1、脑卒中患者的营养治疗 深圳市福田区人民医院当前业界关注的主要问题营养底物（热卡及蛋白质目标量是多少？如何达到之？何时开始营养治疗选择何种途径（肠外、肠内or肠外+肠内）What What Energy target?Energy target?What What Energy target?Energy target?中国中国.神经系统疾病神经系统疾病ENEN支持操作规范共识支持操作规范共识,2011,2011营养不良与脑卒中患者临床结局的关系 循证评价“喂养或普通饮食”临床研究（Feed Or Ordinary Diet trail,FOOD)Feed Or Ordinary Diet tr
2、ail,FOOD)2003;34:1450-1456.多中心、随机、对照、临床研究（112所医院，16个国家）患者类型：纳入3012例脑卒中患者，其中2955例完成随访结局：生存率、神经功能状况、住院期间并发症FOODFOOD研究研究第一部分：第一部分：普通饮食组与加强营养补充组普通饮食组与加强营养补充组加强营养补充组病死率降低了加强营养补充组病死率降低了0.7%(0.7%(P=0.5P=0.5)不良预后发生率增加了不良预后发生率增加了0.7%(0.7%(P=0.6P=0.6)营养补充不是必需的营养补充不是必需的（级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）对于既往对于既往没有营养不良没有营养不良，
3、此次发病，此次发病不存在吞咽障碍不存在吞咽障碍的的患者，不需要强化营养患者，不需要强化营养B 级证据 资料来自单项随机临床试验或多项非随机研究级推荐 证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在某些情况下可能有害的一些情况第二部分：第二部分：早期（早期（7d7d内）肠内喂养组内）肠内喂养组A A和延迟（和延迟（7d7d后）肠内喂后）肠内喂养组养组B B6 6个月后个月后A A组绝对死亡危险比组绝对死亡危险比B B组减少了组减少了5.8%5.8%；死；死亡和不良预后减少亡和不良预后减少 1.2%1.2%提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减少病提示卒中伴吞咽障碍患者早期肠内喂养可减
4、少病死率死率第三部分：第三部分：NGTNGT喂养组和喂养组和PEGPEG喂养组（早期）喂养组（早期）6 6 个月后个月后 PEG PEG 喂养患者绝对死亡危险比喂养患者绝对死亡危险比 NGTNGT喂喂养增加了养增加了1.0%1.0%；死亡和不良预后危险增加；死亡和不良预后危险增加7.8%7.8%提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始提示卒中伴吞咽障碍患者早期开始 PEG PEG 喂养可喂养可能增加不良预后危险能增加不良预后危险FOODFOOD研究的启示研究的启示不加区别的给以患者口服营养补充没有明显的临床益处对于有吞咽困难的急性卒中患者，应尽早开始肠内营养管饲急性脑卒中患者早期肠内营养宜采用鼻胃管路径
5、，不宜一开始就采用PEG，尤其是对于可能只需要管饲2-3周的患者 When should we start When should we start ENEN support?support?A4.Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission.(Grade:C)The feedings should be advanced toward goal over the next 48-72 hours.(Grade:E)美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南
6、Martindale RG,Crit Care Med 2009;37:1757-61.营养治：及营养治：及时补充时补充优于优于事后纠正事后纠正A6.In the ICU patient population,neither the presence nor absence of bowel sounds nor evidence of passage of flatus and stool is required for the initiation of enteral feeding.(Grade:B)A5.In the setting of hemodynamic compromise
7、(patients requiring significant hemodynamic support including high dose catecholamine agents,alone or in combination with large volume fluid or blood product resuscitation to maintain cellular perfusion),EN should be withheld until the patient is fully resuscitated and/or stable.(Grade:E)美国肠外肠内营养治疗指
8、南美国肠外肠内营养治疗指南Martindale RG,Crit Care Med 2009;37:1757-61.营养治疗：应优先应用胃肠营养营养治疗：应优先应用胃肠营养蒋朱明蒋朱明 中华临床营养杂志中华临床营养杂志 2009；65-66If the gut works,use it!只要胃肠道有功能，就要使用它！-Pro.Livingston A (U.S.A)A 营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高营养全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高A 刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液刺激肠道蠕动及胃肠激素分泌，改善肠道血液 灌注，维护肠道正常生理功能灌注，维护肠道正常生理功能A 保护黏膜
9、屏障，减少肠源性感染保护黏膜屏障，减少肠源性感染A 降低住院费用降低住院费用肠内营养（肠内营养（ENEN）治疗）治疗4 4大优势大优势 What route?What route?Nutrition support Optimal RouteNutrition support Optimal Route Oral Enteral gastric Enteral duodenal/jejunal Small amount Enteral rest Parenteral Total parenteralBestBest短期短期(4(4(4周周)肠内营养患者在有条件的情况下，肠内营养患者在有条件的情
10、况下，选择选择PEGPEG喂养喂养(A(A级推荐级推荐)。中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识中国：神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识20112011A7.Either gastric or small bowel feeding is acceptable in the ICU setting.Critically ill patients should be fed via an enteral access tube placed in the small bowel if at high risk for aspiration or after showing intolera
11、nce to gastric feeding.(Grade:C)美国肠外肠内营养治疗指南美国肠外肠内营养治疗指南肠内营养患者肠内营养决策流程图患者肠内营养决策流程图肠内营养肠内营养无肠外营养肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方营养治疗决策流程营养治疗决策流程ASPEN Guideline 2002ASPEN Guideline 2002（美国肠外与肠内营养学会）美国肠外与肠内营养学会）SENT对于胃肠道功能不对于胃肠道功能不全
12、的患者采用序贯全的患者采用序贯肠内营养治疗肠内营养治疗金标准：金标准：胃肠道功能状胃肠道功能状态决定肠内营态决定肠内营养配方的选择养配方的选择选择合适的输注方法选择合适的输注方法 推注法 重力滴注法 EN泵连续输注法肠内营养支持治疗的常见并发症肠内营养支持治疗的常见并发症腹泻高血糖腹胀导致腹泻发生的因素导致腹泻发生的因素同服治疗药物同服治疗药物 抗生素治疗改变了肠道内正常菌群营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症 小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染细菌污染 配制、输送、室温下时间过长如何预防和治疗腹泻：肠内营养相如何预防
13、和治疗腹泻：肠内营养相关因素关因素灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在24-35摄氏度每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程不含乳糖+低脂配方+稀释配方配方冷污染营养液配方 喂养中和喂养后30min，病人取 30 45的半卧位 神志不清的病人，应妥善固定四肢 输注管内严禁加入颗粒及粉状药物 定时更换输注管及容器严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每每6 6小时后抽吸一次腔残留量小时后抽吸一次腔残留量如果潴留量如果潴留量200ml200ml，可维持原速度，可维持原速度如果潴留量如果潴留量100ml100ml增加
14、输注速度增加输注速度20ml/hr20ml/hr如果残留量如果残留量200ml200ml，应暂时停止输注或降低输注，应暂时停止输注或降低输注速度。速度。UGHUGH加用PPI血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速（20-50ml/h）喂养，每天检测胃液OB 1次，直至2次正常血性胃内容物100ml时,暂停喂养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)特殊营养素的药理作用特殊营养素的药理作用谷氨酰胺在重症病人的应用谷氨酰胺在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用鱼油在重症病人的应用谷氨酰胺的应用谷氨酰胺的应用对于合适病人肠外营养补充谷氨酰胺安全且持续减对于合适病人肠外营养补
15、充谷氨酰胺安全且持续减少死亡率少死亡率,改善预后改善预后 创伤、烧伤、全肠外营养病人创伤、烧伤、全肠外营养病人剂量很重要0.35g/kgd（IV），0.5 g/kgd（EN），剂量应小于0.5 g/kgd，Gln量应小于30%总蛋白摄入量鱼油的应用鱼油的应用 -3-3脂肪酸与脂肪酸与-6-6脂肪酸的不同来源和功能脂肪酸的不同来源和功能指南意见：指南意见：欧洲肠外与肠内营养学会(ESPEN):-3 脂肪酸用于胃肠道择期手术(A级推荐);创伤患者(A级推荐);急性呼吸窘迫综合征(B级推荐)加拿大营养学会:-3 脂肪酸用于治疗急性呼吸窘迫综合征(A级推荐)美国重症医学会(SCCM):-3 脂肪酸用于
16、治疗急性呼吸窘迫综合征(B级推荐)2009ESPEN指南富含鱼油的脂肪乳剂能缩短危重病人的住院时间(B级)推荐用于：择期上消化道手术(A级)轻度脓毒症患者(APACHE15)(B级)创伤(A级)和ARDS患者(B级)鱼油的应用鱼油的应用尽可能在疾病及应激的早期使用尽可能在疾病及应激的早期使用含鱼油脂肪乳可以改善重症病人预后含鱼油脂肪乳可以改善重症病人预后剂量：剂量：0.10.2g/kg0.10.2g/kgd d -3 脂肪乳脂肪乳肠外营养的应用指征肠外营养的应用指征适用患者类型 胃肠道功能障碍的患者 由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的患者 存在有尚未控制的腹部情况者 如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等
17、适用对象1.不能耐受肠内的患者2.肠内营养禁忌的患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的禁忌肠外营养的禁忌禁忌患者类型 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)计算每日总热量每日总热量（千卡）=标准体重每日每公斤体重所需的热量孙子林主编.糖尿病自我管理技巧.江苏科学技术出版社.2011p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
