1、一例食管癌根治术后一例食管癌根治术后并发乳糜胸患者的护理查房并发乳糜胸患者的护理查房外科外科李丽丽李丽丽 食管癌、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严食管癌、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后乳糜胸多发生在术后2-102-10天。天。选选 题题 背背 景景胸导管的解剖胸导管的解剖 胸导管为体内最大的淋巴管，全长约胸导管为体内最大的淋巴管，全长约303040cm40cm。主要功能是收集淋巴液进入淋巴循环的重要器官主要功能是收集淋巴液进入淋巴循环的重要器官。通常起于第一腰椎前方的乳糜池。向上穿膈的主通常起于第一腰椎前方的乳糜池。向
2、上穿膈的主动脉裂孔进入胸腔。在食管后方沿脊柱的右前方动脉裂孔进入胸腔。在食管后方沿脊柱的右前方上行。至颈根部呈弓状弯向左侧注入左静脉角上行。至颈根部呈弓状弯向左侧注入左静脉角。胸导管的解剖胸导管的解剖 胸导管引流横膈以下及膈上左半侧的淋巴胸导管引流横膈以下及膈上左半侧的淋巴液。据研究，人体摄入脂肪的液。据研究，人体摄入脂肪的60%-70%60%-70%，由，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池。肠黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池。肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它们经胸导管注入体循环。胸呈乳白色，它们经胸导管注入体循环。胸导管乳糜流量及性状随饮
3、食而变。通常每导管乳糜流量及性状随饮食而变。通常每小时约小时约60-100ml60-100ml，日总量约，日总量约1.5-2.5 L1.5-2.5 L。进。进食含脂肪食物时，流量增多并呈乳糜状，食含脂肪食物时，流量增多并呈乳糜状，饥饿或禁食时则量少、较亮。饥饿或禁食时则量少、较亮。解剖图解剖图乳糜胸的定义乳糜胸的定义定义：定义：乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称乳糜样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称之为乳糜胸。其主要是由于胸导管或其分之为乳糜胸。其主要是由于胸导管或其分支破损，乳糜也溢漏至胸膜腔所致。支破损，乳糜也溢漏至胸膜腔所致。乳糜胸发病的原因乳糜胸发病的原因大致可分为两大类：大致可分为两大类：（
4、一）外伤性胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉（一）外伤性胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。导致胸导管破损。（二）梗阻性胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌（二）梗阻性胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗塞，梗阻胸导管的近端因过度扩压迫胸导管发生梗塞，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。丝虫张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。丝虫病引起的胸导管阻塞目前甚为罕见。病
5、引起的胸导管阻塞目前甚为罕见。乳糜胸发病的原因乳糜胸发病的原因其他原因引起的乳糜胸甚为少见，纵隔或肺其他原因引起的乳糜胸甚为少见，纵隔或肺淋巴管的先天性异常，偶尔见于新生儿的淋巴管的先天性异常，偶尔见于新生儿的乳糜胸病例。极少数肝硬化门静脉高压病乳糜胸病例。极少数肝硬化门静脉高压病例，因血栓或其他原因产生身体上部大静例，因血栓或其他原因产生身体上部大静脉梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴脉梗阻或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的渗出，可能造成一侧或双侧乳糜胸。液的渗出，可能造成一侧或双侧乳糜胸。乳糜胸的诊断乳糜胸的诊断 胸闷、气促。胸闷、气促。有胸腔积液的体征。有胸腔积液的体征。胸腔穿刺可抽出乳
6、白色的液体胸腔穿刺可抽出乳白色的液体乳糜液的成分与性状乳糜液的成分与性状 乳糜液主要来源于肠道，肠道淋巴液中所乳糜液主要来源于肠道，肠道淋巴液中所含的脂肪使乳液有典型的症状，即呈含的脂肪使乳液有典型的症状，即呈“牛牛乳乳”状。禁食的情况下胸导管的淋巴液是状。禁食的情况下胸导管的淋巴液是清亮的，在进食脂肪食物后胸导管内的淋清亮的，在进食脂肪食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。巴液变成乳白色。正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、电解质、淋巴细胞，抗凝血酶球蛋、凝血电解质、淋巴细胞，抗凝血酶球蛋、凝血酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原乳糜胸的治疗乳糜胸的治疗 1.1.
7、治疗原发病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤治疗原发病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸导管淋巴管炎。病、胸导管淋巴管炎。2.2.低脂饮食或禁食。低脂饮食或禁食。3.3.静脉补充脂肪乳、白蛋白等。静脉补充脂肪乳、白蛋白等。4.4.胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流。胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流。5.5.经内科治疗无效者可行手术治疗。经内科治疗无效者可行手术治疗。并发症并发症 营养不良营养不良 免疫缺陷免疫缺陷家家 族族 树树（腰间盘突出）（农民）（教师）（矿工）（白领）（公务员）（小学）（4岁半）患者约患者约2 2周前无周前无明显诱因下出明显诱因下出现进食哽咽感，现进食哽咽感，半流质无明显半流质无明显不适。在当地
8、不适。在当地医院查胃镜示：医院查胃镜示：食管鳞癌。为食管鳞癌。为进一步治疗，进一步治疗，来我院就诊。来我院就诊。疾病史：疾病史：2004年因年因“腰椎间腰椎间盘突出症盘突出症”型型微创治疗。微创治疗。过敏史：否认过敏史：否认药物和食物的药物和食物的过敏史。过敏史。否认家族性遗否认家族性遗传性疾病史。传性疾病史。患者一般情况患者一般情况姓名：姓名：路广富路广富性别：男性性别：男性年龄：年龄：7171岁岁主诉：进食后梗主诉：进食后梗阻感阻感2 2周余周余入院时间：入院时间：20152015年年1010月月0606日日手术时间：手术时间：20152015年年1010月月1 12 2日日基本情况基本情
9、况既往史既往史现病史现病史 个案简介个案简介日常生活规律及自理程度日常生活规律及自理程度 饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐。餐。休息与睡眠情况：睡眠每天休息与睡眠情况：睡眠每天6-76-7小时。小时。排泄情况：大便隔日排泄情况：大便隔日1 1次，尿量次，尿量1300ml/1300ml/日。日。日常活动与自理情况：平时活动较多，在家附近日常活动与自理情况：平时活动较多，在家附近锻炼。能自主活动，自理能力三级。锻炼。能自主活动，自理能力三级。嗜好：有吸烟史嗜好：有吸烟史5050年，年，2020支支/日，有饮白酒史日，有饮白酒史5050年年，20
10、0ml/200ml/天，已戒烟酒天，已戒烟酒2 2周；适龄结婚，配偶有周；适龄结婚，配偶有“冠心病冠心病”病史。病史。心理社会资料心理社会资料 心理：感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相心理：感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后关知识，担心疾病预后 家庭关系：适龄结婚，配偶家庭关系：适龄结婚，配偶“冠心病冠心病”病病史。与子女关系和谐。史。与子女关系和谐。实验室及其他诊断性检查实验室及其他诊断性检查 心电图示：窦性心律，不完全性右束支传心电图示：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞导阻滞 电子胃镜（外院）示：食道电子胃镜（外院）示：食道3030-3-34 4cmcm鳞状细鳞状细胞癌。胞癌。
11、住院过程住院过程 患者入院后完善各项检查，予以术前准备患者入院后完善各项检查，予以术前准备，于，于2015-10-2015-10-1 12 2在全麻下行左开胸食管癌在全麻下行左开胸食管癌根治术，食管胃弓上吻合术。根治术，食管胃弓上吻合术。手术顺利，安返病房，带回胸管一根在位手术顺利，安返病房，带回胸管一根在位畅、胃管、鼻肠管各一根在位、通畅，留畅、胃管、鼻肠管各一根在位、通畅，留置尿管一根在位、通畅。置尿管一根在位、通畅。住院过程住院过程 2015-10-142015-10-14，术后第，术后第2 2天，胸腔引流出约天，胸腔引流出约10105 50ml0ml淡红乳糜样液体。淡红乳糜样液体。20
12、15-10-182015-10-18，在全麻下行左开胸胸导管结，在全麻下行左开胸胸导管结扎术，手术顺利，安返病房，带回胸管一扎术，手术顺利，安返病房，带回胸管一根在位畅、胃管、鼻肠管各一根在位、通根在位畅、胃管、鼻肠管各一根在位、通畅，留置尿管一根在位、通畅。畅，留置尿管一根在位、通畅。目前的主要治疗方案目前的主要治疗方案 禁食禁食 卧床休息卧床休息 吸氧吸氧 营养支持：全胃肠外（血浆、白蛋白支持营养支持：全胃肠外（血浆、白蛋白支持）抗炎治疗抗炎治疗 雾化治疗雾化治疗 目前主要护理诊断目前主要护理诊断1 1潜在并发症：吻合口瘘、乳糜胸潜在并发症：吻合口瘘、乳糜胸 护理措施：1.密切观察患者有无
13、呼吸困难、胸腔积液及全身中毒症状。2.告之患者术后禁食的重要性。3.观察胸腔引流管的引流的量、颜色及性质。目前主要护理诊断目前主要护理诊断2 2潜在并发症：感染潜在并发症：感染护理措施：1.保持床单的整洁、干燥。2.监测病人受感染的症状、体征。3.指导病人、家属识别感染的症状和体征。4.禁食期间加强口腔护理。5.加强各管道的护理，保持引流管通畅，局 部伤口清洁干燥。6.遵医嘱应用抗生素预防感染。目前主要护理诊断目前主要护理诊断3 3营养失调营养失调低于机体需要量：与术后进食受低于机体需要量：与术后进食受限，并发乳糜胸有关限，并发乳糜胸有关护理措施：1.禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持2.必要时给
14、予血浆、蛋白3.监测患者的营养指标，以评估营养状况目前主要护理诊断目前主要护理诊断4 4活动无耐力：与营养失调有关活动无耐力：与营养失调有关 护理措施：1.评估和记录病人对所有活动的耐受水平。2.在病人进行活动时若出现脉搏加快，呼吸困难，发绀，疼痛，出汗，应立即停止活动、吸氧。3.与病人和家属一起制定计划，以促进独立完成生活自理所需的一切活动。目前主要护理诊断目前主要护理诊断5 5清理呼吸道无效：与切口疼痛及肺部感染有清理呼吸道无效：与切口疼痛及肺部感染有关关护理措施：1.评估记录痰液的颜色、量、粘稠度。2.遵医嘱给予雾化吸入，定时给予翻身、排背。3.指导患者进行有效咳嗽、咳痰时可用手按住伤口
15、，以免震动伤口引起疼痛。4.遵医嘱给止疼药。5.必要时给予吸痰。目前主要护理诊断目前主要护理诊断6 6焦虑：与躯体症状有关焦虑：与躯体症状有关护理措施：1.评估和记录病人的焦虑程度，识别来源。2.帮助病人转移注意力。3.与病人进行情感交流，取得病人的信任，鼓励其发泄心中的不满。4.积极采取有效措施减轻病人的躯体症状。5.提供安静的环境，保证充足的睡眠。参考文献参考文献邵令方-食管外科学-1987 Chylothorax complicating esophagectomy for cancer:a plea for early thoracic duct ligation.S,Meriglia
16、no，D,Molena，A,Ruol，.-Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery-2000 A new approach to managing chylothorax complicating esophagectomy-Reply to the letter to the Editor concerning CHYLOTHORAX COMPLICATING ESOPHAGEAL SURGERY FOR CANCER.A PLEA FOR EARLY THORACIC DUCT LIGATIONS Merigliano，D Molena，A Ruol，.-Journal of Thoracic&Cardiovascular Surgery-2001 77例食管癌术后乳糜胸的诊治分析 李晓雷，曹安强，陈旭-西部医学-2010 食管癌术后乳糜胸的观察与护理 张兰凤，高俊-护士进修杂志-2001食管癌患者术后并发乳糜胸的临床护理观察刘凤娟，马贵燕-中国临床护理-2013 食管癌术后并发乳糜胸患者的护理 贾梅，周艳-现代临床护理-2012谢谢您的聆听
