1、第十八章第十八章 急危重症监护急危重症监护遵义医学院附属医院急诊科遵义医学院附属医院急诊科 汪松汪松1v掌握循环系统功能监护、呼吸系统监护、危重病的营养监测与支持v熟悉脑、肾、肝、胃肠、凝血功能监测v了解急危重症监护功能概述2第一节 概 述3一、急危重症监护的概念一、急危重症监护的概念 急危重症监护（emergency critical intensive care）是以“抢救生命、稳定生命体征、支持器官功能”为核心的急诊医疗环节。v对象：对象：各种急危重症患者 包括：急性危重病、慢性病急性加重或 病情恶化；4v内容：内容：各种监护手段和方法 对生命和器官功能进行适时监测v目的：目的：及时评估
2、病情，提供生命和器官功能支持治疗v分分 类：类：综合ICU、EICU(emergency intensive care unit)、CCU、SICU、PICU5v急诊危重病监护急诊危重病监护 急诊病人的病情需要 不能及时入院的危重患者v特点特点 以设备齐全的抢救分区实现 单个床位的完善的监护与救治功能“抢救性重症监护单位”6急诊抢救室的监护病床急诊抢救室的监护病床普通抢救区普通抢救区7二、急诊重症监护单元二、急诊重症监护单元v现现 状：状：国内无统一标准和规范；医护人员缺乏相关培训；医疗设备有待完善；作用有限v结构设计结构设计:应该位于急诊红区内与急诊抢救室直接相同v设设 施施监护；治疗 功功
3、 能：能：急症的救治；不能马上入院的危重患者v人人 员、管理员、管理8第二节 循环系统功能监护9 心电监护v连续性无创监测心电图：连续性无创监测心电图：监护仪器：心电监护仪 患者体位：卧位或半卧位 监护内容：多导联心电图波形变化；心率、节律变化；心电图各段波形形态10血流动力学监护血流动力学监护v目目 的：的：v评估病人的器官评估病人的器官血流灌注血流灌注情况情况 临床医生通过各血流动力学指标的分析评估和判断病人脏器的血流灌注状态111.1.动脉血压（动脉血压（APAP）v 意义：意义：常用平均动脉压间接反映灌注压足够的灌注压是器官充分灌注的基本条件，与器官血流呈正相关 计算公式：平均动脉压1
4、/3收缩压2/3舒张压 临床治疗目标：平均动脉压=65mmHg；危重症患者血管活性调控障碍，（7585mmHg）可能更有利血流动力学监护血流动力学监护121、无创血压监测v监测方法监测方法：手动法：听诊法；超声多普勒法新生儿 自动无创动脉血压测定：采用示波测量法的袖带式无创血压监测仪 无创性桡动脉血压波形分析法1.1.动脉血压（动脉血压（APAP）13v局局 限：限：易受外界因素的影响：袖带宽度、病人活动、病人血压过高或过低、心律失常v优优 势：势：较手动法准确 无创性桡动脉血压波形分析法能够连续性的监测病人的动脉血压1.1.动脉血压（动脉血压（APAP）142、有创血压监测动脉内导管监测v
5、有创血压监测有创血压监测 动脉穿刺置管的适应证：动脉穿刺置管的适应证：血流动力学不稳定如血压过高或过低（收缩压250mmHg或80mmHg时）时，有创血压监测的准确性大大高于无创监测；由于血压快速波动或需要严格控制血压而需要对血压进行持续监测时；在休克前期，动脉穿刺的最佳时机可能应在急诊室病人动脉搏动尚能明显触及时；需要频繁进行动脉采血时。1.1.动脉血压（动脉血压（APAP）15v监护仪器：心电监护仪v并发症：血管损伤，相关血管并发症和感染并发症 穿刺部位：桡动脉最常见；股动脉、肱动脉 靠近中心的血管波形较平滑，靠近远端的血管波形较高尖桡动脉足背动脉1.1.动脉血压（动脉血压（APAP）16
6、中心静脉压（中心静脉压（CVP）v 意义：中心静脉压是指血液流经右心房及上下腔静脉胸腔段压力，是右室前负荷和右心功能状态的指标；同时监测血压值或心输出量，对两者共同分析和判 断能更好的指导临床工作和判断血压降低的原因。2.2.中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）17 正常值：26mmHg CVP主要用于评估血容量 结合动脉血压、尿量、肺动脉楔压、胸腔内血容量等评估病人对液体的反应性和耐受性更好 影响因素：心脏舒张功能、心室顺应性、胸内压、心脏瓣膜病等2.中心静脉压（CVP）18v 监测方法：中心静脉置管v 适应证：a、需持续测定中心静脉压用于评估心功能或血容量 b、用于危重症患者静脉给药通道
7、或胃肠外营养静脉输入通道。最常用的穿刺部位为颈内静脉和锁骨下静脉v 并发症：中心静脉穿刺的并发症包括心律失常、气胸、空气栓塞、动脉损伤和感染等。2.2.中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）193.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压v意义：意义：肺动脉楔压能够反映左房压，是反映左室前负荷和左室功能的指标用于评估左室功能状态 估计肺循环容量，指导液体复苏 影响因素：心脏和血管顺应性、胸内压、心脏瓣膜情况、心室间相互作用等 直接通过肺动脉楔压估计心脏前负荷和心脏充盈情况并不准确结合其他指标和信息20 心输出量是反应心脏功能的直接指标；心输出量与每搏输出量和心率直接相关；每
8、搏输出量同时受心脏前负荷、心肌收缩功能等的影响。结合中心血管压力等综合分析对于低血压、休克等病理生理状态的病因判断具有重要意义。肺动脉压（PAP）是反映肺循环压力的参数，根据肺动脉压能够判断肺血管的血流和血管阻力 肺动脉高压3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压21v 测定方法：测定方法：肺动脉导管v 适应证：适应证：血流动力学不稳定或存在相关潜在危险的危重病人；用于采集混合静脉血或其他用途。临床常见 心肌梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸衰竭；严重创伤、灼伤；各种类型休克；嗜铬细胞瘤等。v 并发症：并发症：心律失常、肺动脉破裂、肺梗死、感染；导管打结和球囊破裂
9、。3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压22v 导 管：漂浮球囊的导管，常用Swan-Ganz导管3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压23v 穿刺部位：穿刺部位：经右颈内静脉穿刺插管，漂浮导管在送入过程中依次通过右心房、右心室、肺动脉直至嵌顿3.肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压肺动脉楔压、心输出量、肺动脉压24其他用于液体反应性评估的重要其他用于液体反应性评估的重要指标指标 胸腔内血容量（ITBVI）和全心舒张末期容积（GEDV）意义：ITBVI由左右心腔舒张末期容量及肺血容量组成ITBVI 和GEDV能直接的反映心脏的前负荷和充盈情况，从而
10、反映循环血量；ITBVI、GEDV等指标能更好的评估输液反应性并指导临床补液。4.ITBVI与GEDV255.SPV、PPV、SVV 5.机械通气时的收缩压变异（SPV）、脉压变异（PPV）和每搏输出量变异（SVV）意义：反映了心脏对前负荷变化和扩容的敏感性；通常当呼吸变异较大时，液体反应性较好，补液治疗具有良好的效果。266.脉搏指示连续心排血量监测监护技术脉搏指示连续心排血量监测监护技术v 监测方法：监测方法：PiCCO（pulse-indicated continuous cardiac output）监护技术重症监护病房中测定胸腔内血容量、全心舒张末期容积、动脉血压的呼吸变异、每搏输出
11、量变异等参数的常用方法。v 仪仪 器：器：PiCCO监护仪 还能监测：连续心输出量监测（PCCO）、测定每搏输出量（SV）、血管外肺水（EVLW）等276.脉搏指示连续心排血量监测监护技术脉搏指示连续心排血量监测监护技术v 优势与局限性：优势与局限性：优势创伤较小；同时测定多种反映心功能和循环容量的指标 局限性不能直接测定肺动脉压和肺动脉楔压28超声心动图检查超声心动图检查v 意意 义：义：判断心室收缩与舒张功能；心脏瓣膜功能异常的判断；心包填塞、主动脉夹层及肺栓塞等的诊断；液体反应性的评估v 监测方法：监测方法：二维超声和彩色多普勒超声；胸心脏超声和经食道心脏超声 多普勒心肌组织成像（DTI
12、）三维超声心动图7.超声心动图超声心动图297.超声心动图超声心动图v优势与局限性：优势与局限性：优势能够直接观察心脏收缩情况、瓣膜功能情况等 局限性但不便于用作实时监测便携式超声便携式超声在急诊的应用30其他血流动力学监测方法与设备其他血流动力学监测方法与设备v 被动抬腿实验v Vigileo/FloTrac监护系统、LiDCO监护仪等。目前各种监护设备通常在综合重症监护病房中广泛运用，急诊室相对有限。临床医生应当根据病人病情，工作条件等实际情况综合考虑从而选择适当的监护方法。31三、尿量三、尿量v意意 义：义：单位时间内的尿量评估心功能和心排出量及器官灌注状况的重要临床标志。尿量70时，S
13、pO2与PaO2具有很好的相关性，但当SpO290-94时，SpO2 对PaO2的变化相对不敏感；SpO2不能很好的反映高氧血症。37二、脉搏氧饱和度（二、脉搏氧饱和度（SpOSpO2 2）监测）监测v 适应证：适应证：广泛应用于各种具有心肺功能障碍或潜在氧合功能障碍的病人哮喘、心衰、COPD等；意识障碍病人或深度镇静的机械通气病人。v 监护方法：监护方法：各种监护仪器（光化学法）无创持续监测v 影响因素：影响因素：受到多种因素的影响，包括灌注情况、剧烈的血管收缩；严重贫血、活动、指甲油等影响信号传导的因素；血红蛋白异常等。v 优优 势：势：无创、操作简便、能够持续监测、减少动脉血气分析的次数
14、。38四、血气分析四、血气分析v意意 义：义：目前临床上评价肺部气体交换的最准确的方法；判断酸碱平衡类型、指导治疗以及判断预后；最常用动脉血分析。三、血气分析三、血气分析39动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）v 通常指在海平面平静呼吸空气的情况下v变化及意义：降低通气功能障碍、肺部气体弥散功能障碍、通气血流比例异常及肺内分流等，升高主要见于氧疗患者或过度通气患者。PaO2与吸入氧浓度密切相关（1 1）动脉血氧分压）动脉血氧分压40（2 2）动脉血二氧化碳分压）动脉血二氧化碳分压v PaCO2与CO2的产量和肺泡通气量相关。主要受肺泡通气量的影响，并用作肺通气功能的评估和酸碱失衡的判断v变化
15、及意义：升高通气功能不足，提示呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒的呼吸代偿；根据伴或不伴PaCO2升高将呼吸衰竭分为I型和II型，II型呼吸衰竭（PaCO250mmHg）存在肺部气体交换障碍外以及CO2潴留和肺部通气功能障碍。降低通气过度，提示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒的呼吸代偿。41（3 3）动脉血氧饱和度）动脉血氧饱和度v受PaO2及血红蛋白与氧的亲和力的影响。v 与血红蛋白的多少无关42受PaCO2和HCO3-浓度的影响用于判断酸碱失衡 变化及意义：超出正常范围失代偿性酸碱失衡；处于正常范围内无酸碱失衡或完全代偿性酸中毒或碱中毒（4 4）动脉血）动脉血pHpH43（5）实际碳酸氢盐（）实际碳酸氢
16、盐（AB）、标准碳酸氢盐（）、标准碳酸氢盐（SB）、缓）、缓冲碱（冲碱（BB）、碱剩余（）、碱剩余（BE）、阴离子间隙（）、阴离子间隙（AG）v 反映血中HCO3-水平的指标；v SB是指在标准条件下测得的血中的HCO3-水平，不受呼吸因素的影响，是提示代谢性因素对酸碱平衡影响的重要指标；v BE都是在标准条件下测得，与SB具有相似的临床意义v AG是判断酸碱失衡的重要指标v AG升高（AG16mmol/L）AG增高型代谢性酸中毒及相关病因44静脉血气分析静脉血气分析v采用混合静脉血v指标及意义v静脉血氧分压和二氧化碳分压反映氧输送功能和氧耗v持续血气分析；经皮血气监测等其他其他（6 6）静脉
17、血气分析）静脉血气分析45血气分析的基本步骤血气分析的基本步骤v 第一步：根据pH值判断及有无酸碱失衡及严重程度。机体的代偿不会完全使pH恢复正常水平，pH值正常表示可能无酸碱失衡，也可能为混合型酸碱失衡v 第二步：根据PaCO2、HCO3-初步判断酸碱失衡的原发因素。结合临床表现进行判断。v 第三步：判断代偿情况和有无混合型酸碱失衡。代偿的时效性，呼吸性酸碱失衡肾脏代偿，数天；代谢性酸碱失衡呼吸代偿，数分钟内开始；v 第四步：通过AG对判断代谢性酸中毒类型。AG增高型酸中毒原发性有机酸生成增多如酮症酸中毒、乳酸生成增多等v 第五步：结合原发疾病对酸碱失衡状态及其病因进行综合评估。4647四、
18、呼气末二氧化碳测定四、呼气末二氧化碳测定v意意 义：义：重要的呼吸功能监测方法，PetCO2监测和CO2波形图在急诊室中有着广泛的应用。反映患者的气道状况、通气功能及循环和肺血流情况；异常的PetCO2和CO2波形提示通气功能和肺灌注的异常；还可用于代谢性酸碱失衡的判断 反映通气血流比值（V/Q）当V/Q正常时，PetCO2接近于PaCO2；当V/Q升高时，PetCO2下降；当V/Q下降时，PetCO2升高。PetCO2通常较PaCO2略低25mmHg，而在各种危重症患者中PetCO2与PaCO2的差异变化较大。48四、呼气末二氧化碳测定四、呼气末二氧化碳测定v适应证：适应证：心衰、哮喘、CO
19、PD、肺纤维化、中毒、神经系统疾病、深度镇静等病人的呼吸循环功能监测 判断气管插管位置 PetCO2逐渐下降，过度通气 PetCO2逐渐升高，通气不足 气道阻塞-零 49四、呼气末二氧化碳测定四、呼气末二氧化碳测定v 监护方法：监护方法：一般监护仪；NICO（无创心排模块）监护仪50五、肺功能监测五、肺功能监测v监测内容：肺容量和通气功能指标每分通气量（VE）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、峰值呼气流速（PEF）等；换气功能监测指标肺弥散功能和通气血流比值（V/Q）等五、肺功能监测五、肺功能监测51五、肺功能监测五、肺功能监测v意义：肺容量和通气功能判断气道反应性和通气
20、障碍的病因（结合支气管激发或舒张试验进行判断）v 换气功能 V/Q、分流指数（Qs/Qt）、P(A-a)O2、PaO2/FiO2、无效腔比率（VD/VT）等 PaO2/FiO2监测肺换气功能的主要指标，相对容易计算。52五、肺功能监测五、肺功能监测53六、呼吸力学监测六、呼吸力学监测v监测内容：气道压力、气道阻力、肺及胸廓顺应性、最大吸气压和最大呼气压、跨膈压的监测等 气道压力主要包括平台压（Pplat）和呼气末气道正压（PEEP）气道阻力监测通过公式计算六、呼吸力学监测六、呼吸力学监测54七、呼吸机波形监测七、呼吸机波形监测v监测内容：气道压力波形、流量波形、容量波形等v意义：判断患者的呼吸
21、功能，呼吸机做功、患者呼吸做功等，指导呼吸参数调整七、呼吸机波形监测七、呼吸机波形监测55八、影像学检查八、影像学检查v床旁胸部X线检查：直接观察肺部病变情况；操作方便，可连续对比v床旁超声检查：超声引导下进行胸腔穿刺；便携式超声八、影像学检查八、影像学检查56第四节 脑功能监护571.临床表现临床表现v评估内容：病人神志、瞳孔大小、对光反应及眼球运动情况；病人的意识状态和中枢神经功能Glasgow昏迷评分睁眼反应语言反应运动反应自主睁眼4对答正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3对答混乱4疼痛刺激定位5疼痛刺激睁眼2胡言乱语3疼痛刺激躲避4无睁眼反应1仅能发声2疼痛过度屈曲3无语言1疼痛过度伸展2疼
22、痛无反应1582.脑电图（脑电图（EEG）及诱发电位（）及诱发电位（EP）v脑电图：脑电图记录仪将脑部产生的自发性生物电流放大后获得相应的图形，了解大脑的功能和状态；昏迷患者、麻醉监测、复苏后脑功能的恢复和预后以及脑死亡等方面的判断v诱发电位：包括听觉诱发电位、视觉诱发电位、躯体感觉诱发电位、运动诱发电位等。593.颅内压监测颅内压监测v 颅内压与颅内脑组织容量、脑血容量及脑脊液相关v意义：用于各种急性颅脑损伤及颅内出血，严重脑缺氧导致的脑水肿等病人有助于临床医生的早期诊断；及时评估病情；判断预后；及时调整药物v正常值及目标：安静状态下颅内压的正常值为1.332.0kPa（80180mmH2O
23、）。v监测方法：有创监测方法侧脑室内置管测压最为准确；无创监测方法-经颅多谱勒超声604.脑血流及代谢监测脑血流及代谢监测v脑血流：脑血流量与脑灌注压和脑血管阻力两方面相关。PaCO2最为重要的影响因素，PaCO2升高引起脑血管显著扩张，当PaCO2在2060mmHg的范围内变化时，PaCO2升高导致脑血流量明显增多 PaO2调节脑血管张力的重要因素，当PaO250mmHg时其降低引起脑血流量显著增多61v 脑灌注压 取决于平均颅内动脉压和平均颅内压的差值，通常采用平均动脉压估计颅内动脉压；v 动脉压 当动脉血压在60150mmHg范围内变化时，脑血流量较为稳定，动脉血压60mmHg时脑灌注不
24、良；v 监测方法近红外光光谱法及经颅多普勒超声等间接测定。625.体温体温v脑代谢：指标颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）和脑血氧饱和度（rScO2），等等；意义反映脑氧摄取，在估计脑部缺氧时具有重要意义；测定方法脑血管饱和度监护仪（近红外光谱法）意义：超过39物理降温，低细胞代谢及耗氧量636.镇静评估镇静评估v 危重症病人常常需要进行镇静程度的评估。v评估方法：主观评估Ramsay评分（见表）、SAS评分、肌肉活动评分法（MAAS）等；客观评估脑电双频指数（BIS）、心率变异系数及食管下段收缩性等64v镇静目标：保证病人安静入睡又容易被唤醒v镇静策略：个体化制定镇静目标，随时调整镇静药物评分
25、意识状态临床表现1清醒焦虑、躁动不安2清醒配合，有定向力、安静3清醒对指令有反应4嗜睡对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡无任何反应Ramsay 评分评分65第五节 肾功能监护66v 休克、严重感染、创伤等危重症病人中，常出现肾脏功能性或器质性变化v 肾功能监测在急性肾功能衰竭的预防和治疗中具有重要意义v 主要指标包括：尿量、尿液常规和尿生化检查67一、尿量一、尿量v监测内容：每小时尿量监测和24尿量测定 肾脏功能的直接反映；评估器官灌注情况v变化及意义：成人尿量400ml/24h或17ml/h为少尿，尿量2500ml为多尿68二、尿液常规检查二、尿液常
26、规检查v1.尿外观：包括血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿和胆红素尿等v2.尿比重：反映肾脏血流灌注和肾脏功能；成人正常值为1.0151.025 增高各种原因引起的肾灌注不足、急性肾小球肾炎、尿糖或尿蛋白含量增高等；下降各种原因引起的尿浓缩功能障碍，如机体水负荷增加、尿崩症、肾功能衰竭等69v3.尿生化：监测内容尿蛋白、尿胆红素、尿糖、尿酮体等测定；变化及意义：尿蛋白正常人的尿蛋白含量为080mg/24h；尿蛋白120mg/24h时为蛋白尿；70 尿糖血糖水平超过肾小管重吸收能力时出现糖尿；尿/血渗透压比值反映肾小管浓缩功能；尿渗透压正常值为6001000mOsm/L，血渗透压的正常值为18031
27、0 mOsm/L，尿/血渗透压比值的参考值范围为3:14.5:1 71v4.尿液有形成分分析：主要包括细胞和管型等 变化及意义：红细胞3个/HP镜下血尿，肾小球源性血尿常可见异常红细胞；非肾小球源性血尿红细胞形态多正常，多见于尿路感染或损伤；当白细胞5个/HP为镜下脓尿，提示尿路感染；72三、肾功能监测三、肾功能监测v 1.血尿素氮（BUN）：BUN能反映肾功能，但并非是反映肾小球滤过功能的敏感指标v 2.血肌酐（SCr）：肾小球滤过率降至正常人的1/3时，血肌酐才明显上升，非早期反映肾小球滤过功能的敏感指标。v 3.BUN/SCr：BUN/SCr通常为10/1；有助于鉴别肾前性及肾性氮质血症
28、，当出现氮质血症，且BUN/SCr升高时提示氮质血症为肾前性因素引起；当氮质血症伴BUN/SCr下降时提示其为肾脏本身器质性病变所致734、肾小管功能监测：监测内容：肾小管重吸收功能2微球蛋白监测、肾小管最大重吸收量监测等；肾小管的分泌功能酚红排泌试验、肾小管对氨基马尿酸最大排泌量（TmPH）等；肾小管浓缩吸收功能尿渗量和自由水清除率测定等；钠排泄分数（FENa）指肾小球滤过钠和尿排泄钠的百分率，正常参考值为1。目前评估肾小管功能的特异性、敏感性和准确性都较高的指标74第六节 其他器官系统功能监护75一、肝功能监护一、肝功能监护1.谷丙转氨酶（ALT）或谷草转氨酶（alanine aminot
29、ransferase，AST）2.血清胆红素：3.血清血清白蛋白4、凝血功能：5、血清胆碱酯酶（ChE）、血清碱性磷酸酶（ALP）等76二、胃肠功能监护二、胃肠功能监护v胃肠功能与危重患者的病情严重程度和预后密切相关v评估内容及方法：评估内容肠道蠕动功能，吸收功能、肠粘膜屏障功能，等等；胃粘膜pH值（pHi）：正常范围为7.357.45，反映内脏血流灌注情况，可作为全身低灌注的早期和灵敏的指标。77三、凝血功能监护三、凝血功能监护v 危重症患者中，休克、创伤、病理产科、脓毒症等各种病因可导致的凝血功能障碍弥漫性血管性凝血（DIC）v相关指标：血浆FIB、PT、APTT等78第七节 危重症的营养
30、监测与支持79v相关流行病学：v 重症监护病房，营养不良的发病率高达40；v 原因社会人口老龄化；医学水平的提高使重症患者生命延长，病情更加迁延；各种慢性疾病患者往往有长期的基础疾病消耗；病理性肥胖患者增多等80v危重症患者营养代谢特点：表现应激代谢时糖异生和糖原分解增加，脂肪动员增加，蛋白分解增多及合成减少等，并进一步导致能量代谢障碍和器官功能障碍。v营养监测与支持的意义：营养状态是影响危重症病人胃肠道功能、免疫功能、并发症发生率等的重要因素，与病人预后密切相关。营养支持是危重症医疗中的核心环节之一，合理的营养支持能够改善病人的预后811.营养不良的临床表现和评估营养不良的临床表现和评估v临
31、床类型：成人消瘦型营养不良；蛋白质缺乏性营养不良；混合型营养不良v评估内容：肱三头肌皮肤折褶厚度（TSF）、上臂中点肌肉周径（AMC）等；体重指数（BMI）BMI体重（kg）/身高2（m2）；BMI在2025 kg/m2范围内为正常；30为肥胖82v实验室指标：血清白蛋白、转铁球蛋白及前铁蛋白水平，氮平衡测定；v其他间接指标：免疫功能测定、呼吸机功能测定等832.营养支持治疗营养支持治疗v治疗目的及意义：给予危重症患者提供外源性的能量、代谢紊乱，维持免疫功能及减少代谢并发症；早期进行合理的营养支持治疗改善危重症病人的转归。84v适应证：任何程度的营养不良患者；继发于严重感染、创伤等各种原因的高
32、代谢患者；或预计需要长期禁食的无营养不良的患者等。v营养支持的途径：肠内营养支持（EN）；肠外营养支持（PN）85v肠内营养支持：特点：首选的营养支持方式；并发症少、代谢紊乱少、费用低廉、禁忌症少；需在入院后最初的2448小时内早期开始EN，并应当在4872小时内达到喂养目标；当血流动力学不稳定时，应暂停EN至完全复苏或病情稳定；86 绝对禁忌证 肠穿孔、麻痹性小肠梗阻、完全性机械性肠梗阻、肠系膜缺血等 相对禁忌证 胃肠功能紊乱、胃肠道出血、肠瘘、重症胰腺炎、急性肠道炎症。对于不能耐受EN的患者，小剂量管饲喂养能够预防肠粘膜绒毛功能丧失，常与PN联合应用；合并肠功能障碍的重症患者PN或联合支持87v途径：鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径v 具体方法及策略：1、在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标根据预测公式计算；2、入院后的第1周内应使 EN 提供能量 5065%的目标热卡；如在710天后单纯EN无法满足能量需求，考虑通过 PN进行补充；3、蛋白需求应为 1.22.0g/kg实际体重/天88 4.适当人群中使用加有免疫调节剂的肠内营养制剂 相关制剂包括谷氨酸、精氨酸、不饱和脂肪酸、抗氧化剂等 ARDS病人含有抗炎（-3鱼油等）及抗氧化作用的营养素的肠外营养制剂v 需要进一步的研究和更充分的高质量循证医学证据支持，其相关探索也是目前危重症中营养支持研究的重要方向8990
