1、 1l医学职业的医学职业的神圣神圣，就在于它能够挽救人的生命；，就在于它能够挽救人的生命；l医学职业的医学职业的崇高崇高，就在于它能够为人类创造生命，就在于它能够为人类创造生命 和幸福和幸福;l医学职业的医学职业的悲哀悲哀，就在于它没有能正确地把握医，就在于它没有能正确地把握医 学目的学目的;l医学职业的医学职业的遗憾遗憾，就在于它误导了人们去追求不，就在于它误导了人们去追求不 可能实现的个体生命的永生。可能实现的个体生命的永生。l让我们把握神圣、追求崇高、战胜悲哀、永不遗让我们把握神圣、追求崇高、战胜悲哀、永不遗 憾去创造憾去创造2121世纪生命健康的辉煌。世纪生命健康的辉煌。李义庭李义庭
2、20002000年年2l第一节第一节 概述概述 临终关怀临终关怀 濒死及死亡的定义濒死及死亡的定义 死亡过程的分期死亡过程的分期l第二节第二节 临终病人和家属的护理临终病人和家属的护理 临终病人生理反应和护理临终病人生理反应和护理 临终心理分期和护理临终心理分期和护理 临终病人家属的护理临终病人家属的护理l第三节第三节 病人死亡后的护理病人死亡后的护理 尸体护理尸体护理 死者家属的护理死者家属的护理3l了解临终关怀的理念、组织形式；l掌握死亡的判断标准、死亡分期；l掌握临终心理分期、临终生理变化及其护理；l了解尸体护理的意义；l掌握尸体护理操作步骤；l了解丧亲者家属心理压力；l能应用临终关怀理
3、念对临终病人及其家属实施护理。4l临终病人生理反应和护理临终病人生理反应和护理l临终心理分期和护理临终心理分期和护理l临终病人家属的护理临终病人家属的护理5l评估评估1 1肌肉张力丧失肌肉张力丧失 表现为大小便失禁，吞咽困难，无法维表现为大小便失禁，吞咽困难，无法维持良好舒适的功能体位，肢体软弱无力，不持良好舒适的功能体位，肢体软弱无力，不能进行自主躯体活动，面部肌肉松软，脸部能进行自主躯体活动，面部肌肉松软，脸部的结构改变，致义齿无法套上，失去肌肉张的结构改变，致义齿无法套上，失去肌肉张力且贫血，产生希氏面容。力且贫血，产生希氏面容。希氏面容希氏面容 面肌消瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、面肌消
4、瘦、面部呈铅灰色、眼眶凹陷、双眼半睁半滞、下颌下垂、嘴微张。双眼半睁半滞、下颌下垂、嘴微张。l 6l2 2胃肠道蠕动逐渐减弱胃肠道蠕动逐渐减弱 表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、便秘、脱水、口干。病人此时无法进食，吞咽反射及打嗝反射可能消失。l3 3循环功能减退循环功能减退 循环改变引起体温、脉搏、血压及呼吸的改变。表现为皮肤苍白、湿冷、大量出汗，四肢发绀、斑点，脉搏快而弱。不规则或测不出，血压降低或测不出，心尖搏动常为最后消失。7l4 4呼吸功能减退呼吸功能减退 呼吸系统进行性衰退，出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、张口呼吸等，最终呼吸停止。由于分泌物在支气管内潴留，出现痰鸣音及鼾声呼吸、叹息样、间断
5、样、点头样呼吸.l5 5感知觉、意识改变感知觉、意识改变 表现为视觉逐渐减退，眼睑干燥，分泌物增多,听觉最后消失。意识改变可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。8l6 6疼痛疼痛 表现为烦躁不安，呼吸变快或减慢，瞳孔放大，疼痛面容（五官扭曲、眉头紧锁、眼睛睁大或紧闭、双眼无神、咬牙）。l7 7临近死亡的体征临近死亡的体征 各种反射逐渐消失，肌张力减退、丧失，脉搏快而弱，血压降低，呼吸急促、困难、出现潮式呼吸，皮肤湿冷。通常呼吸先停止，随后心跳停止。9l l促进病人舒适促进病人舒适l维持良好、舒适的体位。l加强皮肤护理，以防压疮产生。l重视口腔护理，保持口腔 清洁卫生。102 2增进食欲，营养支
6、持增进食欲，营养支持l解释恶心、呕吐的原因，减少焦虑情绪l注意食物色、香、味，少量多餐，增进食欲l给予流质或半流质饮食，便于病人吞咽。必 要时采用鼻饲法或完全胃肠外营养（TPN），保证病人营养供给l加强监测，观察病人电解质指标及营养状况113 3促进血液循环促进血液循环观察体温、脉搏开吸、血压、皮肤色泽和温度l病人四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋。l注意皮肤清洁、干燥12l4 4改善呼吸功能改善呼吸功能保持室内空气新鲜，定时通风换气。l神志清醒者，采用半卧位，昏迷者，采用仰卧位头偏向一侧或侧卧位。l保持呼吸道通畅。l呼吸困难给予吸氧，纠正缺氧状态，改善呼吸功能。13l5 5减轻感、
7、知觉改变的影响减轻感、知觉改变的影响环境安静、空气新鲜、通风良好、保暖设施，适当的照明。l保护角膜，防止角膜干燥发生溃疡或结膜炎l避免在病人周围窃窃私语，以免增加病人的焦虑。可采用触摸病人的非语言交流方式，柔软温和的语调、清晰的语言交谈，使临终者感到即使在生命的最后时刻，也并不孤独146 6减轻疼痛减轻疼痛观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间l协助病人选择减轻疼痛的最有效方法。如WHO推荐的三步阶梯疗法控制疼痛。非药物控制方法：如松弛术、音乐疗法、催眠意象疗法、外周神经阻断术、针灸疗法、生物反馈法等。l护理人员采用同情、安慰、鼓励方法与病人交谈沟通，稳定病人情绪，并适当引导使其注意力转移减轻疼
8、痛。15l1982年，WHO组织有关学科国际知名专家在意大利米兰召开会议，讨论制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案。l该方案的基础是给药方法的“阶梯”概念，给药应遵守下列五个基本原则.16 按阶梯给药：指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。口服给药：在可能的情况下，尽量口服给药。只有在口服方法不合适或无效时，才考虑其它途径给药。按时给药：按规定间隔时间（如q8h、q6h等，并非tid、qid等）给药而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。个体化给药：对阿片类药物没有标准量或最高限量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。注意具体细节：对用止痛药患者要注意监护，密切观察其反应，目的
9、是要患者能获得最佳疗效最佳疗效而发生的副作副作用最小用最小。17一阶梯 使用非麻醉性镇痛药，如：阿斯匹林、安痛定等适应轻度疼痛。二阶梯 使用弱作用的麻醉性镇痛药，如：氨酚待因、强痛定等适应中度疼痛。三阶梯 使用强作用的麻醉性镇痛药，如：吗啡、度冷丁等适应重度疼痛。18l心理学家罗斯博士 （Dr.Elisabeth Kubler-Ross）l观察了400位临终病人，提出临终病人通常经历五个心理反应阶段:否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期19评估：病人不接受所面对的死亡，认为“不可能”、“弄错了”。极力否认、拒绝接受事实，他们怀着侥幸的心情四处求医，希望是
10、误诊。这是一种防卫机制。护理：接受病人的否认行为；陪伴病人，让他感到他并没有被抛弃，时刻受到护理人员的关心；因势利导，循循善诱，使病人逐步面对现实。20 评估：评估：当病情趋于危重，病人否认无法再持续下去时，常表现为生气与激怒，对任何事情都不合意、不满足，往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄，以弥补内心的不平。l护理：让病人表达其生气，让他有宣泄情感的机会；理解、关爱、宽容。21l评估:病人期盼能延长生命，认为许愿或做善事能扭转死亡的命运，提出种种要求，病人作出许多承诺作为交换条件出现“请让我好起来，我一定”的心理.此期病人变得和善，对自己的病情抱有希望，能配合治疗护理：此期
11、病人对治疗是积极的，应予指导和关心；加强护理，减轻痛苦，控制症状；稳定病人情绪，尊重信仰，积极引导，减轻压力。22评估：评估：不得不面对所患疾病的现实，身体状况日益恶化，症状愈加明显，因而产生绝望,强烈的失落感“好吧，那就是我”。出现悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应，要求与亲朋好友见面，希望有他喜爱的人陪伴照顾。护理：给予同情和照顾，允许其用不同方式宣泄情感，如忧伤、哭泣等；给予精神支持，安排亲朋好友见面、相聚，尽量让家属陪伴；注意安全，预防病人的自杀倾向；协助和鼓励病人保持身体的清洁与舒适。23评估：临终的最后阶段。病人已对自己即将面临死亡有所准备，极度疲劳衰弱，常处于嗜睡状态，感情减
12、退，表现平静，产生“好吧，既然是我，那就去面对吧”的心理。喜欢独处，睡眠时间增加，情感减退，静等死亡的到来。护理：提高临终生存质量，尊重病人，减少外界干扰；关心、支持病人，加强生活护理，让其安详、平静地离开。接受期（acceptance）24 很少有人自己一个人孤独地面对死亡，经常有一些人或许多人的生活，与即将死亡的人有很大的关联，这些人通常是家属，病人的临终过程也是其家属心理应激的过程，也会经历否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期的心理反应阶段。25 1.个人需求的推迟或放弃 面对临终病人 经济条件的改变、平静生活的失衡，精神支柱的倒坍。家庭成员在考虑整个家庭的状况后，会对自我角色与职责的
13、扮演进行调整，如升学、就业、婚姻。26 2.家庭中角色与职务的调整与再适应 家庭重新调整有关成员的角色，如慈母兼严父、长姐如母、长兄如父保持家庭的稳定。27 3.压力增加，社会性互动减少 照料临终病人期间，家属因精神的哀伤，体力、财力的消耗，感到心力交瘁。长期照料病人减少了与亲友、同事间的社会互动。对病人隐瞒病情，因此既要压抑自我的哀伤，又要不断地隐瞒病情，更加重家属的身心压力。l 281 1、满足家属照顾病人的需要、满足家属照顾病人的需要 19861986年，费尔斯特和霍克（年，费尔斯特和霍克（FersztFerszt&HouckHouck）提出提出临终病人家属的七大需要临终病人家属的七大需
14、要。2、鼓励家属表达感情3、指导家属对病人的生活照料4、协助维持家庭的完整性：提供独处的时间、空间，鼓励家属探访、陪伴病人。5、满足家属本身的生理需求291.了解病人病情/照顾等相关问题;2.了解临终关怀医疗小组中,哪些人会照顾病人;3.参与病人的日常照顾;4.知道病人受到临终关怀医疗小组良好照顾;5.被关怀与支持;6.了解病人死亡后相关事宜;7.了解有关资源:经济补助/社会资源/义工团体等.30病人死亡后的护理病人死亡后的护理l尸体护理l死者家属的护理31尸体护理（postmortem care）是对临终病人实施整体护理的最后步骤，也是临终关怀的重要内容之一。做好尸体护理不仅是对死者人格的尊
15、重,而且是对死者家属心灵上的安慰，体现了人道主义精神和崇高的护理职业道德。32目的：保持尸体清洁、姿势良好，以维持良好的尸体外观。1、使尸体易于辨认。2、使家属得到安慰，减轻哀痛评估：病人诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间。1、尸体清洁程度、有无伤口、引流管等。2、死者家属对死亡的态度。尸体护理33l临终患者必须由医生开出死亡通知后,并得到家属许可,护士方可进行尸体护理。l患者死亡后应及时进行尸体护理，以防尸体僵硬。l护士应以高尚的职业道德和情感，对死者尊重，认真作好尸体护理工作。严肃认真，不谈与工作无关的事.l传染病患者的尸体应使用消毒液擦洗，并用消毒液浸泡的棉球填塞各孔道，尸体用尸单l尽
16、量不影响其他病人尸体护理34l填写尸体识别卡,备齐用物至床旁l劝家属暂离病房l撤去一切治疗用品l放床支架,尸体仰卧l洗脸,闭合口、眼l填塞孔道l擦净全身-更换敷料l穿上衣裤,系识别卡-移尸体于平车-送太平间l处理床单位l整理病历、办理手续l整理死者遗物交家属尸体护理35【操作前准备操作前准备】l评估并解释l护士自身准备l用物准备l环境准备：安静、肃穆、屏风遮挡36l备物备物l治疗车上层准备：尸袍（或尸体裤）、尸单、血管钳、不脱脂棉球、剪刀、尸体识别卡3张、梳子、松节油、绷带、毛巾、弯盘、有伤口者备换药敷料、必要时备隔离衣和手套（护理传染病死亡者）。l治疗车下层准备：面盆、热水。37l尸体整洁、
17、表情安详、位置良好，易于辨认l对死者家属使用真诚、恰当、有效的劝慰语 38 霍姆斯（Molmes）和拉赫（Rahe）编制的社会再适应评定量表（SRRS）中，按照生活改变单位（LCU）排列出重大的生活事件，其其中丧偶高中丧偶高100LCU100LCU，是最强的应激事件，是最强的应激事件，直接影响丧亲者的身心健康，因此对丧亲者做好护理工作是十分重要的。39安格乐（安格乐（Eegel）理论四个阶段：）理论四个阶段：震惊与不相信震惊与不相信觉察觉察恢复期恢复期释怀释怀40l对死者的依赖程度l病程的长短 l死者的年龄与家人的年龄l其它支持系统l失去亲人后的生活改变41l做好尸体护理 l鼓励家属宣泄感情
18、l心理疏导,精神支持 l尽力提供生活指导、建议 l丧亲者随访42l第一节概述第一节概述 1 1、国内外临终关怀、国内外临终关怀状况 2、临终关怀的组织形式临终关怀的组织形式 3 3、临终关怀理念、临终关怀理念（1）以对症为主的照料l4、濒死、死亡、l5、死亡过程的分期：濒死期、临床死亡期、生物学死亡期 43临终病人生理反应和护理 1肌肉张力丧失 2、胃肠道蠕动逐渐减弱 3循环功能减退 4呼吸功能减退5感知觉、意识改变 6疼痛 7临近死亡的体征临终心理分期和护理：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期临终病人家属的护理：压力、护理44第三节病人死亡后的护理第三节病人死亡后的护理 尸体护理尸体护理
19、 丧亲者的护理：丧亲者的护理：l心理反应l调适影响因素l护理措施45l临终关怀服务理念？组织类型？l死亡的判断标准、死亡分期？l临终心理特点及护理？l临终生理变化及护理？l尸体护理操作要求？l临终者家属心理压力及护理？l如何应用临终关怀理念对临终病人及其家属实施护理?46l殷磊主编，护理学基础殷磊主编，护理学基础.第三版，北京，人民第三版，北京，人民卫生出版社，卫生出版社，2003.62003.6l崔炎主编，护理学基础崔炎主编，护理学基础.第一版，北京，人民第一版，北京，人民卫生出版社，卫生出版社，2001.52001.5l李义庭主编，临终关怀学，第一版，北京，李义庭主编，临终关怀学，第一版，北京，中国科技出版社，中国科技出版社，2000.122000.1247 再见再见 ！48
