1、急性胸痛诊治主题讲急性胸痛诊治主题讲座座u识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用u疼痛中心：建立一系列胸痛诊疗程序2急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性u1981年美国年美国st.agnes 医院医院u目前目前胸痛中心胸痛中心u院前教育（院前教育（10在发病在发病1小时来）小时来）u强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）u机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救机构的设置（独
2、立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）设施）u人员组成（急诊医师和心内科医师）人员组成（急诊医师和心内科医师）3急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气4急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u高危心源
3、性疼痛：高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（UAP、AMI)u高危非心源性疼痛高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸栓塞、张力性气胸5急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸、胸片、酶学等）片、酶学等）u区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性源性u判断危险度判断危险度6急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座 P Q R S TP-provocative-palliativeQ-qualityR-regionS-severity:mild or severeT
4、-timing7急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座 inducing factors:exertion,emotion aggravating factors:respiratory movement,ingestion relieving factors:rest,nitroglycerin8急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座9急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座chest wall painpleurisymediastinal disorders10急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座11急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气
5、管、胸膜疾病所致u胸痛常伴吞咽困难胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的u胸痛常伴有咯血胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌u胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变胸椎病变12急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和(或或)冠心病史冠心病史：心绞痛、心肌梗死u胸痛常伴有呼吸困难：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等u胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位13急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛
6、迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等u胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）14急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u有无类似胸痛发作史有无类似胸痛发作史u其他系统病史其他系统病史15急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关16急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛
7、诊治主题讲座17急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u A Acutecute Coronary Syndrome Coronary Syndrome（ACSACS）是冠是冠性病心肌缺血发作过程中的一个类型，性病心肌缺血发作过程中的一个类型，是一个动态演变过程是一个动态演变过程18急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座再灌注再灌注治疗治疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处理处理挽救心肌挽救心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程19急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主指各种原因造成主动脉壁内膜
8、破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态，形成主动脉壁的两层分离状态u死亡率高死亡率高20急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创 伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退性变中层退性变主动脉主动脉 夹夹 层层21急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座uX线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。uUCG uCT、核磁（、核磁（MRI)
9、u主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率22急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。组织缺氧坏死者称肺梗死。u常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤23急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死休克而猝死u仅肺动脉一分支堵塞，
10、则症状轻重随血仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音擦音24急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，
11、有时向同侧于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状毒症状u胸部胸部x线检查可确诊线检查可确诊 25急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无致，无ECG改变，疼痛持续几分钟改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，几小时，硝甘无效，X线检查缺诊线检查缺诊26
12、急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u主动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄和(或或)关闭不全均可引起关闭不全均可引起心绞痛样发作心绞痛样发作u主动脉瓣狭窄患者于主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即轻度体力活动时即可可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥加重，偶可引起昏厥27急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u主动脉瓣关闭不全者常于主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸睡眠中发作胸痛痛，持续数分钟至，持续数分钟至1小时以上小时以上u发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等及呼吸加快等u心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和
13、心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和(或或)舒张期杂音舒张期杂音u超声心动图有助于诊断超声心动图有助于诊断28急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）u胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛痛29急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u病人多为青年及中年人，女性较多见病人多为青年及中年人，女性较多见u胸痛主要为短暂的胸痛主要为短暂的(几秒钟几秒钟)刺痛或较久的刺
14、痛或较久的(数数小时小时)隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息u胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛u疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适u硝酸甘油无效，或在硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效多分钟才见效u患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等u应在除外器质性胸痛的基础上诊断应在除外器质性胸痛的基础上诊断30急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等挛、食管肿
15、瘤、食管憩室等u疼痛常位于胸骨后疼痛常位于胸骨后u疼痛多在吞咽时发作或使之加剧疼痛多在吞咽时发作或使之加剧u常伴有吞咽困难常伴有吞咽困难u食管的胸痛和劳力无关食管的胸痛和劳力无关31急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u多由感染所致，结核性常见多由感染所致，结核性常见u尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧u渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征不明显，代之以胸腔积液体征u膈胸膜炎可引起下胸疼膈胸膜炎可引起下胸
16、疼痛，常向肩部、心前区痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患为腹部疾患32急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座 武汉大学人民武汉大学人民医院急诊科医院急诊科 李文强李文强33急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座患者患者最最常见的主诉常见的主诉医师医师最最头痛的症状学头痛的症状学处理不当处理不当最最易产生纠纷易产生纠纷起病急起病急,病因繁杂，病情多变，涉及学科病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果广，诊断处理不当，常可造成恶果尽快作出诊断，尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治防误诊、漏诊及误治，从而改
17、善预后从而改善预后 34急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座发病机制发病机制体性痛体性痛内脏痛内脏痛牵涉痛牵涉痛35急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u迅速、细致的询问病史、详细的体格检迅速、细致的询问病史、详细的体格检查查（重视病人的生命体征重视病人的生命体征BP、HR）u选择作一些辅助检查选择作一些辅助检查u综合全面的材料分析综合全面的材料分析u动态观察病情变化，及时扑捉新的信息动态观察病情变化，及时扑捉新的信息36急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u有无先驱症状有无先驱症状u内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛u外科急腹症则先有腹痛，继之发
18、热外科急腹症则先有腹痛，继之发热37急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座临床特点临床特点轻、中、重三种轻、中、重三种起始和最明显起始和最明显处往往是病变处往往是病变所在部位所在部位持续性持续性阵发性阵发性持续性伴有持续性伴有阵发性加重阵发性加重某些急性腹痛某些急性腹痛有特征性的转有特征性的转移痛与放射痛移痛与放射痛38急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u腹痛起始和最明显的部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位病变所在部位u有无有无转移痛转移痛,放射痛放射痛u阑尾炎阑尾炎-转移性右下腹痛转移性右下腹痛u网膜网膜回肠回肠-中上腹中上腹/脐周脐周u胆道病变胆道病变-右肩背部放射右肩背部放
19、射u胰腺炎胰腺炎-左腰部放射左腰部放射u肾绞痛肾绞痛会阴放射会阴放射39急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u腹膜炎呈持续性锐痛腹膜炎呈持续性锐痛u空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛u脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛u血管梗阻疼痛剧烈、持续血管梗阻疼痛剧烈、持续u中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位40急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u急性腹膜炎静卧减轻急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体腹壁加压或改变体位时加剧位时加剧u肠绞痛时患者喜按肠绞痛时患者喜按u胆绞痛时因脂肪餐诱发胆绞痛时因脂肪
20、餐诱发u急性胃扩张常有爆食史急性胃扩张常有爆食史u暴力作用常是肝脾破裂暴力作用常是肝脾破裂42急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病拒按多为肝、胆系疾病u活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎膜炎u前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病43急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u恶心、呕吐腹痛后停止排便排气恶心、呕吐腹痛后停止排便排气机械肠梗阻机械肠梗阻u腹泻或里急后重腹泻或里急后重-肠炎或痢疾肠炎或痢疾u腹痛伴血便腹痛伴血便u小儿果酱样
21、便小儿果酱样便肠套叠肠套叠u绞痛伴有尿频尿及尿痛绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石泌尿系感染或结石u伴有胸闷伴有胸闷咳嗽咳嗽血痰或伴有心功能不全血痰或伴有心功能不全胸膜胸膜炎炎肺部炎症肺部炎症心绞痛心绞痛肺栓塞肺栓塞44急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座u伴寒战高热伴寒战高热急性化脓性胆道炎症急性化脓性胆道炎症腹腔脏器腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等脓肿、大叶性肺炎等u伴黄疸急性肝胆疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴黄疸急性肝胆疾病、胰腺疾病、急性溶血等u伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿
22、孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等炎、急性心肌梗死等u伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等渗出性腹膜炎等45急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座既既往有否急性腹痛病史往有否急性腹痛病史有无类似发作史有无类似发作史手术史手术史月经生产史月经生产史外伤史外伤史有害物接触史有害物接触史46急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座判断是否全身疾病的腹部表现腹型过判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等判断判断原发病在腹
23、腔或腹外原发病在腹腔或腹外腹外可有急腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应区别是内科还是外科原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按刺激征，喜按47急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座 检查生命体征检查生命体征1 对症支持治疗对症支持治疗2 慎用止痛剂、泻药及灌肠慎用止痛剂、泻药及灌肠3 有指征及时剖腹探查有指征及时剖腹探查4急性腹痛的处理流程
24、急性腹痛的处理流程48急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛出血性腹痛 损伤性腹痛损伤性腹痛急性腹痛急性腹痛的分类的分类功能紊乱性或其他疾病所致腹痛功能紊乱性或其他疾病所致腹痛炎症性腹痛炎症性腹痛 缺血性腹痛缺血性腹痛49急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座急性阑尾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性盆腔炎急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎 腹痛腹痛 发热发热 压痛或腹肌紧张压痛或腹肌紧张50急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座临床基本特点临床基本特点突发持续性腹痛突发持续性腹痛腹膜刺激征腹膜刺激征气
25、腹气腹脏器穿孔性腹痛脏器穿孔性腹痛病种及诊治病种及诊治胃十二指肠胃十二指肠 溃疡穿孔溃疡穿孔伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔51急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭 胆绞痛胆绞痛胆道蛔虫病胆道蛔虫病 肠梗阻肠梗阻 嵌顿性疝嵌顿性疝 肾、输尿管结石肾、输尿管结石肝内、外胆管结石肝内、外胆管结石 肠套叠肠套叠52急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座腹痛隐性出腹痛隐性出血或显性出血血或显性出血（呕血、便血（呕血、便血或血尿）失或血尿）失血性休克血性休克胆道出血胆道出血肝癌破裂出血肝癌破裂出血腹主动脉瘤破腹主动脉瘤破裂出血裂出血异位妊娠破裂异位妊娠破裂临床临床特点特点常见常见病
26、种病种53急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座临床基本特点临床基本特点 持续腹痛随持续腹痛随缺血坏死而出缺血坏死而出现的腹膜刺激现的腹膜刺激征征缺血性腹痛缺血性腹痛常见病及诊治常见病及诊治肠系膜动脉肠系膜动脉 栓塞症栓塞症缺血性肠病缺血性肠病卵巢囊肿蒂扭卵巢囊肿蒂扭转转54急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座困难诊断困难诊断临床基本特点临床基本特点：外伤腹痛腹外伤腹痛腹膜炎或内出血症膜炎或内出血症候群候群处理原则处理原则多脏器受损多脏器受损多发性损伤多发性损伤判断内脏损伤判断内脏损伤损伤性损伤性 腹腹 痛痛55急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座腹痛无腹痛无明确定位明确定位全身性全身性疾病史疾病史精神因素精神因素56急性胸痛诊治主题讲座急性胸痛诊治主题讲座
