1、病毒性肝炎实验室检测病毒性肝炎实验室检测进展及其临床应用进展及其临床应用郑州大学第一附属医院检验科秦东春E-mail: Tel:13503835653/67696120（office)病毒性肝炎概述病毒性肝炎概述u病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。主要包括:甲型肝炎（hepatitis A）乙型肝炎（hepatitis B）丙型肝炎 (hepatitis C)丁型肝炎 (hepatitis D)戊型肝炎（hepatitis E）病毒性肝炎概述病毒性肝炎概述u 1990年以后，新病毒如庚型肝炎、TTV、SEN病毒等被发现，但其致病性未
2、被确认，故病毒性肝炎目前仍分为五型。u 病毒性肝炎临床表现主要是病毒性肝炎临床表现主要是:食欲减退、疲乏无力，肝脏肿大及肝功能损害，部分病例出现发热及黄疸；但多数为无症状感染者。u 乙肝，特别是丙型肝炎易发展为慢性，少数患者可发展为肝硬化，极少数病例可呈重型肝炎的临床过程。慢性乙肝炎病毒(HBV)感染及慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染均与原发性肝细胞癌发生有密切关系。病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎 的的 主主 要要 特特 性性 如如 下下分 型 项 目 甲型乙型丙型丁型戊型病 原27 nmRNA病毒42 nmDNA病毒30-60 nmRNA病毒36 nmRNA病毒27-38 nmRNA病毒主要传播
3、途径粪口血液、母婴血 液血 液粪口流 行 性散发或流行散 发散 发散 发流行或散发潜 伏 期 30 天（1550）90 天（4560）5 周（226）420 周 36 天（1575）起 病 急性较多多 缓 慢多 缓 慢多 缓 慢急性较多慢 性 肝炎 或 慢性病毒携带无有有有无血清病毒性肝炎标 志 物 检 测及基因检测 EIART-PCREIAPCREIART-PCREIART-PCREIART-PCR甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎 病原学特征病原学特征 甲型肝炎病毒（HAV）是一种微小核糖核酸（RNA）病毒，属微小RNA病毒科嗜肝 RAN病毒属（Heparnavirus)。其形态为无囊膜的2
4、0面体呈立体对称的球形颗粒，直径2529nm，内含单股正链RNA基因组，沉降系数3335S，分子量2.251062.8106，病毒基因组已被克隆和核酸序列分析，仅有一个血清型和一个抗原系统。HAV在体外抵抗力较强，能耐受5060分钟及pH3的酸性环境。但在1005分钟、氯1mg/L30分钟、紫外线照射1小时，甲醛1 40003772小时均可灭活。甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(HAV)由于HAV只有单一的抗原特异性，病毒交叉中和试验未发现HAV株间有差异，故早期与甲肝病人接触者，使用免疫球蛋白能预防HAV感染有其理论基础。HAV仅有单一的中和位点，可采用中和位点相应的合成肽或重组DNA媒介体生产病毒
5、抗原，制备甲肝基因工程疫苗，在我国已获得成功。HAV结构模式图HAV HAV 存在于患者的血液、粪便及肝细胞胞浆中。感染后血清中抗-HAV-1gM抗体很快出现，在2 周左右达高峰。然后逐渐下降，在8周之内消失，是HAV近期感染的血清学证据；抗-HAV-IgG 抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。1 2 3 4 5 6 7 月 HAV抗体滴度IgMIgG甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎传播途径 甲型肝炎主要经粪-口途径传播。粪便中排出的病毒通过污染的手、水、苍蝇和食物等经口感染，以日常生活接触为主要方式，通常引起散发性发病，如水源被污染或生食污染的水产品（贝类动物），可导致局部地区暴发
6、流行。通过注射或输血传播的机会很少。甲型肝炎甲型肝炎实验室诊断 1.甲肝病毒抗原检测 HAV感染者潜伏期后和发病早期的患者粪便中可检出HAV-Ag，常用ELISA和IRMA双抗体夹心法检测。2.甲肝病毒抗体检测 在HAV感染早期，患者血清中即可检出抗HAV。IgM,IgG先后出现，感染后抗体滴度迅速升高。IgM持续时间很少超过6个月，而IgG则可持续存在。HAV-IgM 是近期感染的特异性标志，急性甲性肝炎患者可通过检测该抗体得到确诊。常用ELISA等方法检测：anti-HAV-IgM,IgG甲型肝炎甲型肝炎注意事项 检测甲肝抗体时，类风湿因子（RF）阳性的标本可能会出现假阳性反应。可采用试验
7、前先在患者血清中加入足量聚合IgG以降低RF的干扰，提高检测的特异性。乙型肝炎乙型肝炎Geographic Distribution of Chronic HBV InfectionHBsAg Prevalence8%-High 2-7%-Intermediate 2%-Low全球约有全球约有2020亿人曾感染过乙肝亿人曾感染过乙肝其中其中3.53.5亿人为慢性亿人为慢性HBVHBV感染者感染者,几乎一半在中国几乎一半在中国http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en乙型肝炎乙型肝炎 病原学特点 乙型肝炎病毒（HBV）是一种DNA病毒，属嗜
8、肝DNA病毒科（hepadnavividae），完整的HBV是直径42nm的球形颗粒。完整的HBV又名Dane颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚7-8nm，有表面抗原（HBsAg），核心直径27nm，含有部分双链，部分单链的环状DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。中表面抗原中表面抗原（S+preS2S+preS2）核蛋白壳核蛋白壳HBcAg(HBeAg)HBcAg(HBeAg)DNADNA聚合酶聚合酶膜蛋白膜蛋白基因组基因组 DNADNA小表面抗原小表面抗原HBsAg(S)HBsAg(S)RNA RNA 引物引物大表面抗原大表面抗原（S+preS2+preS1)S+preS2+preS1)乙
9、肝病毒颗粒示意图乙肝病毒颗粒示意图乙型肝炎乙型肝炎 乙型肝炎患者血清在显微镜的观察下可查见3种颗粒：直径22nm的小球形颗粒；管状颗粒，长约100700nm，宽约22nm;直径为42nm的大球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒Dane颗粒。HBsAg三种形式乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 HBV在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热604小时及一般浓度的化学消毒剂(如苯酚，硫柳汞等)均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存数月到数年。加热60持续10小时，煮沸(100)20分钟，高压蒸汽12210分钟或过氧乙酸(0.5%)7.5分钟以上则可以灭活。黑猩猩及恒河猴
10、是对 HBV 易感的实验动物。但目前HBV 的组织培养尚未成功。乙型肝炎病毒传播途径乙型肝炎病毒传播途径传染途径 乙型肝炎的传播途径较广，常见的有：（1）母婴传播 指母亲在妊娠期或围生期携带的乙肝病毒经胎盘、产道或其他方式传给下一代的过程。母亲在妊娠后期患急性乙型肝炎，70的婴儿可感染上乙肝病毒。乙肝病毒e抗原（HBeAg）阳性母亲所生的婴儿被感染的机会更大（90以上）。经母婴传播途径感染上乙肝病毒的婴儿易成为慢性乙肝病毒携带者。据统计，我国无症状乙肝病毒携带者4080由母婴传播引起。（2）血液传播 u 极微量含有乙肝病毒的血（10-7毫升），就会造成感染u 各种HBV污染的锐器如注射器、针头
11、、针灸针、刮面刀等侵入转播u 输血和血液制品、血液透析等可直接传播乙型肝炎u 纹身、纹眉、穿耳眼、做双眼皮等美容过程也可造成乙肝病毒的传播乙型肝炎病毒传播途径乙型肝炎病毒传播途径 （3）性接触传播 从乙肝感染者的月经血、阴道分泌物、精液中均查到乙肝表面抗原和HBV-DNA，乙型肝炎已被列入性传播疾病。(4)密切接触传播 调查表明乙型肝炎病人家庭成员中的密切接触也是重要的传播方式之一。偶尔与乙肝病毒表面抗原携带者一起进餐一般是不会染乙型肝炎的，但有消化道溃疡或黏膜糜烂者例外。HBV感染的自然史感染的自然史乙型肝炎实验室检查 1肝功能检查：包括胆红素、麝香草酚浊度试验、AST、ALT、A/G、凝血
12、酶原时间、血清蛋白电泳等。2特异血清病原学检查：包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBcIgM。有条件可检测HBV-DNA，Pre-S1、Pre-S2等。采用原位杂交技术检测肝内HBV-DNA。3肝脏活检（肝穿刺检查）4其他：血糖、尿糖、尿常规等 乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原(HBsAg)HBsAg于1963年由Blumberg在澳大利亚土著人血中发现，称为澳大利亚抗原(即以前所谓的“澳抗”AuAg)，后又称为肝炎相关抗原(HAA)，1974年正式定名为乙型肝炎表面抗原(Hapetitis B Surface Antigen，简称为HBsAg)。HBsAg
13、 HBsAg一般于HBV感染后2-12周，丙氨酸转氨酶(ALT)升高前，即可由血内测到，一般持续412周，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在。HBsAg无感染性而有抗原性，能刺激机体产生抗-HBs。在HBsAg自血中消失后不久或数周或数月，可自血中测到抗-HBs，抗HBs出现后其滴度逐渐上升，并可持续存在多年。抗-HBs对同型感染具有保护作用。HBsAg 血清中检出HBsAg是乙型肝炎的早期诊断指标之一。一般认为HBsAg消失，HBs阳转是HBV感然后康复的标志。但有部分患者HBsAg在血清中可持续存在，原因可能是编码HBsAg的HBV基因的s区段和肝细胞人DNA整合，在这种情况下，即使HB
14、V己从人体内消除，肝细胞仍能不断地复制HBsAg。据报道，最长可持续存在12个月以上。HBsAg HBV 感染后，大部分人没有临床表现，但在血中可检出 HBsAg，这类人通常称为HBsAg携带者，在我国这类人超过1亿，其中大部分将持续携带 HBsAg 数年、数十年乃至终身而无临床症状，小部分人在平衡被打破后，可发展为急性或慢性乙型肝炎，甚至肝硬化、肝癌。目前国内最常用的HBsAg免疫测定方法为酶联免疫吸附试验(ELISA)，化学发光免疫测定（CIA）。ELISA简单、方便、快速，测定下限进口试剂盒可达0.2ng/ml，国产试剂盒目前也能达到0.5ng/ml。乙型肝炎乙型肝炎 HBsAg 有“a
15、”、“b”、“y”、“r”、“w”等多种抗原决定簇，其中“a”是共同的抗原决定簇，“d”、“y”和“r”、“w”为主要的亚型决定簇。HBsAg 有8 种亚型和2种混合亚型，以adr，adw，ayr，及ayw为主的4种亚型。各亚型的地理分布不同，adr 亚型主要分布在亚洲及太平洋地区，adw亚型主要见于北欧，美洲及澳洲，ayw亚型主要在非洲，中东和印度，ayr亚型罕见。在我国的主要是adr亚型，但广西的东北部则主要为 adw 亚型，西藏，新疆及内蒙则有ayw亚型为主。亚型的测定对流行病学调查，预防研究有一定意义。国家食品药品监督管理局规定检测国家食品药品监督管理局规定检测试剂盒应同时检出试剂盒应
16、同时检出三种亚型的抗原三种亚型的抗原，以免漏检。以免漏检。HBsAg 水平的定量评估意义水平的定量评估意义u 理想的治疗终点是持续的HBsAg的消失u HBsAg是Pegasys(聚乙二醇化-干扰素)治疗预后的良好的指示指标。而不是HBVDNA乙型肝炎相关指标乙型肝炎相关指标实验室检测进展实验室检测进展HBV-DNA检测检测 实时荧光定量PCR技术 一般实验室以1x103copies/ml为临界值HBV Replication:cccDNA PathwayUncoatingERMature Nucleocapsid Immature NucleocapsidNuclear TransportR
17、C-DNA TranscriptionviralRNACorePolymeraseSurfaceHBeAgSpherical&Filamentous HBsAgGOLGI TranslationPrecoreMature HBV virion Intracellular Conversion PathwayRC-DNAReverse TranscriptionRC-DNAcccDNA HBV超螺旋的共价、闭合、环状DNA分子。是乙肝病毒前基因组RNA复制的原始模板Hepatic HBV cccDNA Levels in Different Patient PopulationsQuantita
18、tive real-time PCR used to measure cccDNA from liver biopsiesHBeAg+HBeAg-InactiveHBsAg-0.00010.0010.010.1110100LLODHBV cccDNA(copies/cell)Werle,Petersen,Locarnini,Zoulim Gastroenterology 2004不同患者人群肝内不同患者人群肝内cccDNA 水平分布水平分布ADV-Associated Serum HBsAg Reductions are Similar in Magnitude to cccDNA Reduc
19、tionsChange in cccDNA=-0.8 Log10 copies/cell(84%reduction)Change in serum HBsAg titer=-0.6 Log10 ng/mL(73%reduction)-6-5-4-3-2-10Changes in HBV markersfrom baseline(log10copies/cell(ml)cccDNAHBsAgTotal IHHBV DNASerum HBV DNAADV 治疗的患者，治疗的患者，HBsAg 水平减少量与水平减少量与 cccDNA 水平下降量相近水平下降量相近阿德福韦酯 HBV cccDNA Lev
20、els as a Predictor of Sustained Virological Response（SVR)HBV cccDNA 水平监测可以预测持续病毒应答（水平监测可以预测持续病毒应答（SVR）Sung et al(2005)Gastroenterology 128:18901-Specificity1.00.75.50.250.00Sensitivity1.00.75.50.250.00 log cccDNA;log intrahepatic HBV DNAlog serum HBV DNAROC curve of log serum HBV DNA,intrahepatic DN
21、A and cccDNA for SVRHBV cccDNA 水平为预测水平为预测的最佳指标的最佳指标cccDNA 的检测方法的检测方法Selective PCR for HBV cccDNA-strand+strandHBV ccc DNARC primerCCC primerRCprimerCCC primer5-strand+strand5HBV RC DNARC primerCCC primerRCprimerCCC primercccHBV cccDNA 预测持续病毒应答预测持续病毒应答SVR作用作用Short term treatment can reduce but does n
22、ot eliminate HBVcccDNA（短期治疗可以减少但不能清楚cccDNA)Low levels baseline may predict a better antiviral response （低值可以预示有一个好的抗病毒应答）Low end-of-treatment levels can predict a durable viral response（治疗末期低值可预示持续的病毒应答）但是：但是：目前，无标准化试剂，且需要多次肝目前，无标准化试剂，且需要多次肝活检。活检。HBV Replication:HBsAg(Envelope)PathwayUncoatingERMatu
23、re Nucleocapsid Immature NucleocapsidNuclear TransportRC-DNA TranscriptionviralRNACorePolymeraseSurfaceGOLGI TranslationSpherical&Filamentous HBsAgMature HBV virionReverse TranscriptionChanges in Serum HBsAg Levels are Positively Correlated with Changes in cccDNA Levelsp0.01，r=0.68-3-2-101-3-2-10ADV
24、+PEGChange in Serum HBsAg(log10 ng/mL)Change in cccDNA(log10 copies/cell)Petersen EASL 2005HBsAg的定量测定的定量测定Follow-up of HBsAg concentration as a marker of longterm resolution跟踪跟踪HBsAg浓度可作为长期解决方案的浓度可作为长期解决方案的标志物标志物Quantitative HBsAg for HBV therapy monitoring:An old serum marker rediscovered EASL Vien
25、na,April 15,2010Jorg PetersenLiver Unit IFI Institute for Interdisciplinary MedicineAsklepios Klinik St.Georg HamburgUniversity of Hamburg,Germanyemail:petersenifi-medizin.deHBsAg maybe clearance?目前尚不能完全清除HBV感染的肝细胞cccDNA 宿主免疫系统对体内病毒的控制是必要的 HBsAg 清除或血清学转换是宿主免疫系统对控制 HBV感染的最佳指标 2009 年各大指南将 HBsAg 清除作为临床
26、治 愈的终点Survival(%)HBsAg clearance improves survival(表面抗原的清除可改善生存率表面抗原的清除可改善生存率)Retrospective study of 309 cirrhotic patients over mean follow-up of 5.7 years10080604020With HBsAgclearanceP0.001No HBsAgclearance0246 8Time(years)101214Fattovich et al.Am J Gastroenterol 1998对309例平均超过5.7年的肝硬化患者的跟踪研究Perce
27、nt cumulative incidence20HBsAg clearance reduces the risk of HCC(乙肝患者表面抗原的清除可降低乙肝患者表面抗原的清除可降低HCC风险风险)1210HBsAg+,HBeAg+864HBsAg+,HBeAgHBsAg,HBeAg012345678910Time(years)Yang NEJM 2002累计百分率HBsAg levels vary throughout the naturalhistory of CHB infection(HBsAg水平的变化贯穿于水平的变化贯穿于CHB感染的自然史感染的自然史)New studies
28、have documented changes in HBsAgaccording to the phase of infection Jarosewicz et al.J Hepatol 2010 epub Nguyen et al.J Hepatol 2010 epub Brunetto et al.J Hepatol 2010 epub(Editorial)May help differentiate between patients with inactive and active HBeAg-negative disease Brunetto et al.AASLD 2009 Jar
29、osewicz et al.J Hepatol 2010 epubHepatitis B surface antigen levels during the natural history of chronic hepatitis B:A perspective on Asia.Locarnini SA etc.J Hepatol(2010)52(4):508-513HBsAg levels show significant differences during the natural course of HBV-infection(在在HBV感染的自然史期间感染的自然史期间,HBsAg水平展
30、现了显著的差异水平展现了显著的差异)免疫耐受期(IT)、免疫清除期(IC)、无/低复制期(LR)或HBeAg 阴性 肝炎期(ENH）HBsAg(IU/mL)HBsAg(IU/mL)Lowest HBsAg levels are associated withimmune control(inactive)phase(较低的较低的HBsAg水平出现在免疫控制期水平出现在免疫控制期)300,000250,000200,000150,000100,00050,0000Immune tolerant ImmunecontrolImmune clearanceHBeAg-negativeCHB35,00
31、030,00025,00020,00015,00010,0005,0000ImmunecontrolHBeAg-negativeCHBJaroszewicz et al.J Hepatol 2010 epubValue of quantitative HBsAg monitoring(定量监测定量监测HBsAg的临床意义的临床意义)To distinguish inactive HBsAg carriers from patientswith HBeAg-negative hepatitis and identify treatmentcandidates 从从HBeAg阴性肝炎者中区分非活动
32、的阴性肝炎者中区分非活动的HBsAg携带者，以确定治疗对象携带者，以确定治疗对象 Jaroszewicz et al.J Hepatol 2010 epub;Nguyen et al.J Hepatol 2010epub Brunetto et al.AASLD 2009 As an on-treatment monitoring tool for treatment withPEG-IFN2a therapy 可作为PEG-IFN2a 治疗的监测手段 Brunetto et al.Hepatology 2009;Moucari et al.Hepatology 2009 Marcellin
33、et al.APASL 2010;Piratvisuth et al.APASL 2010Patients(%)PEG-IFN2a efficacy keeps increasing post-treatment(PEG-IFN2a治疗后可持续增加治疗后可持续增加HBsAg清除率清除率)Increase in HBsAg clearance up to Year 5 post-treatmentfollowing a finite course of PEG-IFN2a lamivudine(N=230)1412109%11%12%8645%6%20N=111N=142N=203N=254N=
34、285Years post-treatmentMarcellin et al.EASL 2009HBeAg seroconversion6months post-treatment(%)Lowest HBsAg levels at week 12 are associatedwith highest rate of sustained immune control(治疗治疗12周周,HBsAg 1500 IU/mL与长期免疫控制预后明显相关与长期免疫控制预后明显相关)6057%P0.0001 for 1500 IU/mL vs higher levels504032%30201016%051/
35、90Low(20,000)HBsAg at week 12(IU/mL)Piratvisuth et al.APASL 2010持久免疫控制持久免疫控制 慢性乙型肝炎的临床治疗目标慢性乙型肝炎的临床治疗目标1.Perrillo et al.Hepatology 2006;2.EASL guidelines J Hepatol.20093.van Zonneveld et al.Hepatology 2004;4.Marcellin et al.APASL 2010HBsAg清除清除降低肝癌和肝硬化的发生降低肝癌和肝硬化的发生 提高生存率提高生存率持久免疫控制持久免疫控制治疗治疗 持久免疫控制能
36、更好地实现治疗终点，是慢性乙型肝炎的临床治持久免疫控制能更好地实现治疗终点，是慢性乙型肝炎的临床治疗目标；疗目标；达到持久免疫控制的患者停药后维持持久应答达到持久免疫控制的患者停药后维持持久应答*，即长，即长期停药不复发，并有望出现期停药不复发，并有望出现HBsAgHBsAg血清学清除血清学清除*治疗结束后治疗结束后HBeAg阳性患者：阳性患者：持久的持久的HBeAg血清学转换血清学转换HBeAg阴性患者：阴性患者：持久的持久的HBV DNA10000copies/mL且且HBsAg低水平低水平HBsAg定量定量 水平下降水平下降HBV DNA定量水平下降定量水平下降免疫控制期免疫控制期抗抗H
37、Be免疫耐受期免疫耐受期HBVDNAALT免疫清除期免疫清除期HBeAg阳性阳性慢乙肝慢乙肝激活激活HBeAg阴性阴性慢乙肝慢乙肝非活动性携非活动性携带者带者HBeAg应通过抗病毒治疗应通过抗病毒治疗帮助患者尽早实现持久免疫控制帮助患者尽早实现持久免疫控制Wong SN et al.Arch Intern Med 2006何种指标更适于监测何种指标更适于监测持久免疫控制持久免疫控制？HBV DNA可应用于可应用于HBeAg阳性和阴性患者阳性和阴性患者不能很好的预测停药后疗效的持续性不能很好的预测停药后疗效的持续性HBeAg定量定量可应用于可应用于HBeAg阳性患者阳性患者缺乏商业化检测方式缺乏
38、商业化检测方式HBsAg定量定量可应用于可应用于HBeAg阳性和阴性患者阳性和阴性患者有标准的检测方法有标准的检测方法乙型肝炎乙型肝炎e抗原（抗原（HBeAg）HBeAg是以隐蔽形式存在HBV核心中的一种可溶性蛋白，其编码基因相互重叠，是HBcAg的亚成分。在感染HBV后，HBeAg可与HBsAg同时或稍后出现于血中，其消失则稍早于HBsAg。HBeAg仅存在于HBsAg阳性者的血液中，通常伴有肝内HBVDNA的复制，HBeAg阳性是病毒活动性复制的重要指标，传染性高。急性肝炎HBeAg 持续阳性 10周以上，则易于转为持续感染，预后较差。抗-Hbe阳转，HBeAg消失，预后较好。乙型肝炎核心
39、抗原（乙型肝炎核心抗原（HBcAg）HBcAg：主要存在于受染的肝细胞核内，复制后被释至胞浆中，由胞浆中形成的HBsAg包裹，装配成完整的病毒颗粒后释放入血。血液中一般不能查到游离的HBcAg。血中的Dane颗粒经去垢剂处理后可以查到其核心部分的HBcAg和DNA聚合酶。抗-HBc：在HBsAg出现后2-5周，临床症状未出现前，即可由血内测到。早期出现者主要是抗-HBc-IgM。抗-HBc-IgM一般在血内维持6-8个月，是近期感染的重要标志；但在慢性活动型肝炎患者血中亦可测到。抗-HBcIgG出现较迟，但可长期存在。抗-HBc对HBV感染无保护作用。对应抗体对应抗体 1.抗抗HBsu 急性乙
40、型肝炎病人处于恢复期后，随着HBsAg的逐步消失，血清中出现抗HBs，抗HBs是一种中和抗体，其能在体内存在相当长的时间u 以HBsAg作为疫苗免疫机体产生的抗HBs，对HBV的感染具有保护性免疫作用。1.抗抗HBs 10mIu/ml抗HBs：HBV具有免疫力的临界水平低于此值，说明免疫失败。接受乙肝疫苗接种者，体内血循环中除了抗HBs外，不应出现其它乙肝病毒感染血清免疫学标志物，如抗HBe、抗HBc等，一旦出现除抗HBs以外的标志物，则应视为既往HBV感染。1.抗抗HBs 一般情况下，血清中抗HBs和HBsAg不同时存在，若同时检出，可能为抗HBs产生的早期，或属于不同亚型的HBV感染，或由
41、HBv的S基因变异所致。2.抗抗HBe 当血清HBeAg转阴后，可出现抗HBe，两者同时阳性较少见。抗HBe 阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并非没有传染性。抗HBe不是保护性抗体，这一点与抗HBs不同。3.总抗总抗HBc和抗和抗HBc IgM 从机体对 HBV 抗原的免疫应答来看，最早出现的是对 HBcAg 的细胞免疫应答(HBcAg的免疫原性最强)，随后才发生对HBcAg 的体液免疫应答产生抗HBc，总抗HBc包括抗HBc IgM、IgA、IgG和IgE等。抗HBc IgM可以说是机体感染HBV后在血液中最早出现的特异抗体，在肝炎的急性期呈高滴度，是判断急性乙型肝炎的重要指标，随着急性乙
42、肝的恢复，抗HBc IgM滴度(以及抗HBc IgA)降低乃至消失，如持续高滴度，则常表明病人乙肝有慢性化倾向。慢性活动性乙肝HBc IgM反复升高。3.总抗总抗HBc和抗和抗HBc IgM 研究表明，在慢性活动性乙型肝炎患者血循环中，抗HBc IgM检出率及滴度亦较高，说明HBV在体内复制活跃，是传染性强的指标之一。抗HBc 不是保护性抗体。抗HBc 在血中呈低滴度且与抗HBs 同时存在，是既往感染的标志。乙型肝炎病毒血清学检测临床意义乙型肝炎病毒血清学检测临床意义检测名称检测名称缩略语缩略语 临临 床床 意意 义义乙乙肝肝 五五 项项（HBVHBVmm)HBsAgHBsAgHBVHBV感染
43、，高滴度的感染，高滴度的 HBsAg HBsAg 常表示病毒的高复制常表示病毒的高复制水平，低滴度则表示病毒低复制或不复制。水平，低滴度则表示病毒低复制或不复制。抗抗HBsHBs乙型肝炎的乙型肝炎的保护性保护性抗体。当抗体。当HBVHBV感染趋向恢复时，感染趋向恢复时，抗抗HBs HBs 开始产生并逐渐增多。开始产生并逐渐增多。HBeAg HBeAg临床上病毒复制的指标。临床上病毒复制的指标。HBeAgHBeAg与与ALTALT结合，用于病结合，用于病期和病情判断。期和病情判断。抗抗HBeHBe通常表示病毒复制减弱和肝病渐趋恢复。前通常表示病毒复制减弱和肝病渐趋恢复。前c/A83c/A83变变
44、异，异，HBeAgHBeAg不表达，抗不表达，抗HBe(+)HBe(+)，病毒持续复制，肝病转，病毒持续复制，肝病转慢。慢。抗抗HBcHBcHBVHBV现症或既往感染标志。流行病学研究的指标。现症或既往感染标志。流行病学研究的指标。乙型肝炎病毒血清学检测的临床意义乙型肝炎病毒血清学检测的临床意义检测名称 缩 略 语 临 床 意 义乙肝IgM核心抗体抗HBcIgMHBV的急性感染和重新活动的慢性感染标志。前S1蛋白Pres1抗原HBV感染的最早期出现，提示HBV的感染，复制和传染性。Pres1抗原的转阴是病毒清除最早迹象，如持续阳性提示肝病转慢。Pres1抗体急性HBV感染最早出现的抗体。它即反
45、映了病毒的清除又反映了病变的活动。动物试验表明抗前S1有抗病毒的作用。肝炎血清标志物可能出现的模式及其意义肝炎血清标志物可能出现的模式及其意义HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc机率分布临床应用：1.流行病学研究；2.免疫接种 3.感染监测；4.鉴别诊断；5.临床分期；6.传染性判断；7.围产期检疫；8.高危婴儿随访+_较少见HBV感染，孕妇阳性致婴儿感染率10%，单做PreS1检测更有意义+_ _+_ _ _5%5%HBV感染，传染性强，孕妇携带可致婴儿感染率90%，做PreS1可确诊+_ _+_ _+303040%40%急、慢性肝炎，病毒复制活跃传染性强（大三阳）Pre转阴为急性+
46、_ _ _ _+101015%15%急、慢性乙肝，应加查HDV确定是否为合并感染+_ _ _+5 510%10%急、慢性乙肝，传染性弱；建议加做PreS1_ _ _ _ _+5 510%10%HBV既往或现症感染，建议加做PreS1_ _ _ _+2 210%10%急性HBV感染恢复期或有既往感染，少数人有传染性，加做PreS1_ _+_ _+0.50.55%5%乙肝恢复期，已有免疫力。（eAb可与表面Ab并存数月/年）_ _+_ _ _ _1 16%6%接种乙肝疫苗后或HBV感染后康复，已有免疫力+_ _+5%5%急、慢性乙肝，趋向恢复_+_极少见乙肝早期，HBsAg量少，建议加做PreS1
47、+_+_极少见HBV急、慢性感染，建议加做PreS1建议加做PreS1+_极少见亚临床HBV早期，不同亚型HBV两次感染，建议加做PreS1_+极少见急性感染中期，建议加做PreS1_+_+极少见非典型急性感染，建议加做PreS1_+_极少见建议加做PreS1_+_极少见非典型亚临床感染，建议加做PreS1+_极少见有HBsAb-Agf复合物，也可能二者不同亚类，建议加做PreS1稀少图谱的临床解释1、慢性乙肝病人HBsAg阴性：l同时伴有其他的肝炎病毒感染，例如HCV感染；l浓度低于检出线l突变q跟进检查：l重复检测HBsAglAnti-HBc,HBeAg,ALT,DNA2、单独的HBsAg
48、阳性：l感染的极早期，应该随后伴随HBeAg，HBc-IgM，如仍单独出现,需做确认。l免疫抑制的患者，免疫应答延迟q跟进检查：l重复检测HBsAgl检测HBsAg 确认试验l2周后跟进检测v病人处于HBV感染的恢复期，病人体内存在HBsAg-Anti-HBs的免疫复合物；v两种HBV亚型感染，一种亚型已经产生抗体，另外一种还没有；（HBsAg Ad/Anti-HBs Ay)v 存在HBV的突变,常见于：1.新生儿母婴感染2.肝移植的患者 v IFN治疗出现 HBsAb 血清转换,因 S 基因变异,而未能清除 HBsAg；v 疫苗接种，有正常的 HBsAb 应答,感染决定族变异的免疫逃避变异株
49、稀少图谱的临床解释、HBsAg/Anti-HBs 同时出现稀少图谱的临床解释、Anti-HBc不伴有HBsAg以及Anti-HBs同时出现：这种现象通常出现在急性，慢性或者HBV感染的恢复期 急性HBV感染的窗口期，HBsAg已经消失，但是Anti-HBs还没有出现。这时候可以检测到高浓度的anti-HBc IgM.通常持续几周的时间。、anti-HBc是唯一的一个阳性指标：非常低水平的HBsAg携带者。同时伴随HCV或者其他的肝炎病毒感染，抑制了HBsAg产生。HBsAg的突变株不能检测出来。DNA检查大约5的阳性。出现在HBV感染的恢复期。几年或更长时间前感染HBV，但是anti-HBs已
50、经检测不出来了。很少的情况下，HBV慢性感染后恢复后，根本不产生anti-HBs。3.严能兵，王荣.光法检测乙型肝炎血清学标志物701例分析.临床输血与检验，2008，10（2乙肝的免疫接种及预防乙肝的免疫接种及预防【乙肝疫苗】：(1)血源性乙肝疫苗(2)基因工程疫苗【预防接种】：（1）乙肝免疫球蛋白（HBIG）的应用（2）乙肝疫苗的应用：按0、1、6月免疫程序。接种3针后抗体可维持35年，若测定抗-HBs10mIU/ml，加强1次（10或20g）。关注：关注：Anti-HBsAnti-HBs定量检测的临床应用定量检测的临床应用提示HBV感染恢复提示成功的疫苗接种提示再次疫苗接种的时间_ 10
