1、一例一例“多发伤多发伤”患者患者的护理查房的护理查房重点解决问题：针对患者病情，制定切实可行的护理计划目的：了解多发伤病人的护理要点概述概述 致伤因素致伤因素临床特点临床特点辅助检查辅助检查诊断标准诊断标准处理原则处理原则相关护理相关护理病史汇报相关知识入院情况入院情况诊断诊断病情演变病情演变检查化检查化验验护理护理诊断护理措施评价概述概述定义 同一致伤因素，引起两处或两处以上解剖部位或脏器损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。鉴别概念鉴别概念致伤因素致伤因素受伤部位受伤部位复合伤复合伤两种一个或多个解剖部位多发伤多发伤一种多个解剖部位 致伤因素致伤因素,交通事故伤交通事故伤：各种交通工具。坠落
2、伤坠落伤：高处坠落。钝器伤钝器伤：钝器打击等。挤压伤挤压伤：重物、塌方等。穿通伤穿通伤：锐器伤、枪械等。烧伤烧伤：热力、化学、电、放射线等烧伤。临床特点临床特点14 523伤情变化快，并发症发生率高，死亡率高。伤 因复杂，伤情重范围广。容易漏诊和误诊。在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾。休克和低氧血症发生率高。1X线检查2超声检查3CT及MRI4内镜检查辅助检查辅助检查5各种穿刺术诊断标准6.骨盆部位损伤7.泌尿生殖系统损伤8.脊柱损伤9.肢体损伤10.软组织损伤凡因同种伤因而致两种损伤以上者为多发伤凡因同种伤因而致两种损伤以上者为多发伤1.颅脑损伤2.面部损伤3.颈部损伤4.胸部损伤5.
3、腹部损伤 现场救护原则：先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。现场救护原则：先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。脱离危险环境脱离危险环境 解除呼吸道梗阻解除呼吸道梗阻 处理活动性出血处理活动性出血 处理创伤性气胸处理创伤性气胸 伤口处理及保存好离断肢体伤口处理及保存好离断肢体 抗休克抗休克 现场观察现场观察多发伤的护理多发伤的护理转运技术：身体平衡，注意安全途中监护：实施生命支持和途中全程监护，严密观察病情变化，保证管道通畅。近年来的大量临床实践表明，创伤发生后1小时若能得到及时、有效的救治，将明显提高病人生存率和减少并发症发生率，反之死亡率大大提高，因而创伤发生后第一小时又被称
4、为“黄金黄金1小时小时”呼吸系统监护 循环系统监护 肾功能监护 中枢神经系统监护一、现场急一、现场急救护理救护理二、安全转二、安全转运和途中监运和途中监护护三、院内急三、院内急救护理救护理四、各系统四、各系统的监测及护的监测及护理理实施检诊程序，及早明确诊断建立静脉通道有效止血给予心电监护 辅助检查 做好术前准备病史汇报病史汇报入院情况介绍 陈燕，男，41岁，住院号：257551.系“车祸伤致全身多处疼痛、流血伴肢体活动障碍1小时”于2016年3月14日9：50入院，来时T:36；P：102次/分；R:16次/分；BP：131/85mmHg;SPO2:98%。神志清楚，对答切题，查体合作，痛苦
5、面容，营养中等，全身皮肤多处软组织挫裂伤伴流血，头面部肿胀，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，双眼睑结膜无苍白，口鼻腔未见异常分泌物，颈无抵抗，未见颈静脉怒张，腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。右前臂肿胀、畸形，屈伸活动受限，左下肢外旋短缩畸形，左髋关节屈伸活动受限，余肢体未见明显畸形，双侧巴氏征(-)诊断诊断诊断重型颅脑损伤左侧多发肋骨骨折左侧股骨劲骨折右侧桡骨骨折全身多处软组织挫裂伤高血压病病情演变病情演变3月15日生命体征平稳，3:00T:38.5给予物理降温9：00神志转清，握手有力，咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除气管插管。尿量3850ml,硬膜外引流
6、5ml。3月16日 体温：37.1，尿量2850ml，硬膜外引流6ml。3月17日10：00拔出硬膜外引流管，尿量2600ml。3月20日患者转入普通病房继续治疗。3月14日头颅+胸部CT示左侧硬膜外血肿，予以完善术前准备后在全麻下行左侧颞顶枕硬膜外血肿清除+去骨瓣减压术，术程顺利，术后带气 管插管硬膜外引流管返回，接呼吸机辅助呼吸，17:00试行脱机，氧合自主呼吸维持可。入科后收缩压112145mmHg,舒张压68 89mmHg,尿量1600ml,硬膜外引流50ml。辅助检查辅助检查X线示右侧尺桡骨骨折，左侧股骨颈骨折CT示硬膜外血肿，左侧肋骨骨折实验室检查实验室检查3.14(10:00)3
7、.14(21:00)3.153.163.173.183.19H.b(g/l)(120-160g/l)100576258657782神志：清楚，对答切题瞳孔：等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏头面部：稍肿胀，有擦伤，头部引流管一根，引流出血性液体颈部：颈无抵抗，未见颈静脉怒张腹部：腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及四肢：右前石膏固定，左手背创面干燥，左下肢牵引在位，末梢循环可，针眼处渗血泌尿系统：尿管引流出小便色黄澄清。皮肤：全身皮肤多处软组织挫裂伤护理诊断护理诊断措施措施目标目标评价评价一、清理呼吸道无效一、清理呼吸道无效相关因素相关因素护理目标护理目标评价评价护理措施护
8、理措施与气管插管、痰液不能自行咳出有关与气管插管、痰液不能自行咳出有关痰液稀薄，呼吸平稳痰液稀薄，呼吸平稳 密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽反射情况、血氧 饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。饱和度、痰液粘稠度、血气分析结果。按需吸痰。按需吸痰。病情允许时抬高床头病情允许时抬高床头30-45。适宜的气道湿化。适宜的气道湿化。遵医嘱给予化痰药物遵医嘱给予化痰药物(氨溴索氨溴索)运用。运用。气道内少量白色稀薄痰液气道内少量白色稀薄痰液二、气体交换受损二、气体交换受损 评估观察病人的呼吸、形态、频率等并记录评估观察病人的呼吸、形态、频率等并记录 注意病人的
9、神志变化注意病人的神志变化 给予半卧位给予半卧位 指导病人呼吸指导病人呼吸病人能够保持良好的呼吸状况，无呼吸困难病人能够保持良好的呼吸状况，无呼吸困难病人呼吸平稳，无胸闷病人呼吸平稳，无胸闷相关因素相关因素护理目标护理目标评价护理措施护理措施与多发肋骨骨折及肺挫伤有关与多发肋骨骨折及肺挫伤有关三、有效循环血量不足相关因素相关因素护理目标护理目标评价护理措施护理措施 迅速建立中心静脉与外周静脉通路。迅速建立中心静脉与外周静脉通路。遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。快速输入胶体、等渗盐水。快速输入胶体、等渗盐水。密切观察硬膜外引流管、血压变化、密切观察硬膜外引流管
10、、血压变化、尿量的变化。尿量的变化。体液不足得到纠正体液不足得到纠正患者皮肤红润，血红蛋白呈上升趋势患者皮肤红润，血红蛋白呈上升趋势与外伤致多处出血有关与外伤致多处出血有关四、有感染的危险四、有感染的危险患者未发生感染患者未发生感染相关因素相关因素护理目标护理目标评价护理措施护理措施与留置各种管路、外伤有关与留置各种管路、外伤有关密切监测生命体征变化密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，如严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。保证各管路
11、的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、性质和量。做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消做好预防感染的各项措施，如强化医护人员手卫生依从性，消毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。毒隔离制度，做各项操作严格遵守无菌操作，严格控制探视人员等。遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。目前患者未发生感染目前患者未发生感染五、舒适的改变五、舒适的改变-疼痛疼痛与外伤和骨折有关与外伤和骨折有关用药后患者诉疼痛较前好转用药后患者诉疼痛较前好转相关因素相关因素护理目标护理目标评价评价护理措施护理措施患者疼痛感减轻患者疼痛感减轻 遵医嘱给予镇痛镇静剂：芬太
12、尼、吗啡等应用遵医嘱给予镇痛镇静剂：芬太尼、吗啡等应用 积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛 保持床单位清洁干燥，舒适保持床单位清洁干燥，舒适 进行护理操作时动作应轻柔进行护理操作时动作应轻柔六、皮肤完整性受损六、皮肤完整性受损受损处皮肤干燥，未发生压疮受损处皮肤干燥，未发生压疮相关因素相关因素护理目标护理目标评价评价护理措施护理措施与多发创伤、被动体位及卧床有关与多发创伤、被动体位及卧床有关受损处皮肤愈合、未发生压疮受损处皮肤愈合、未发生压疮 皮肤擦伤处每日换药。皮肤擦伤处每日换药。使用气垫床。使用气垫床。保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触。保持皮肤清洁
13、干燥，避免刺激性物品接触。加强营养。加强营养。七、有深静脉血栓形成的危险七、有深静脉血栓形成的危险目前患者转入脑外科前未发生下肢深静脉血栓目前患者转入脑外科前未发生下肢深静脉血栓相关因素相关因素护理目标护理目标评价护理措施护理措施与骨折及长期卧床有关与骨折及长期卧床有关患者未发生下肢深静脉血栓患者未发生下肢深静脉血栓 密切观察患肢皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、密切观察患肢皮肤颜色、足背动脉搏动，指端血运、温度变化。温度变化。抬高患肢抬高患肢15 30，以利于下肢静脉回流，减轻，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。如有异常及时通知医生水肿。如有异常及时通知医生 给予高维生素、高蛋白、低脂饮食给予高维生素、高蛋白、低脂饮食八、恐惧八、恐惧患者克服恐惧心理，积极配合治疗患者克服恐惧心理，积极配合治疗相关因素相关因素护理目标护理目标评价护理措施护理措施与外伤有关与外伤有关病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况 避免在病人床边谈论病情避免在病人床边谈论病情 向病人讲解所处环境向病人讲解所处环境 在实施各项操作时要向患者解释操作目的，在实施各项操作时要向患者解释操作目的，缓解精神压力缓解精神压力
