1、病案（统计）室 王嘉豪 2 经初步统计，二甲评审细则涉及到病案首页信息的条款非常多，包括条款4.23.2.1、4.23.2.3、4.23.2.4、4.23.2.6、4.23.5.1、4.23.5.2、4.23.5.3如：3 经初步统计，经初步统计，20162016年年7 7月至月至1212月，我院病案首月，我院病案首页出现错误的概率非常高，具体如下：页出现错误的概率非常高，具体如下：以以20172017年年7 7月份的初步统计数据为例：月份的初步统计数据为例：内儿科523份出院病历中，有243份的首页存在问题，约占46%外科272份出院病历中，有133份的首页存在问题，约占49%妇产科294份
2、出院病历中，有193份的首页存在问题，约占66%I.I.如果加上同一患者再次住院分配不同住如果加上同一患者再次住院分配不同住院号、医疗付款方式错误、缺身份证号码、院号、医疗付款方式错误、缺身份证号码、现地址填写不规范、费用错误等问题，则出现地址填写不规范、费用错误等问题，则出错率就更高！错率就更高！3 经过长期追踪调查研究和汇总，发现病案首页填写经过长期追踪调查研究和汇总，发现病案首页填写错误的类型，如下鱼骨图所示：错误的类型，如下鱼骨图所示：3 20162016年下半年全院病案首页较为常见的缺陷：年下半年全院病案首页较为常见的缺陷：序号序号问题问题说明说明1医疗付款方式错误在首页评估中被扣分
3、较多2同一患者再次住院分配不同住院号不符合二甲评审细则（4.23.2.3【C】2）的要求3身份证号码缺失或填写不完整在首页评估中被扣分最多4病例分型错误、手术等级错误情况较为严重5首页信息与入院记录填写不一致（职业、婚姻、出生地、籍贯、入院途径、离院方式等）近期重点整改对象3 具体原因分析如下：具体原因分析如下：原因分类原因分类引起问题的原因引起问题的原因负责人负责人医生因素对于首页填写不够重视，导致错填、漏填、复制、前后矛盾主管医师对首页项目的概念不清楚或误解，导致错填对于病案首页正确书写规范不清楚，导致填写不规范不清楚患者的基本信息或记录错误护理因素没要求患者按规定完整填写住院病人一般情况
4、登记表值班护士忘记签名其他科室因素收费处没严格执行医院相关规定，合理分配住院号和登记患者身份信息相关责任科室检验科没能及时将外送的病理报告追回，主管医师没及时将结果填入首页患者因素忘记带证件或不愿配合提供身份证主管医师、值班护士、收费处没按要求完整填写住院病人一般情况登记表，特别是现住址34循环循环1Plan1Plan病案室制定病案室制定每月病历问题登记表每月病历问题登记表 ，定期将登记结果反馈到责任科 室和职能部门联系信息科联系信息科，对医生、护士工作站进行升级，在首页项目增加规范性选项和逻辑性限制条件加强科室间的沟通与协调加强科室间的沟通与协调，理顺岗位职责，提高执行力和工作效率 科室主任
5、、护士长与质控医师科室主任、护士长与质控医师组成科室病历自查小组组成科室病历自查小组，加强科内病历的质控工作 加强培训加强培训，定期组织医护人员对病案首页填写规范和质控标准进行学习质控部门（医疗、护理）质控部门（医疗、护理）定期对科内运行、归档病历进行抽查活动，按奖惩制度对抽查结果进行处理降低病案降低病案首页填写首页填写出错率出错率 4循环循环2Do2Do（1 1）建立每月病历问题登记表和微信工作群，定期将问题反馈。组织科室人员学习广东省住院病案首页相关文件和住院病案首页数据填写质量规范（2016暂行），必要时进行考核。联系信息科，将全省统一的首页项目各类规范性填写选项和逻辑性限制条件导入医生
6、、护士工作站，增加“选择题”，减少“填空题”，。组织全院医师学习主要诊断填报指南（2016试用）、国际疾病分类编码知识和中山市社会医疗保险住院病种分值库和诊治编码库等，提高出院诊断和手术操作填写的正确率。联系医务科、护理部、收费处，三方联合，务求在患者办理住院时能完整登记患者身份证号码、电话号码及其详细住址等基本信息，为同一患者再次住院分配同一住院号。职能部门、科室内部进行管理和监督，每月进行考核，对于错误的病案一律驳回重新修改，并按相关管理规定进行奖惩。4循环循环2Do2Do（2 2）4循环循环2Do2Do（3 3）病案首页患者基本信息完善及填写流程病案首页患者基本信息完善及填写流程 患者入
7、院值班护士指导患者正确、完整填写住院病人一般情况登记表管床医师询问患者病史后，补记录患者一些漏填或错填的基本信息收费处审核、补登记、录入患者的基本信息4循环循环3Check3Check（1 1）自自20172017年年1 1月各项改进计划、措施和制度实行以来，全院病案首页填写月各项改进计划、措施和制度实行以来，全院病案首页填写出错率有一定程度的下降，平均下降出错率有一定程度的下降，平均下降10%10%左右，成绩显著左右，成绩显著4循环循环3Check3Check（2 2）改进效果较为明显的首页项目：改进效果较为明显的首页项目：1、误填现象大大减少，如医疗付款方式基本上杜绝了“06.全公费”的填
8、写、非死亡病人的首页“死亡患者尸检”项目不再选择“2.否”2、同一患者再次住院分配不同住院号的现象大大减少3、漏填现象大大减少，特别是职业、婚姻、血型、Rh值、切口愈合等级、择期手术等较容易漏填的项目现在基本上都能按要求填写4、首页信息与出入院记录填写不一致的现象大大减少，主要涉及职业、婚姻、出生地、籍贯等项目5、首页填写的规范性明显改善，不再出现多余的“不详”、“不知道”、“无”、“地址同上”、连续横线等不规范的词语或符号6、填写不合理的现象大大减少，如联系人姓名和关系基本不会默认填本人，如实填写，特别是危重病人或新生儿的联系人，职业不再默认填“农民”4循环循环3Check3Check（3
9、3）从省市反馈的评估结果看，我院病案首页数据质量持续改进的效果还从省市反馈的评估结果看，我院病案首页数据质量持续改进的效果还是不错的，是不错的，20172017年上半年的综合评分在中山市所有公立医院中排年上半年的综合评分在中山市所有公立医院中排第第4 44持续、联合监测：持续、联合监测：持续收集数据，联合多个科室部门层层监测，不能只依靠病案室，定期考核及分析，严格落实奖惩制度 持续改进：持续改进：定期组织培训，及时沟通反馈，避免重复出错，更加针对性地解决问题。如现又发现个别医生的病历填写的联系人姓名和关系全部是填患者本人的现象循环循环4Action4Action标准化、规范化：标准化、规范化：
10、严格按照国家卫计委和省卫计委关于病案首页的填写规范进行填写，多做“选择题”，少做“填空填”阶段性重点整治：阶段性重点整治：确定每一阶段的重点整治项目，由点到面，最终实现全面改进。下一阶段将重点规范“病例分型”和“手术等级”的填写 5小结小结1 1在持续改进过程中，我们发现医务人员对于病案首页内容的学习非常重要，一旦养成正确的填写习惯，则成为良性循环，取得比较好的改进效果。因此有必要持续强化对病案首页填写内容的学习。小结小结2 2提高医务人员对病案首页质量填写的责任意识，杜绝大规模的复制、偷工减料等现象，对质控中发现问题进行认真分析并采取一系列整改措施，使病历首页质量逐渐提高，填写更加规范，准确
11、，更好地提供病案信息，提升医院管理水平。小结小结3 3病案首页质量的持续改进涉及到临床科室、医务科、护理部、收费处、检验科、信息科、病案（统计）室等科室，医院能做好科室间的组织协调工作，梳理优化工作流程，将为改进工作提供有力的组织保障，也是对全院自身管理工作的促进5 成功地开展成功地开展PDCAPDCA，实现工作质量持续改进的关键点在哪呢？，实现工作质量持续改进的关键点在哪呢？我认为关键点是在Do（实施）这个环节，实施往往就体现了一个组织和员工的执行力。执行力不足正是我院病案首页填写质量持续改进的最大障碍，病案室往往将各类规范文件、改进计划和存在的错误传达到责任科室，但并没得到很好地执行或改进，存在的错误重复地出现、重复地处理，这不是质量持续改进，这是重复劳动。最后只能依靠更高层的职能部门利用行政管理手段或经济奖惩手段来处理问题，比如说新鲜出炉的民众医院终末病历及病历首页缺陷处罚的管理规定，该处罚管理规定能否带来“正能量”不得而知，但至少已带来了“负面效应”，引起部分员工的不满，认为到处都是：罚、罚、罚！所以，我认为任何一项工作靠奖惩手段来维持并不是长久之计。通过培养、提高组织和员工的执行力去实施工作计划和实现工作目标才是长远之策。2017年8月30日
