1、熟悉心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理熟悉心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理熟悉心脏瓣膜病的临床表现特点，并阐释熟悉心脏瓣膜病的临床表现特点，并阐释其与病理生理的相互关系。能对四种瓣膜其与病理生理的相互关系。能对四种瓣膜病的主要临床特点进行区别病的主要临床特点进行区别了解心脏瓣膜病的有关检查内容及诊断、了解心脏瓣膜病的有关检查内容及诊断、治疗要点治疗要点掌握心脏瓣膜病的主要护理措施及健康指掌握心脏瓣膜病的主要护理措施及健康指导重点导重点 学习要求概述 心脏瓣膜病的概念：是指由多种原因引心脏瓣膜病的概念：是指由多种原因引起的单个或多个瓣膜的结构和功能异常。起的单个或多个瓣膜的结构和功能异常。病因病因 以
2、风湿性心瓣膜病最多见以风湿性心瓣膜病最多见 其他见于退行性变、黏液样变、钙化、其他见于退行性变、黏液样变、钙化、缺血坏死、创伤等。缺血坏死、创伤等。风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是由风湿性炎风湿性心脏瓣膜病简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害；症过程所致的瓣膜损害；主要累及主要累及40岁以下人群岁以下人群,女性多于男性，是我国女性多于男性，是我国常见的心脏病之一；常见的心脏病之一；二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并主动脉瓣病变。瓣病变。一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全教学内容二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄隔膜型隔膜型：瓣膜
3、交界处粘：瓣膜交界处粘连和连和/或瓣膜本身增厚或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动能自由活动漏斗型：漏斗型：瓣膜极度增厚瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限瓣膜活动显著受限 瓣口呈瓣口呈“鱼口鱼口”状，常伴二状，常伴二闭闭 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理正常：正常：4-62 4-62 轻度：轻度：1.521.52中度中度:1:11.5 21.5 2重度重度:1 2:1 2二尖瓣狭窄 瓣膜交界处粘连、融合、增厚瓣膜交界处粘连、融合、增厚瓣口狭窄瓣口狭窄左房代偿期左房代偿期左
4、房失代偿期左房失代偿期右心受累期右心受累期左房扩大肥厚左房扩大肥厚左心房压左心房压肺循环淤血肺循环淤血右心室肥厚扩大右心室肥厚扩大右心室衰竭右心室衰竭二尖瓣狭窄代偿期：无症状或仅有轻微症状代偿期：无症状或仅有轻微症状失代偿期：呼吸困难失代偿期：呼吸困难 咳嗽咳嗽 咯血咯血右心受累期：右心衰竭症状右心受累期：右心衰竭症状症状肺动脉瓣听诊区主动脉瓣第一听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区二尖瓣听诊区二尖瓣狭窄n望诊：二尖瓣面容望诊：二尖瓣面容n触诊：心尖部舒张期震颤触诊：心尖部舒张期震颤n叩诊：正常叩诊：正常n听诊：心尖部第一心音亢进听诊：心尖部第一心音亢进n 开瓣音开瓣音(）n 心尖部舒张期隆隆
5、样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音n 肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂n心房颤动、右心衰竭的体征心房颤动、右心衰竭的体征体征二尖瓣狭窄房颤：最常见的早期并发症房颤：最常见的早期并发症右心衰：主要致死原因之一右心衰：主要致死原因之一血栓栓塞：脑栓塞血栓栓塞：脑栓塞肺部感染、感染性心内膜炎肺部感染、感染性心内膜炎急性肺水肿急性肺水肿并发症二尖瓣狭窄nX X线检查线检查:梨形心、肺淤血征梨形心、肺淤血征n:二尖瓣型二尖瓣型P P波波n超声心动图超声心动图:n M M型：城墙样改变、前后叶同向运型：城墙样改变、前后叶同向运动动n 二维：瓣膜形态、活动度；二维：瓣膜形态、活动度；n 测
6、量瓣口面积、各房室大小测量瓣口面积、各房室大小n 彩色多普勒彩色多普勒:射流射流实验室及其他检查二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄X X线：梨形心、肺淤血线：梨形心、肺淤血二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣二尖瓣P波波 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查X X线：梨形心、肺淤血线：梨形心、肺淤血心电图：双峰心电图：双峰P P二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心超：心超：“城墙样城墙样”（最敏感、最可靠）（最敏感、最可靠）二尖瓣狭窄心尖部舒张期隆隆样杂音心尖部舒张期隆隆样杂音左心房增大（胸片或心电图显示）左心房增大（胸片或心电图显示）超声心动图超声心动图诊断要点二尖瓣狭窄预防风湿热复发和感染
7、性心内膜炎预防风湿热复发和感染性心内膜炎 苄星青霉素，苄星青霉素，120万万U，肌注，肌注1次次/月月并发症治疗并发症治疗介入和外科治疗介入和外科治疗 经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术、人工瓣膜置二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术换术治疗要点 减轻心脏负荷，保护心功能减轻心脏负荷，保护心功能 抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板二尖瓣关闭不全 纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心室血液返左心室血液返流入左房，左流入左房，左房扩大房扩大左室舒张左室舒张左房过多的血左房过多的血液流入左室，液流入左室，左室扩大肥厚左室扩大肥厚左室收缩左
8、室收缩左室心肌功左室心肌功能衰竭能衰竭左室舒张末左室舒张末压和左房压压和左房压明显明显 肺淤血肺淤血长期过渡负荷长期过渡负荷二尖瓣关闭不全n早期无症状早期无症状 n失代偿：心排出量减少表现失代偿：心排出量减少表现n 疲乏疲乏n 心悸心悸n 肺淤血：呼吸困难肺淤血：呼吸困难症状二尖瓣关闭不全n望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强望诊：心尖搏动向左下移位，搏动强n触诊：收缩期震颤触诊：收缩期震颤n叩诊：心浊音界向左下扩大叩诊：心浊音界向左下扩大n听诊：心尖部第一心音减弱听诊：心尖部第一心音减弱n 全收缩期高调吹风样音，全收缩期高调吹风样音，n 向左腋下、左肩胛下传导向左腋下、左肩胛下传导体征二尖瓣关闭
9、不全二尖瓣关闭不全 并发症并发症感染性心内膜炎发生率较高感染性心内膜炎发生率较高栓塞较少见栓塞较少见心衰出现较晚心衰出现较晚二尖瓣关闭不全nX X线检查：左房左室大、肺淤血征线检查：左房左室大、肺淤血征n：左心室肥厚及改变、心房颤动：左心室肥厚及改变、心房颤动 n超声心动图：超声心动图：n 左心房侧探及明显收缩期反流束左心房侧探及明显收缩期反流束n 半定量反流程度半定量反流程度n左心室造影左心室造影 n 实验室及其他检查 X线：左房、左室线：左房、左室大大二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心电图心电图左心室肥厚及改变左心室肥厚及改变二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心超：彩色返
10、流心超：彩色返流 左心房侧探及明显收缩期反左心房侧探及明显收缩期反流束流束 半定量反流程度半定量反流程度二尖瓣关闭不全心尖部典型收缩期杂音心尖部典型收缩期杂音左房左室增大（胸片或心电图显示）左房左室增大（胸片或心电图显示）超声心动图超声心动图诊断要点二尖瓣关闭不全预防风湿热复发和感染性心内膜炎预防风湿热复发和感染性心内膜炎 苄星青霉素，苄星青霉素，120万万U，肌注，肌注1次次/月月并发症治疗并发症治疗外科治疗：瓣膜修补术、人工瓣膜置外科治疗：瓣膜修补术、人工瓣膜置换术换术治疗要点主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理 主要累及左心室主要累及左心室 主动脉瓣狭窄 主动脉
11、瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣叶粘连、融合主动脉瓣叶粘连、融合左室收缩压左室收缩压 跨瓣压差跨瓣压差左室后负荷左室后负荷 左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心衰左心衰左室射血受阻左室射血受阻 搏出量搏出量 动脉供血不足动脉供血不足主动脉瓣狭窄n 呼吸困难呼吸困难n 心绞痛心绞痛n晕厥晕厥症状三联症主动脉瓣狭窄n望诊：心尖搏动有力望诊：心尖搏动有力n触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤n叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大n听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮n 的吹风样收缩期杂音的吹风样收缩期杂音n迟脉迟脉体征主
12、动脉瓣狭窄nX X线检查：正常线检查：正常 n：左心室肥厚及继发改变：左心室肥厚及继发改变n 心律失常心律失常n超声心动图：左心室壁增厚超声心动图：左心室壁增厚n 可显示瓣膜结构可显示瓣膜结构n 测瓣口面积及跨瓣压差测瓣口面积及跨瓣压差n左心导管术左心导管术 直接测跨瓣压差直接测跨瓣压差 实验室及其他检查主动脉瓣狭窄主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音主动脉瓣第一听诊区典型收缩期杂音 伴震颤伴震颤超声心动图超声心动图诊断要点主动脉瓣狭窄内科治疗内科治疗:预防风湿热复发和感染性心内膜预防风湿热复发和感染性心内膜炎炎 并发症治疗并发症治疗介入和外科治疗介入和外科治疗:经皮球囊主动脉瓣成形术经皮球囊主动
13、脉瓣成形术 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术治疗要点主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理主要累及左心室主要累及左心室 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形主动脉瓣纤维化、增厚、缩短、变形有效每搏容量降低有效每搏容量降低主动脉内血液在主动脉内血液在舒张期返流入左室舒张期返流入左室左室离心性肥厚左室离心性肥厚左心衰左心衰左室舒张末容量左室舒张末容量主动脉瓣关闭不全n心悸、头部动脉搏动感心悸、头部动脉搏动感n劳力性呼吸困难等左心衰竭表现劳力性呼吸困难等左心衰竭表现n头晕、心绞痛头晕、心绞痛症状主动脉瓣关闭不全n望诊：心尖搏动向
14、左下移位望诊：心尖搏动向左下移位n 颈动脉搏动明显，点头运动颈动脉搏动明显，点头运动n触诊：抬举性心尖搏动触诊：抬举性心尖搏动n叩诊：心浊音界向左增大叩诊：心浊音界向左增大n听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期听诊：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样舒张期杂音杂音n 杂音杂音n外周血管征。外周血管征。体征 杂音：指在心尖区听到的舒张中晚期隆隆样杂音，系因严重的主动脉反流使左心室舒张压快速升高，使二尖瓣处于半关闭状态，对于前向快速血流构成狭窄所致。周围血管征：包括点头征、水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征等。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全nX X线检查：靴形；线检查：靴形；n 左心室肥厚及继发
15、改变；左心室肥厚及继发改变；n超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形态n 主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束；主动脉瓣心室侧探及全舒张期反流束；n核素检查：判断左室功能；核素检查：判断左室功能；n主动脉造影：半定量反流程度。主动脉造影：半定量反流程度。实验室及其他检查主动脉瓣关闭不全主动脉第二听诊区典型舒张期杂音主动脉第二听诊区典型舒张期杂音周围血管征周围血管征超声心动图超声心动图诊断要点主动脉瓣关闭不全内科治疗：参照内科治疗：参照“主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄”外科治疗：人工瓣膜置换术外科治疗：人工瓣膜置换术治疗要点四种瓣膜病特征对比四种瓣膜病特征对比 患者，女
16、性，患者，女性，2828岁，农民。因岁，农民。因“反复心悸、胸闷、夜反复心悸、胸闷、夜间间不能平卧三年，加重伴发热半月不能平卧三年，加重伴发热半月”入院。患者入院。患者3 3年前年前因因劳累后出现心悸、胸闷、夜间不能平卧，每夜阵发性劳累后出现心悸、胸闷、夜间不能平卧，每夜阵发性气气急发作急发作2 23 3次，每次持续半小时，曾去当地医院求诊，次，每次持续半小时，曾去当地医院求诊，诊断为诊断为“心脏病心脏病”。经医治后（用药不明），症状缓。经医治后（用药不明），症状缓解。解。以后反复出现上述症状，常以感冒、劳累为诱因。半以后反复出现上述症状，常以感冒、劳累为诱因。半月月前出现咽痛、咳嗽、咳脓性痰
17、，并有发热，心悸、胸前出现咽痛、咳嗽、咳脓性痰，并有发热，心悸、胸闷闷明显，夜间不能平卧，整日呈坐位。无胸痛、晕厥及明显，夜间不能平卧，整日呈坐位。无胸痛、晕厥及抽抽搐，无明显关节痛、咽痛等病史。搐，无明显关节痛、咽痛等病史。病例分析病例分析入院时体检：入院时体检：T38.7T38.7，P108P108次次/分，分，R28R28次次/分，分，140/50140/50。神志清，精神软，消瘦。端坐位，口。神志清，精神软，消瘦。端坐位，口唇发绀。全身无环形红斑及皮下小结，无出血点，浅唇发绀。全身无环形红斑及皮下小结，无出血点，浅表淋巴结无肿大。无突眼，巩膜无黄染，甲状腺表淋巴结无肿大。无突眼，巩膜无
18、黄染，甲状腺肿肿大，无震颤及血管杂音，颈静脉充盈，肝颈返流征阳大，无震颤及血管杂音，颈静脉充盈，肝颈返流征阳性。两肺下部可闻及湿性啰音，以右侧明显，心尖搏性。两肺下部可闻及湿性啰音，以右侧明显，心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，无明显震颤；心尖区可闻动弥散，心界向两侧扩大，无明显震颤；心尖区可闻及及3/63/6级吹风样，向腋下传导，及隆隆样，主动脉级吹风样，向腋下传导，及隆隆样，主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样；心率瓣第二听诊区可闻及叹气样；心率108108次次/分，律分，律齐；齐；S1S1亢进，亢进，P2P2亢进；腹平软，肝肋下亢进；腹平软，肝肋下1 1，脾肋下，脾肋下1.51.5，移动性浊音阴性
19、。下肢轻度凹陷性浮肿，移动性浊音阴性。下肢轻度凹陷性浮肿病例分析病例分析病例分析病例分析 辅助检查：辅助检查：血象：血象：68，12109，N0.82，尿常规，管型未见尿常规，管型未见 大便常规正常，隐血试验阴性大便常规正常，隐血试验阴性 血沉：血沉：76，抗，抗“O”：833u，：阳性。，：阳性。：窦性心动过速、左房左室肥大，心肌损害：窦性心动过速、左房左室肥大，心肌损害 X线胸片：两肺门阴影增浓，后前位普大心，右前线胸片：两肺门阴影增浓，后前位普大心，右前斜位食道压迹明显。右肺下野可见斑片状密度增高斜位食道压迹明显。右肺下野可见斑片状密度增高阴影，提示肺炎阴影，提示肺炎病例分析病例分析 住
20、院经过：患者入院后给予低盐饮食，西地兰、狄住院经过：患者入院后给予低盐饮食，西地兰、狄 高辛、双氢克脲噻、氯化钾、消心痛、强的松、青高辛、双氢克脲噻、氯化钾、消心痛、强的松、青霉霉 素素80万等治疗半月后，体温有所下降。万等治疗半月后，体温有所下降。X线胸片：线胸片：右肺下野炎症阴影吸收。但症状仍无改善，气促明右肺下野炎症阴影吸收。但症状仍无改善，气促明 显，呈端坐位。心衰未能纠正。显，呈端坐位。心衰未能纠正。护理诊断护理诊断 体温过高体温过高 与风湿活动或合并感染有关与风湿活动或合并感染有关 潜在并发症：心力衰竭、栓塞潜在并发症：心力衰竭、栓塞 护理措施：护理措施：1、饮食：高热量、高蛋白、
21、高维生素易消化、饮食：高热量、高蛋白、高维生素易消化 2、休息与活动：根据有无风湿活动和并发症、休息与活动：根据有无风湿活动和并发症 3、病情观察：如体温的观察、病情观察：如体温的观察 4、对症护理：高热的护理、对症护理：高热的护理 5、用药护理：苄星青霉素、阿司匹林、华法林、用药护理：苄星青霉素、阿司匹林、华法林 6、避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失、避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动常，避免劳累、情绪激动 7、心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼吸困、心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有无肺部湿啰难、乏力、食欲减退、
22、少尿等，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征音、肝大、下肢水肿等体征病例分析病例分析潜在并发症：心力衰竭。潜在并发症：心力衰竭。护理措施：护理措施：1 1）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心）避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动。律失常，避免劳累、情绪激动。2 2）心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼）心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。潜在并发症：栓塞。潜在并发症：栓塞。护理措施：护理措施：1 1）评估栓塞的危险因
23、素：心房、心室扩大及附壁血）评估栓塞的危险因素：心房、心室扩大及附壁血栓；心房颤动；长期卧床。栓；心房颤动；长期卧床。2 2）遵医嘱用药：抗心律失常、抗血小板聚集药物。）遵医嘱用药：抗心律失常、抗血小板聚集药物。3 3）休息与活动：左房内巨大附壁血栓者绝对卧床休）休息与活动：左房内巨大附壁血栓者绝对卧床休息，以防脱落造成栓塞。病情允许时鼓励并协助病人息，以防脱落造成栓塞。病情允许时鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩或下床活动，防止下肢深静脉翻身、活动下肢、按摩或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。血栓形成。4 4）栓塞的观察与处理：密切观察栓塞征象，一旦发）栓塞的观察与处理：密切观察栓塞征象，一
24、旦发生，立即报告医生并协助处理。生，立即报告医生并协助处理。1 1有感染的危险（，有感染的危险（，）与机体抵抗力下降有关。与机体抵抗力下降有关。2 2潜在并发症心绞痛、心律失常、感染性潜在并发症心绞痛、心律失常、感染性心内膜炎、猝死等。心内膜炎、猝死等。3 3无能性家庭应对无能性家庭应对 与家属长期照顾病人导与家属长期照顾病人导致体力、精神、经济上负担过重有关。致体力、精神、经济上负担过重有关。4 4焦虑焦虑 （）与担心疾病预后、工作、生（）与担心疾病预后、工作、生活与前途有关活与前途有关 。健康教育 告诉病人及家属有关疾病的知识：告诉病人及家属有关疾病的知识：避免增加心脏负荷的因素避免增加心
25、脏负荷的因素 协调休息、活动与工作协调休息、活动与工作 提高机体抵抗力：预防感染提高机体抵抗力：预防感染 因病就诊应告诉医生自己有风心病因病就诊应告诉医生自己有风心病 坚持按医嘱服药坚持按医嘱服药 育龄妇女者根据病情决定是否妊娠育龄妇女者根据病情决定是否妊娠目标检测题 风湿热的发病与哪种致病菌的关系密切风湿热的发病与哪种致病菌的关系密切 A 草绿色链球菌草绿色链球菌 B A组组型型-溶血性链球菌溶血性链球菌 C 葡萄球菌葡萄球菌 D 病毒病毒 E 支原体支原体 引起心脏损瓣膜害的最常见疾病是引起心脏损瓣膜害的最常见疾病是 A 高血压高血压 B 冠心病冠心病 C 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 D 风
26、湿性心脏病风湿性心脏病 E 心肌病心肌病 心脏听诊若闻及心尖部舒张期隆隆样杂心脏听诊若闻及心尖部舒张期隆隆样杂音提示音提示 A 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 B 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 C 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 D 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 E 三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄病人最易出现的心律失常是二尖瓣狭窄病人最易出现的心律失常是 A 室早室早 B 室速室速 C 房颤房颤 D 预激综合征预激综合征 E 二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 风心病二尖瓣狭窄时，若出现右心衰，风心病二尖瓣狭窄时，若出现右心衰，原有肺瘀血程度可原有肺瘀血程度可 A 加重加重 B 减轻减轻 C 不变不变 D 消失消失 E 发展为肺水肿发展为肺水肿 诊断二尖瓣狭窄最可靠的辅助检查方法诊断二尖瓣狭窄最可靠的辅助检查方法是是 A 超声心动图超声心动图 B 心电图心电图 C 胸部胸部X线线 D 心导管检查心导管检查 E 心音图心音图 作业及思考题 1.思考题：各瓣膜狭窄或关闭不全导致思考题：各瓣膜狭窄或关闭不全导致血流动力学改变与临床表现的关系血流动力学改变与临床表现的关系 2.风湿性心瓣膜病的健康教育内容包括风湿性心瓣膜病的健康教育内容包括哪些？哪些？结结 语语
