，交替出现眼睑下垂。部分可自然缓解，少数累积全身骨骼。v（3）少年型：14-18岁起病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力。Myasthenia gravis（MG）Diagnosis辅助检查v疲劳试验（Jolly试验）v新斯的明试验v重复神经点电刺激vAChR-Ab滴度测定：特征性意义Myasthenia gravis（MG）Treatment 治疗治疗1、Drugs:（1）AChE:溴
9、吡斯的明 （2）糖皮质激素:泼尼松 （3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤2、血浆置换法3、静注免疫球蛋白4、胸腺摘除术（60岁以下）和放射治疗5、危象处理三种危象：（1）肌无力危象：注射新斯的明后症状明显好转。（2）胆碱能危象：呼吸困难，常伴瞳孔缩小，腺体分泌增多。注射新斯的明症状加重。（3）反拗危象：服AChE期间，因感染、分娩、手术等导致病人对药物不起作用。注射新斯的明症状不加重也不缓解。抢救处理：（1）气管切开，呼吸肌辅助呼吸。（2）保持呼吸道通畅。（3）积极控制感染。（4）应用糖皮质激素。（5）支持疗法。护理诊断与措施护理诊断与措施 nursing diagnosis nursing measu
10、resP1、潜在并发症：重症肌无力危象、潜在并发症：重症肌无力危象v预防预防（1）病情观察：观察呼吸、瞳孔、腺体分泌是否增）病情观察：观察呼吸、瞳孔、腺体分泌是否增加；鼓励病人深呼吸和咳嗽。加；鼓励病人深呼吸和咳嗽。（2）避免诱因：感染、疲劳、外伤、过度紧张。）避免诱因：感染、疲劳、外伤、过度紧张。（3）备好抢救用物：抢救药品如新斯的明和抢救器）备好抢救用物：抢救药品如新斯的明和抢救器材如呼吸机等。材如呼吸机等。v处理：处理：（1）肌无力危象发作时，卧床休息，保持镇静和安静，保持室内空气通畅和新鲜，及时清除鼻腔及口腔内分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，辅助呼吸。（2）遵医嘱用药：）遵医
11、嘱用药：va.抗胆碱脂酶药物：小剂量开始，严格控制剂量抗胆碱脂酶药物：小剂量开始，严格控制剂量和时间，出现恶心、呕吐、流涎等时，可用阿托和时间，出现恶心、呕吐、流涎等时，可用阿托平拮抗。平拮抗。vb.糖皮质激素：（泼尼松），多从大剂量开始，糖皮质激素：（泼尼松），多从大剂量开始，严密观察呼吸，有无消化道出血、骨质疏松、股严密观察呼吸，有无消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死，可采取抗溃疡（奥美拉唑）、补钙剂骨头坏死，可采取抗溃疡（奥美拉唑）、补钙剂（维（维D钙咀嚼片）治疗。钙咀嚼片）治疗。vC.免疫抑制剂：定期检查血象和肝肾功，一旦出免疫抑制剂：定期检查血象和肝肾功，一旦出现白细胞血小板减少，应遵
12、医嘱停药，加强对病现白细胞血小板减少，应遵医嘱停药，加强对病人保护性隔离。人保护性隔离。v8月月5日日 O：在护理人员的护理下，病人住院期间：在护理人员的护理下，病人住院期间未发生并发症。未发生并发症。P2知识缺乏：缺乏疾病与治疗相关的知识知识缺乏：缺乏疾病与治疗相关的知识v1、评估病人文化程度，学习能力。、评估病人文化程度，学习能力。v2、耐心讲解疾病的名称，病情的现状、进展及转、耐心讲解疾病的名称，病情的现状、进展及转归。归。v3、讲解与病人所用药物相关知识，如名称、用法、讲解与病人所用药物相关知识，如名称、用法、作用、副作用等。、作用、副作用等。v4、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。、鼓
13、励病人提出问题，耐心给予解答。v8月月3日日O:病人及家属了解及掌握相关疾病知识。病人及家属了解及掌握相关疾病知识。P3恐惧：与担心疾病的预后有关。恐惧：与担心疾病的预后有关。v1、疾病知识指导、疾病知识指导v2、心理护理、心理护理v8月月3日日 O:病人情绪稳定。病人情绪稳定。P4潜在并发症：猝死潜在并发症：猝死v1、病情观察：观察病人有无心前区疼痛发作、呼、病情观察：观察病人有无心前区疼痛发作、呼吸，面色、口唇有无发绀情况。吸，面色、口唇有无发绀情况。v2、缓解焦虑的情绪，避免感冒，避免过劳、饮食、缓解焦虑的情绪，避免感冒，避免过劳、饮食过饱。过饱。v3、遵医嘱用药：、遵医嘱用药：（1）阿
14、司匹林肠溶片）阿司匹林肠溶片作用：抑制血小板聚集，预防心绞痛和心肌梗死。作用：抑制血小板聚集，预防心绞痛和心肌梗死。副作用：出血、溶血、造血功能障碍。副作用：出血、溶血、造血功能障碍。（2）薄芝糖肽注射液）薄芝糖肽注射液作用：治疗眩晕及植物神经功能紊乱，失眠等。作用：治疗眩晕及植物神经功能紊乱，失眠等。副作用：偶有发热、皮疹。副作用：偶有发热、皮疹。（3）红花黄色素）红花黄色素 作用：活血通经、祛瘀止痛、降低胆固醇。用于冠心病稳定型劳累性心绞痛。副作用：少数患者发生头晕、头昏、头胀痛、周身瘙痒、皮疹、牙龈出血。8月5日O患者住院期间未出现猝死。健康教育健康教育 Health education
15、健康教育健康教育v1、饮食指导、饮食指导（1）高蛋白、高维生素、高热量、富含钾、钙的软）高蛋白、高维生素、高热量、富含钾、钙的软质或半流食（如鸡、鸭、鱼、瘦肉、蛋类、豆制质或半流食（如鸡、鸭、鱼、瘦肉、蛋类、豆制品及新鲜蔬菜水果），避免干硬或粗糙的食物。品及新鲜蔬菜水果），避免干硬或粗糙的食物。（2）在服药后进食前充分休息或服药后）在服药后进食前充分休息或服药后15-30min产生药效时进食。产生药效时进食。（3）指导病人进食咀嚼中适当休息。）指导病人进食咀嚼中适当休息。（4）创造良好的进食环境。）创造良好的进食环境。（5）鼓励病人少量慢咽，进食时间充分。）鼓励病人少量慢咽，进食时间充分。2、
16、活动与休息、活动与休息（1）建立健康生活方式，保证充分的休息和充足的）建立健康生活方式，保证充分的休息和充足的睡眠。睡眠。（2）根据季节、气候增减衣服，尽量少去公共场所）根据季节、气候增减衣服，尽量少去公共场所，预防受凉、呼吸道感染。，预防受凉、呼吸道感染。(3)外出时随身携带卡片（诊断、姓名、联系方式）外出时随身携带卡片（诊断、姓名、联系方式）与药物与药物3、防止并发症、防止并发症（1）预防呼吸或窒息）预防呼吸或窒息（2）预防营养失调）预防营养失调（3）预防危象）预防危象 遵医嘱正确服用抗胆碱酯酶药遵医嘱正确服用抗胆碱酯酶药 避免使用影响神经避免使用影响神经-肌肉接头传递的药物及肌肉松肌肉接头传递的药物及肌肉松弛剂（普萘洛尔、氯丙嗪、氨酰胆碱、琥珀胆碱弛剂（普萘洛尔、氯丙嗪、氨酰胆碱、琥珀胆碱、镇静剂）。、镇静剂）。
