1、疼痛治疗的神经阻滞技术疼痛治疗的神经阻滞技术 1 神经阻滞的概念神经阻滞的概念 直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药物阻断化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。用于疼痛治疗。使用高浓度的局麻药或神经破坏药物进行神经阻使用高浓度的局麻药或神经破坏药物进行神经阻滞，
2、可长时间甚至永久性地滞，可长时间甚至永久性地(不可逆性的不可逆性的)阻断神阻断神经传导功能，被称为神经破坏性阻滞。经传导功能，被称为神经破坏性阻滞。2 神经阻滞治疗疼痛的特点神经阻滞治疗疼痛的特点 在最短的时间内、以最快的速度将最合理在最短的时间内、以最快的速度将最合理的药物、准确地注射到最需要的病变部位。的药物、准确地注射到最需要的病变部位。镇痛效果确实可靠。镇痛效果确实可靠。对疾病的诊断具有重要意义。对疾病的诊断具有重要意义。治疗范围及时效可选择性强。治疗范围及时效可选择性强。副作用小。副作用小。操作简便易学。操作简便易学。3 痛觉传导通路痛觉传导通路 疼痛是机体对伤害疼痛是机体对伤害性刺
3、激的感觉释义。性刺激的感觉释义。伤害性刺激是沿着伤害性刺激是沿着周围神经传导至中周围神经传导至中枢神经系统，并在枢神经系统，并在此产生反应以保护此产生反应以保护机体免遭伤害。机体免遭伤害。感受器丘脑大脑皮层中央后回、和和分别分别代表第一级、第代表第一级、第二级和第三级神二级和第三级神经元经元4 伤害性感受器伤害性感受器 引起痛觉的神经冲动是由感受器产生，感引起痛觉的神经冲动是由感受器产生，感受器是位于游离神经末梢，并可对伤害性受器是位于游离神经末梢，并可对伤害性刺激发生反应。刺激发生反应。5 伤害性感受器的分类伤害性感受器的分类 根据与伤害性感受器相连的神经纤维类型不同，根据与伤害性感受器相连
4、的神经纤维类型不同，它们的特征亦不同。它们的特征亦不同。AA伤害性感受器是对热刺激或机械刺激（例如伤害性感受器是对热刺激或机械刺激（例如针刺和挤压等）发生反应的单模式感受器。神经针刺和挤压等）发生反应的单模式感受器。神经冲动传导速度快，并能产生定位准确的锐痛。冲动传导速度快，并能产生定位准确的锐痛。C C伤害性感受器是对机械刺激、热刺激和化学刺伤害性感受器是对机械刺激、热刺激和化学刺激（包括组织损伤所释放的物质，如缓激肽、钾、激（包括组织损伤所释放的物质，如缓激肽、钾、组胺和组胺和P P物质）发生反应的多模式感受器。产生物质）发生反应的多模式感受器。产生定位不准确的、烧灼样疼痛。定位不准确的、
5、烧灼样疼痛。6 伤害性感受器的特征伤害性感受器的特征 两种类型的伤害性感受器均广泛分布在皮肤中，其两种类型的伤害性感受器均广泛分布在皮肤中，其末梢穿出上皮。末梢穿出上皮。在深部肌肉骨骼系统内亦有这些感受器的存在。在深部肌肉骨骼系统内亦有这些感受器的存在。伤害性感受器还存在于内脏，与无髓鞘的伤害性感受器还存在于内脏，与无髓鞘的C C纤维相连纤维相连接，无髓鞘接，无髓鞘C C纤维与到达内脏的自主神经传出纤维相纤维与到达内脏的自主神经传出纤维相伴行。缺血、肌肉过度收缩以及空腔脏器受到牵拉伴行。缺血、肌肉过度收缩以及空腔脏器受到牵拉或膨胀时产生内脏痛，内脏痛的定位不准确。或膨胀时产生内脏痛，内脏痛的定
6、位不准确。7 伤害性感受器的特征伤害性感受器的特征 反复刺激可增加伤害性感受器的敏感性，这主要反复刺激可增加伤害性感受器的敏感性，这主要是由于反复刺激可使感受器的兴奋阈值降低，以是由于反复刺激可使感受器的兴奋阈值降低，以至于感受器对先前的非伤害性刺激发生了反应，至于感受器对先前的非伤害性刺激发生了反应，即痛觉过敏。即痛觉过敏。伤害性感受器敏感性增加主要是与局部介质释放伤害性感受器敏感性增加主要是与局部介质释放和轴突反射有关，并且可形成恶性循环。和轴突反射有关，并且可形成恶性循环。8 伤害性感受器的特征伤害性感受器的特征 AA伤害性感受器介导的疼痛对阿片类药物耐受。伤害性感受器介导的疼痛对阿片类
7、药物耐受。由由C C纤维伤害性感受器介导的疼痛则可被阿片类药纤维伤害性感受器介导的疼痛则可被阿片类药物和非甾类抗炎药物所缓解。物和非甾类抗炎药物所缓解。局部麻醉能够阻断这两种类型伤害性感受器介导局部麻醉能够阻断这两种类型伤害性感受器介导疼痛，也能通过抑制伤害性感受器的敏感性而影疼痛，也能通过抑制伤害性感受器的敏感性而影响炎症反应。响炎症反应。9 伤害性刺激的调制伤害性刺激的调制 由伤害性刺激所引发的神由伤害性刺激所引发的神经冲动并非是沿着简单的经冲动并非是沿着简单的传导通路进行传导。传导通路进行传导。传导通路上的许多中继站传导通路上的许多中继站均可改变机体对伤害性刺均可改变机体对伤害性刺激的意
8、识反应和反射活动。激的意识反应和反射活动。在意识反应和反射活动发在意识反应和反射活动发生改变的过程中，先前的生改变的过程中，先前的经验、情绪和觉醒状态亦经验、情绪和觉醒状态亦具有重要的作用。具有重要的作用。10 注意注意 疼痛治疗必须采取多途径的综合疗法。疼痛治疗必须采取多途径的综合疗法。11 手术疼痛及其应激反应的处理手术疼痛及其应激反应的处理12 神经阻滞神经阻滞不能完全不能完全抑制手术抑制手术应激反应应激反应的原因的原因13 完全抑制手术应激反应的措施完全抑制手术应激反应的措施14 周围神经分布周围神经分布 周围神经分布与人周围神经分布与人类胚胎发育有关。类胚胎发育有关。每个胚胎节段受一
9、每个胚胎节段受一对神经的支配。对神经的支配。每对神经由一个前每对神经由一个前根（司运动）和后根（司运动）和后根（司感觉）组成。根（司感觉）组成。每对神经分支所支每对神经分支所支配的皮肤区域被称配的皮肤区域被称之为之为1 1个生皮节，亦个生皮节，亦称为皮区称为皮区 15 皮区分布的重要临床特征皮区分布的重要临床特征 第第1 1颈神经，第颈神经，第6 6、第、第7 7和第和第8 8颈神经以及第颈神经以及第4 4和和第第5 5腰神经的后支在躯腰神经的后支在躯体后面没有相应的皮肤体后面没有相应的皮肤支配区。支配区。16 皮区分布的重要临床特征皮区分布的重要临床特征 从从T4T4或或T5T5水平开始，水
10、平开始，每个脊神经的后主支每个脊神经的后主支在肌肉内向尾侧移行在肌肉内向尾侧移行相当长的一段距离，相当长的一段距离，然后离开肌肉支配覆然后离开肌肉支配覆盖棘突、椎骨和邻近盖棘突、椎骨和邻近椎旁区域的皮肤和皮椎旁区域的皮肤和皮下组织。下组织。17 皮区分布的重要临床特征皮区分布的重要临床特征 与皮区分布一样，周与皮区分布一样，周围神经的分布区域之围神经的分布区域之间存在有一定程度的间存在有一定程度的重叠，但其重叠程度重叠，但其重叠程度小于脊神经后根支配小于脊神经后根支配区域的重叠程度。区域的重叠程度。除了少数例外情况，除了少数例外情况，每支周围神经均含有每支周围神经均含有来自来自2 2个或个或2
11、 2个以上相个以上相邻脊神经后根的纤维。邻脊神经后根的纤维。18 周围神经分布周围神经分布 每对神经分支所每对神经分支所支配的骨骼范围支配的骨骼范围构成构成1 1个生骨节。个生骨节。前根发出运动纤前根发出运动纤维支配骨骼肌，维支配骨骼肌，通常将通常将1 1个节段所个节段所支配的区域称为支配的区域称为1 1个生肌节。个生肌节。19 周围神经分布周围神经分布 重要的是要认识到在皮肤、肌肉和骨骼的重要的是要认识到在皮肤、肌肉和骨骼的神经分布之间存在差别。神经分布之间存在差别。20 注注 意意 满意的皮肤感觉阻滞不能保证其下方的组满意的皮肤感觉阻滞不能保证其下方的组织结构达到完善麻醉作用。在四肢这是由
12、织结构达到完善麻醉作用。在四肢这是由于支配深部结构与皮肤组织的节段性神经于支配深部结构与皮肤组织的节段性神经不同所致，而在躯干则是由于内脏不直接不同所致，而在躯干则是由于内脏不直接受节段性神经支配，而是由发自各神经节受节段性神经支配，而是由发自各神经节和神经丛的自主神经支配所致。和神经丛的自主神经支配所致。21 自主神经与疼痛自主神经与疼痛 来自胸部和腹部内脏的痛来自胸部和腹部内脏的痛觉是由交感神经传入纤维觉是由交感神经传入纤维（经交感神经链传递至（经交感神经链传递至T T1 1L L2 2节段的神经）和副节段的神经）和副交感神经的迷走神经纤维交感神经的迷走神经纤维所传导。所传导。其他副交感神
13、经纤维传导其他副交感神经纤维传导来自盆腔组织的深部疼痛来自盆腔组织的深部疼痛（脊髓副交感神经的传出（脊髓副交感神经的传出纤维，纤维，S S2 23 3）和来自头颈）和来自头颈部的疼痛（第部的疼痛（第、第、第和和第第对脑神经）。对脑神经）。22 牵涉性痛牵涉性痛 牵涉性痛，例牵涉性痛，例如继发于膈刺如继发于膈刺激的肩部痛，激的肩部痛，这表明两个结这表明两个结构的支配神经构的支配神经具有相同的胚具有相同的胚胎起源。胎起源。膈（C4）食道（T4-5）肝脏和胆囊（T8-11）结肠（T11）膀胱（T11L1）肾脏和睾丸（T10L1）小肠（T10）胃（T8）心脏（T3-4）23 注意注意 缓解内脏疼痛需缓
14、解内脏疼痛需要阻断通过交感要阻断通过交感神经链传导至脊神经链传导至脊髓的内脏伤害性髓的内脏伤害性感受性纤维。感受性纤维。24 神经阻滞的部位神经阻滞的部位 沿痛觉传导路可在许多部沿痛觉传导路可在许多部位将其阻断。位将其阻断。局部麻醉药的优点是可对局部麻醉药的优点是可对所有类型的初级神经元产所有类型的初级神经元产生完全的可逆性阻滞。生完全的可逆性阻滞。在选择阻滞部位时，必须在选择阻滞部位时，必须认真考虑病变部位深部和认真考虑病变部位深部和表浅组织的神经分布。表浅组织的神经分布。1-表面麻醉；表面麻醉；2-浸润阻滞；浸润阻滞；3-神神经阻滞；经阻滞；4-神经神经丛阻滞；丛阻滞；5-硬脊硬脊膜外间隙
15、阻滞；膜外间隙阻滞；6-蛛网膜下隙阻蛛网膜下隙阻滞；滞；7-全身麻醉全身麻醉 黄韧带黄韧带 硬脊膜硬脊膜 25 神经阻滞的分类神经阻滞的分类26 表面麻醉表面麻醉 将局部麻醉药直接应用于鼻腔、口腔、咽将局部麻醉药直接应用于鼻腔、口腔、咽喉和尿道的黏膜以及眼的外面。喉和尿道的黏膜以及眼的外面。虽然表面麻醉药的标准制剂能够渗透过上虽然表面麻醉药的标准制剂能够渗透过上述组织的表面，但是直到最近完整的皮肤述组织的表面，但是直到最近完整的皮肤仍是表面麻醉药相对不可渗透的屏障。由仍是表面麻醉药相对不可渗透的屏障。由利多卡因和丙胺卡因共融混合液（利多卡因和丙胺卡因共融混合液（EMLAEMLA）制成的膏状药剂
16、则克服了这种困难，但是制成的膏状药剂则克服了这种困难，但是需要较长的用药时间（超过需要较长的用药时间（超过1h1h）。）。27 浸润阻滞浸润阻滞 最常用。最常用。可根据疼痛病灶的可根据疼痛病灶的不同特点，配制有不同特点，配制有效的药液，在疼痛效的药液，在疼痛治疗中常常是在局治疗中常常是在局部麻醉药液中加用部麻醉药液中加用皮质激素类药物和皮质激素类药物和抗炎药物。例如关抗炎药物。例如关节阻滞和无菌炎症节阻滞和无菌炎症部位的注射治疗。部位的注射治疗。28 浸润阻滞浸润阻滞 药物直达局部的病变，少量的药物就可以药物直达局部的病变，少量的药物就可以在病灶区域形成局部高浓度，体现了集中在病灶区域形成局部
17、高浓度，体现了集中优势药力，使临床治疗发挥应有的最佳效优势药力，使临床治疗发挥应有的最佳效应。应。29 浸润阻滞操作要点浸润阻滞操作要点浸润阻滞的范围取决于要求阻滞的部位，通常采用浸润阻滞的范围取决于要求阻滞的部位，通常采用稀释性局部麻醉药液。部位由浅至深。稀释性局部麻醉药液。部位由浅至深。30 周围神经阻滞周围神经阻滞 只要掌握了神经干走行及只要掌握了神经干走行及其支配区的知识，许多小其支配区的知识，许多小的周围神经不仅十分容易的周围神经不仅十分容易接近，而且操作技术相当接近，而且操作技术相当简单，例如腕部和踝部神简单，例如腕部和踝部神经阻滞。经阻滞。需要注射的药物剂量小，需要注射的药物剂量
18、小，从而几无全身副作用。从而几无全身副作用。大多是在机体末梢部位实大多是在机体末梢部位实施，不会导致严重并发症。施，不会导致严重并发症。31 近端神经或神经丛阻滞近端神经或神经丛阻滞 臂丛阻滞、腰丛阻滞、股神经阻滞、坐骨臂丛阻滞、腰丛阻滞、股神经阻滞、坐骨神经阻滞和椎旁躯体神经阻滞等。神经阻滞和椎旁躯体神经阻滞等。部位大多深在，需要通过诱发异感、电刺部位大多深在，需要通过诱发异感、电刺激和参照解剖标志。激和参照解剖标志。需要操作者具有扎实的解剖学知识和丰富需要操作者具有扎实的解剖学知识和丰富的操作经验。的操作经验。32 硬脊膜外间隙阻滞硬脊膜外间隙阻滞 用于临床疼痛治疗的用于临床疼痛治疗的硬脊
19、膜外间隙阻滞需硬脊膜外间隙阻滞需要将局部麻醉药注射要将局部麻醉药注射在硬脊膜外间隙。包在硬脊膜外间隙。包括骶段、腰段、胸段括骶段、腰段、胸段和颈段硬脊膜外间隙。和颈段硬脊膜外间隙。33 硬脊膜外间隙阻滞硬脊膜外间隙阻滞 硬脊膜外间隙不仅易于确认，而且局部麻醉硬脊膜外间隙不仅易于确认，而且局部麻醉药液可在此间隙内毫无阻碍地进行扩散，从药液可在此间隙内毫无阻碍地进行扩散，从而使它成为了最有用的局部麻醉方法。而使它成为了最有用的局部麻醉方法。置入导管可进行连续硬脊膜外间隙阻滞。置入导管可进行连续硬脊膜外间隙阻滞。镇痛效果确实可靠。治疗范围可控性好。镇痛效果确实可靠。治疗范围可控性好。对疾病的诊断具有
20、重要意义。对疾病的诊断具有重要意义。34 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞 蛛网膜下隙阻滞亦称为脊髓麻醉，蛛网膜下隙阻滞亦称为脊髓麻醉，是指将少量局部麻醉药注射在蛛是指将少量局部麻醉药注射在蛛网膜下隙，使其与脑脊液相混合网膜下隙，使其与脑脊液相混合而产生神经阻滞作用。而产生神经阻滞作用。由于脑脊液流出是无争议的最终由于脑脊液流出是无争议的最终结果，所以此方法的操作技术较结果，所以此方法的操作技术较硬脊膜外间隙阻滞简单。为了避硬脊膜外间隙阻滞简单。为了避免穿刺针损伤脊髓，所以通常是免穿刺针损伤脊髓，所以通常是在脊柱腰段进行操作。在脊柱腰段进行操作。35 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞 与其他局部麻醉技
21、术不同，注射在蛛网膜与其他局部麻醉技术不同，注射在蛛网膜下隙的局部麻醉药可直接与神经轴突发生下隙的局部麻醉药可直接与神经轴突发生接触，而不必穿过神经外膜和神经束膜。接触，而不必穿过神经外膜和神经束膜。因此，应用小量局部麻醉药即可迅速产生因此，应用小量局部麻醉药即可迅速产生阻滞效果。阻滞效果。36 神经阻滞治疗疼痛的原理神经阻滞治疗疼痛的原理 阻断痛觉的阻断痛觉的神经传导通神经传导通路路 神经阻神经阻滞不仅可在疼滞不仅可在疼痛发生部位将痛发生部位将伤害感受性传伤害感受性传入信号阻断，入信号阻断，而且还可阻断而且还可阻断其在传入神经其在传入神经上的传递。上的传递。37 神经阻滞治疗疼痛的原理神经阻
22、滞治疗疼痛的原理 消除异常反射消除异常反射 神经阻滞可阻断异常反射机神经阻滞可阻断异常反射机制的传入支，而该异常反射机制与某些疼痛制的传入支，而该异常反射机制与某些疼痛综合征的发病机制有关。综合征的发病机制有关。缓解与交感神经系统有关的紊乱缓解与交感神经系统有关的紊乱 神经神经阻滞可阻断交感神经传出通路的传导功能，阻滞可阻断交感神经传出通路的传导功能，而这些交感神经传出通路与手术后疼痛或创而这些交感神经传出通路与手术后疼痛或创伤后痛以及某些具有交感神经成分的慢性疼伤后痛以及某些具有交感神经成分的慢性疼痛综合征痛综合征例如复杂性局部疼痛综合征有关。例如复杂性局部疼痛综合征有关。38 神经阻滞治疗
23、疼痛的原理神经阻滞治疗疼痛的原理 改善血液循环改善血液循环 在血流量降低的情况下，在血流量降低的情况下，例如肢体缺血，阻断交感神经传出通路还例如肢体缺血，阻断交感神经传出通路还可使外周血流量增加。可使外周血流量增加。调理引起疼痛的局部环境。调理引起疼痛的局部环境。消除炎症消除炎症。39 适应证适应证诊断性阻滞诊断性阻滞 在临床疼痛诊疗中，诊断性阻滞主要是在临床疼痛诊疗中，诊断性阻滞主要是用于以下几个方面：用于以下几个方面：1.明确疼痛的解剖学来源明确疼痛的解剖学来源 采用局部浸润阻滞采用局部浸润阻滞技术可消除来自扳机点、神经瘤或疼痛性技术可消除来自扳机点、神经瘤或疼痛性关节等部位的疼痛。周围神
24、经阻滞可鉴别关节等部位的疼痛。周围神经阻滞可鉴别伤害性感受是来源于外周还是中枢。伤害性感受是来源于外周还是中枢。40 适应证适应证2.明确伤害性感受的传导通路明确伤害性感受的传导通路 通过选择性通过选择性阻滞技术可探查传导伤害感受性冲动的解阻滞技术可探查传导伤害感受性冲动的解剖学通路。剖学通路。3.鉴别局部痛和牵涉性痛鉴别局部痛和牵涉性痛 近端组织疼痛可近端组织疼痛可引发远端相关组织的疼痛，例如髋部疾病引发远端相关组织的疼痛，例如髋部疾病患者可出现膝部痛；对膝部实施局部麻醉，患者可出现膝部痛；对膝部实施局部麻醉，有助于明确伤害性感受的来源。有助于明确伤害性感受的来源。41 适应证适应证4.4.
25、鉴别躯体痛和内脏痛鉴别躯体痛和内脏痛 例如，躯干部疼痛可分例如，躯干部疼痛可分为躯体源性疼痛和内脏源性疼痛。实施肋间神经为躯体源性疼痛和内脏源性疼痛。实施肋间神经阻滞可阻断分布于躯干体壁的躯体传入神经，但阻滞可阻断分布于躯干体壁的躯体传入神经，但是对内脏传入神经无影响。是对内脏传入神经无影响。5.5.明确交感神经系统在某些疼痛性疾病发生明确交感神经系统在某些疼痛性疾病发生中的作用中的作用 交感神经系统可引发多种疼痛综合交感神经系统可引发多种疼痛综合征。谨慎而准确地实施交感神经阻滞则有助于进征。谨慎而准确地实施交感神经阻滞则有助于进一步明确诊断和一步明确诊断和/或实施治疗。或实施治疗。42 适应
26、证适应证6.6.鉴别疼痛性畸形鉴别疼痛性畸形 是由神经介导的肌肉痉是由神经介导的肌肉痉挛所致还是为既往长期存在的畸形挛所致还是为既往长期存在的畸形 可通过可通过实施传入神经阻滞和传出神经阻滞（以产生实施传入神经阻滞和传出神经阻滞（以产生肢体麻痹）进行鉴别。肢体麻痹）进行鉴别。7.7.鉴别外周性疼痛和中枢性疼痛鉴别外周性疼痛和中枢性疼痛 某些疼痛综某些疼痛综合征可能是由周围神经病变所致，亦可能是合征可能是由周围神经病变所致，亦可能是由中枢（脊髓或脑）病变所致。周围神经阻由中枢（脊髓或脑）病变所致。周围神经阻滞有助于对两者的鉴别。滞有助于对两者的鉴别。43 适应证适应证8.8.明确伤害感受性过程在
27、复杂性疼痛综合征明确伤害感受性过程在复杂性疼痛综合征中的作用中的作用 复杂性疼痛综合征（特别是病复杂性疼痛综合征（特别是病程较长者）的病理生理学改变可能与多种程较长者）的病理生理学改变可能与多种机体过程有关，而不是单纯的伤害性感受。机体过程有关，而不是单纯的伤害性感受。实施区域神经阻滞有助于明确伤害性感受实施区域神经阻滞有助于明确伤害性感受在该综合征中的作用和程度。在该综合征中的作用和程度。44 适应证适应证预测性阻滞预测性阻滞 为了获得比局部麻醉药神经阻滞更为持为了获得比局部麻醉药神经阻滞更为持久的治疗效果，在临床上常常采用化学或手久的治疗效果，在临床上常常采用化学或手术方法进行神经毁损或切
28、除治疗。但是在正术方法进行神经毁损或切除治疗。但是在正式进行这种治疗之前，应预先实施预测性阻式进行这种治疗之前，应预先实施预测性阻滞以便患者和治疗医师大致了解神经毁损或滞以便患者和治疗医师大致了解神经毁损或切除可产生的疼痛缓解、感觉缺失以及其他切除可产生的疼痛缓解、感觉缺失以及其他可能出现的效果。可能出现的效果。45 适应证适应证预防性阻滞预防性阻滞 在临床工作中，各种神经阻滞技术可用来减轻在临床工作中，各种神经阻滞技术可用来减轻或消除创伤或手术所致的疼痛，并且神经阻滞的影或消除创伤或手术所致的疼痛，并且神经阻滞的影响可超过阻滞的作用时间。例如在整个围手术期维响可超过阻滞的作用时间。例如在整个
29、围手术期维持硬脊膜外间隙阻滞可影响截肢后幻肢痛的发生率。持硬脊膜外间隙阻滞可影响截肢后幻肢痛的发生率。在创伤或手术之前实施单次局部麻醉药阻滞不仅可在创伤或手术之前实施单次局部麻醉药阻滞不仅可在阻滞有效期内使患者的疼痛获得减轻，而且在阻在阻滞有效期内使患者的疼痛获得减轻，而且在阻滞效应之后的较长时间内可改善患者的疼痛缓解效滞效应之后的较长时间内可改善患者的疼痛缓解效果。这种现象被称之为超前镇痛。果。这种现象被称之为超前镇痛。46 适应证适应证治疗性阻滞治疗性阻滞1.1.对损伤部位实施适宜的神经阻滞能够减轻或对损伤部位实施适宜的神经阻滞能够减轻或消除某些手术或创伤所引起的大部分疼痛。消除某些手术或
30、创伤所引起的大部分疼痛。2.2.单次神经阻滞（例如臂丛阻滞）产生的疼痛单次神经阻滞（例如臂丛阻滞）产生的疼痛缓解持续时间大约等于局部麻醉药的作用时缓解持续时间大约等于局部麻醉药的作用时间。间。47 适应证适应证治疗性阻滞治疗性阻滞3.3.通过将导管放置在周围神经（臂丛）附近、硬脊通过将导管放置在周围神经（臂丛）附近、硬脊膜外间隙或其他腔隙（例如胸膜间隙）内，并经膜外间隙或其他腔隙（例如胸膜间隙）内，并经该导管连续输注局部麻醉药即可实现连续神经阻该导管连续输注局部麻醉药即可实现连续神经阻滞，可使疼痛缓解效应延长至数天或数周。滞，可使疼痛缓解效应延长至数天或数周。4.4.在连续输注的药液内加入小剂
31、量阿片类药物可明在连续输注的药液内加入小剂量阿片类药物可明显改善连续硬脊膜外间隙阻滞的镇痛效果。显改善连续硬脊膜外间隙阻滞的镇痛效果。48 适应证适应证 为顺利实施活动性锻炼提供有效的镇为顺利实施活动性锻炼提供有效的镇痛作用，而活动性锻炼则是慢性疼痛患者痛作用，而活动性锻炼则是慢性疼痛患者整体治疗的整体治疗的1个重要组成部分。例如肩关个重要组成部分。例如肩关节炎患者。节炎患者。49 禁忌证禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证1 1.不愿意接受神经阻滞或拒绝在协议书上签字的患者。不愿意接受神经阻滞或拒绝在协议书上签字的患者。2.2.对所用药物存在真正过敏反应的患者。真正过敏主对所用药物存在真正过敏反应的患
32、者。真正过敏主要是发生在酯类局部麻醉药（普鲁卡因、丁卡因、要是发生在酯类局部麻醉药（普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因），对酰胺类局部麻醉药（利多卡因、氯普鲁卡因），对酰胺类局部麻醉药（利多卡因、布比卡因、罗哌卡因）真正过敏的情况极为罕见。布比卡因、罗哌卡因）真正过敏的情况极为罕见。3.3.注射部位存在感染。注射部位存在感染。4.4.凝血功能障碍。凝血功能障碍。50 禁忌证禁忌证相对禁忌证相对禁忌证1.1.在某些临床情况下，采用神经阻滞可掩盖不良并在某些临床情况下，采用神经阻滞可掩盖不良并发症的发生和发展，例如对可能并发筋膜室综合发症的发生和发展，例如对可能并发筋膜室综合征的近期骨折肢体实施持续时间
33、过长的周围神经征的近期骨折肢体实施持续时间过长的周围神经阻滞。阻滞。2.2.在过度劳累、衰弱和低血容量患者，无论是注射在过度劳累、衰弱和低血容量患者，无论是注射药物所产生的效应还是交感神经阻滞效应，均可药物所产生的效应还是交感神经阻滞效应，均可导致严重心血管系统功能损害。导致严重心血管系统功能损害。51 应用原则应用原则 神经阻滞是神经阻滞是1 1种十分有用且效果确切的镇痛技种十分有用且效果确切的镇痛技术，在临床疼痛治疗中占有重要地位。但是，术，在临床疼痛治疗中占有重要地位。但是，正如正如BonicaBonica博士所指出的那样，要达到最佳博士所指出的那样，要达到最佳的阻滞效果，必须在适当的条
34、件下以正确的的阻滞效果，必须在适当的条件下以正确的方式进行应用，并由经验丰富的医师实施操方式进行应用，并由经验丰富的医师实施操作。作。52 对治疗医师的要求对治疗医师的要求1.1.最关键的是要具备实施局部麻醉操作所需的最关键的是要具备实施局部麻醉操作所需的专业知识，并具有丰富的操作经验。全面了专业知识，并具有丰富的操作经验。全面了解各种疼痛综合征及其评估、可能的治疗方解各种疼痛综合征及其评估、可能的治疗方法以及治疗所带来的可能不良反应和并发症法以及治疗所带来的可能不良反应和并发症亦十分重要。亦十分重要。2.2.详细了解与操作技术有关的解剖学基础。详细了解与操作技术有关的解剖学基础。53 对治疗
35、医师的要求对治疗医师的要求3.3.详细了解局部麻醉实施过程中可能发生的详细了解局部麻醉实施过程中可能发生的不良反应、并发症及其相应的预防措施和不良反应、并发症及其相应的预防措施和处理方法。处理方法。4.4.在整个操作过程中，动作宜熟练而轻柔。在整个操作过程中，动作宜熟练而轻柔。不适宜在疼痛患者身上练习神经阻滞操作不适宜在疼痛患者身上练习神经阻滞操作技术。技术。5.5.通晓神经阻滞操作可产生的预期效果。通晓神经阻滞操作可产生的预期效果。54 患者的评估患者的评估 治疗前必须对患者及其所患疼痛性疾病进行治疗前必须对患者及其所患疼痛性疾病进行全面评估，以决定：全面评估，以决定：能否实施神经阻滞操能否
36、实施神经阻滞操作；作；如果能够实施神经阻滞操作，哪种技如果能够实施神经阻滞操作，哪种技术最为合适。术最为合适。在对患者进行评估之前，常常可请患者记录在对患者进行评估之前，常常可请患者记录疼痛日记，具体内容包括疼痛的程度、活动疼痛日记，具体内容包括疼痛的程度、活动能力、睡眠和其他相关症状。能力、睡眠和其他相关症状。55 患者的评估患者的评估 在诊室内，治疗医师需要对以下项目实施在诊室内，治疗医师需要对以下项目实施评估。评估。1.1.病史病史 特别是与疼痛有关的记录，包括疼痛的类型、特别是与疼痛有关的记录，包括疼痛的类型、部位、加重和缓解的因素以及曾经用过的药物。病部位、加重和缓解的因素以及曾经用
37、过的药物。病史记录应包括患者疼痛日记的内容。史记录应包括患者疼痛日记的内容。2.2.体格检查体格检查 重点是神经系统检查，尤其是对病变部重点是神经系统检查，尤其是对病变部位的检查。位的检查。3.3.复习既往检查的结果复习既往检查的结果 必要时实施其他检查项目。必要时实施其他检查项目。56 患者的评估患者的评估4.4.利用疼痛测量工具例如视觉模拟评分法和利用疼痛测量工具例如视觉模拟评分法和疼痛评估问卷调查表（例如疼痛评估问卷调查表（例如McGillMcGill疼痛问疼痛问卷调查表和明尼苏达州多形式个性调查表）卷调查表和明尼苏达州多形式个性调查表）对患者进行评估。对患者进行评估。5.5.心理学或精
38、神病学评估，以排除患者的精心理学或精神病学评估，以排除患者的精神性疼痛。此类患者采用神经阻滞疗法的神性疼痛。此类患者采用神经阻滞疗法的效果往往欠佳。效果往往欠佳。57 注意事项注意事项1.1.对原因不明的疼痛，务必在明确病因诊断对原因不明的疼痛，务必在明确病因诊断后再实施神经阻滞治疗，以免延误病情，后再实施神经阻滞治疗，以免延误病情，例如肿瘤例如肿瘤 。2.2.特殊情况，在诊断性检查中给予神经阻滞，特殊情况，在诊断性检查中给予神经阻滞，以减轻患者的痛苦。以减轻患者的痛苦。3.3.切忌切忌“以痛为因、头痛治头、脚痛治脚，以痛为因、头痛治头、脚痛治脚，”甚至甚至“哪痛打哪哪痛打哪”(痛点注射痛点注
39、射)。58 注意事项注意事项4.4.对于患有严重器质性心脏病，全身情况很对于患有严重器质性心脏病，全身情况很差、高龄患者应慎用。差、高龄患者应慎用。5.5.对于患有严重高血压、糖尿病，活动性溃对于患有严重高血压、糖尿病，活动性溃疡、妊娠初期等情况者进行神经阻滞时，疡、妊娠初期等情况者进行神经阻滞时，应慎用激素。应慎用激素。59 患者知情同意患者知情同意 如果拟采用如果拟采用1 1种神经阻滞技术，治疗医师必需将有种神经阻滞技术，治疗医师必需将有关注意事项、实施的目的（是诊断性、治疗性还是关注意事项、实施的目的（是诊断性、治疗性还是预测性阻滞）、预期的阻滞效果（短期效果和长期预测性阻滞）、预期的阻
40、滞效果（短期效果和长期效果）和推荐应用的次数告诉患者。效果）和推荐应用的次数告诉患者。告诉患者该阻滞操作可能产生的危险性和不良反应，告诉患者该阻滞操作可能产生的危险性和不良反应，与患者探讨如何将危险性降低到最低程度并使其感与患者探讨如何将危险性降低到最低程度并使其感觉最为舒适。觉最为舒适。请患者签署一份详细说明操作过程及其危险的知情请患者签署一份详细说明操作过程及其危险的知情同意书面协议。同意书面协议。60 操作室和操作设备操作室和操作设备 应在足以容纳患者、担架、监护设备、应在足以容纳患者、担架、监护设备、X-X-线透视设备及其他线透视设备及其他必需设备的房间内实施神经阻滞操作。必需设备的房
41、间内实施神经阻滞操作。应准备好能够及时觉察不良反应和并发症的监测仪器以及进应准备好能够及时觉察不良反应和并发症的监测仪器以及进行有关处理的设备。例如氧气、喉镜、面罩、呼吸囊、气管行有关处理的设备。例如氧气、喉镜、面罩、呼吸囊、气管导管和吸引器，并应将呼吸道管理器具以及处理操作并发症导管和吸引器，并应将呼吸道管理器具以及处理操作并发症和复苏的药物放在易于拿取的地方。和复苏的药物放在易于拿取的地方。准备好一辆急救推车，车内装有处理心脏骤停的必需药品和准备好一辆急救推车，车内装有处理心脏骤停的必需药品和设备（例如除颤器）。设备（例如除颤器）。61 助助 手手 实施神经阻滞操作的医师身边应有一名熟悉实
42、施神经阻滞操作的医师身边应有一名熟悉操作过程、所需器具及其应用和意外情况处操作过程、所需器具及其应用和意外情况处理的助手。除了协助操作者摆好体位之外，理的助手。除了协助操作者摆好体位之外，助手还应注意增加患者的舒适性和处理操作助手还应注意增加患者的舒适性和处理操作过程中可能发生的意外情况。过程中可能发生的意外情况。62 患者的安全、舒适和监测患者的安全、舒适和监测 除了应用极小剂量局部麻醉药的微小神经除了应用极小剂量局部麻醉药的微小神经阻滞技术之外，所有患者均应开放阻滞技术之外，所有患者均应开放1 1条静条静脉通路，并缓慢输注液体使之保持畅通。脉通路，并缓慢输注液体使之保持畅通。这样可确保在必
43、要的情况下能够快速输入这样可确保在必要的情况下能够快速输入液体和药物（镇静药物、镇痛药物或复苏液体和药物（镇静药物、镇痛药物或复苏药物）。药物）。63 患者的安全、舒适和监测患者的安全、舒适和监测 在给患者应用各种阻滞前药物之前，应测量在给患者应用各种阻滞前药物之前，应测量其生命体征。其生命体征。在整个操作过程中，应连续（心电图和脉搏在整个操作过程中，应连续（心电图和脉搏氧饱和度监测）或频繁地间断（每氧饱和度监测）或频繁地间断（每3 35min5min测量测量1 1次血压）监测患者的生命体征。次血压）监测患者的生命体征。64 患者的安全、舒适和监测患者的安全、舒适和监测 许多患者对诸如神经阻滞
44、之类的操作怀有忧虑、许多患者对诸如神经阻滞之类的操作怀有忧虑、紧张、害怕甚至恐惧的心理。因此，操作前应常紧张、害怕甚至恐惧的心理。因此，操作前应常规应用小剂量的短效阿片类药物和镇静药物。规应用小剂量的短效阿片类药物和镇静药物。常用药物包括：芬太尼，常用药物包括：芬太尼，0.50.51.0g/kg1.0g/kg，静脉，静脉注射；咪达唑仑注射；咪达唑仑101020g/kg20g/kg，静脉注射；硫喷，静脉注射；硫喷妥钠妥钠1.01.01.5mg/kg1.5mg/kg，静脉注射；丙泊酚，静脉注射；丙泊酚0.250.250.50mg/kg0.50mg/kg。65 患者的安全、舒适和监测患者的安全、舒适
45、和监测 在老年人、小儿和体弱患者应适当减小镇痛药物和在老年人、小儿和体弱患者应适当减小镇痛药物和镇静药物的剂量。镇静药物的剂量。如果阻滞前用药的中枢效应能够干扰患者对阻滞效如果阻滞前用药的中枢效应能够干扰患者对阻滞效应的主观判断（例如，在实施诊断性或预测性阻滞应的主观判断（例如，在实施诊断性或预测性阻滞的情况下），则应列为相对禁忌证。的情况下），则应列为相对禁忌证。所有镇静药物和镇痛药物均可导致某种程度的呼吸所有镇静药物和镇痛药物均可导致某种程度的呼吸抑制，所以用药后应给患者辅助吸氧，并加强监测。抑制，所以用药后应给患者辅助吸氧，并加强监测。66 神经阻滞药物神经阻滞药物 实施局部神经阻滞时应
46、采用不含防腐剂的局部麻醉实施局部神经阻滞时应采用不含防腐剂的局部麻醉药，因为这种制剂的药，因为这种制剂的pHpH值较高，并且防腐剂可增加值较高，并且防腐剂可增加发生神经损伤的危险，尤其是椎管内注射时。发生神经损伤的危险，尤其是椎管内注射时。肾上腺素应在实施神经阻滞时加入到局部麻醉药溶肾上腺素应在实施神经阻滞时加入到局部麻醉药溶液中，不要采用含有肾上腺素的市售局部麻醉药溶液中，不要采用含有肾上腺素的市售局部麻醉药溶液，因为其液，因为其pHpH值极低且含有防腐剂，有导致神经损值极低且含有防腐剂，有导致神经损伤的危险。伤的危险。神经阻滞中常用的肾上腺素浓度为神经阻滞中常用的肾上腺素浓度为1 1：20
47、0 000200 000（5g/ml5g/ml）67 穿刺针的选择穿刺针的选择 皮下浸润阻滞时，采用长皮下浸润阻滞时，采用长2.5cm2.5cm的的25253030号穿刺针。号穿刺针。周围神经阻滞时，采用周围神经阻滞时，采用2222号穿刺针。号穿刺针。在实施腹腔丛或腹下丛等深部阻滞时，则最好是采在实施腹腔丛或腹下丛等深部阻滞时，则最好是采用用1818号或号或2020号穿刺针，以利于控制穿刺进针方向和号穿刺针，以利于控制穿刺进针方向和容易进行回抽试验。容易进行回抽试验。68 穿刺针的选择穿刺针的选择 在神经阻滞时建议应用短斜在神经阻滞时建议应用短斜面穿刺针；这种穿刺针导致面穿刺针；这种穿刺针导致
48、神经损伤的危险性较小。神经损伤的危险性较小。与具有长斜面的锐利穿刺针与具有长斜面的锐利穿刺针相比较，短斜面的钝穿刺针相比较，短斜面的钝穿刺针引起的神经损伤程度较轻。引起的神经损伤程度较轻。采用短斜面钝穿刺针还可更采用短斜面钝穿刺针还可更精确感受穿刺过程中的解剖精确感受穿刺过程中的解剖层次。层次。69 穿刺针的选择穿刺针的选择 为了最大程度地避免组织损伤和减轻不适为了最大程度地避免组织损伤和减轻不适感，应采用口径最细小的穿刺针；但是，感，应采用口径最细小的穿刺针；但是，穿刺针的口径亦应足够大，以便于顺利注穿刺针的口径亦应足够大，以便于顺利注入局部麻醉药液和在穿刺针误入血管后可入局部麻醉药液和在穿
49、刺针误入血管后可相当容易地回抽出血液。相当容易地回抽出血液。70 穿刺针的选择穿刺针的选择 在使用一次性长斜面穿刺针时还要注意，制在使用一次性长斜面穿刺针时还要注意，制作这些穿刺针的金属比较软。在穿刺针针尖作这些穿刺针的金属比较软。在穿刺针针尖碰到骨面（肋骨或椎骨）后，其可形成一弯碰到骨面（肋骨或椎骨）后，其可形成一弯曲或倒勾。当穿刺针穿过神经、血管和组织曲或倒勾。当穿刺针穿过神经、血管和组织时，该倒勾可导致明显的损伤。时，该倒勾可导致明显的损伤。直接观察穿刺针针尖是否存在变形或者将穿直接观察穿刺针针尖是否存在变形或者将穿刺针针尖穿过无菌棉或纱布时常常可发现该刺针针尖穿过无菌棉或纱布时常常可发
50、现该问题。问题。71 穿刺针的选择穿刺针的选择 如果在神经阻滞操作中需要正确掌握穿刺如果在神经阻滞操作中需要正确掌握穿刺进针的深度，在穿刺针的针干上部还应带进针的深度，在穿刺针的针干上部还应带有可移动的深度标记器有可移动的深度标记器。穿刺针最好带有半透明的接口，以在其误穿刺针最好带有半透明的接口，以在其误入血管内时便于观察血液回流的情况。入血管内时便于观察血液回流的情况。72 穿刺针的选择穿刺针的选择 在穿刺针上直接连接延长管相当有用，可方便多在穿刺针上直接连接延长管相当有用，可方便多次注射给药时撤换注射器和避免穿刺针移位，例次注射给药时撤换注射器和避免穿刺针移位，例如注射局部麻醉药或神经毁损
