1、 1 溶血性贫血 2 溶血概论主要内容溶血概论主要内容?定义?分类?溶血机制?实验室检查?诊断与鉴别诊断 3 溶贫定义溶贫定义?红细胞遭破坏，寿命缩短，超过骨髓代偿能力，引起贫血称为溶血性贫血（HA）4 溶血性贫血分类 1.按发病的急缓及持续时间分类：急性溶血性疾病、慢性溶血性疾病 2.按溶血发生的场所分类：血管外溶血、血管内溶血 3.按发病机制分类：按发病机制分类：红细胞内在缺陷 红细胞膜缺陷、酶缺陷和血红蛋白缺陷三类 外在因素 5 溶贫临床分类溶贫临床分类-红细胞自身异常?红细胞膜缺陷?酶缺陷?血红蛋白缺陷 6 红细胞膜结构示意图红细胞膜结构示意图 7 溶贫临床分类溶贫临床分类-红细胞自身
2、异常 红细胞膜异常?1.遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症?2.获得性膜异常：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）8 溶贫临床分类溶贫临床分类-红细胞自身异常 酶缺陷酶缺陷?红细胞膜缺陷?酶缺陷?血红蛋白缺陷 9 溶贫临床分类溶贫临床分类-红细胞自身异常 红细胞酶缺乏红细胞酶缺乏?葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏 蚕豆病；药物性诱发型，等 10 溶贫临床分类溶贫临床分类-红细胞自身异常红细胞自身异常-血红蛋白缺陷血红蛋白缺陷?红细胞膜缺陷?酶缺陷?血红蛋白缺陷 11 血红蛋白组成血红蛋白组成?四个珠蛋白肽链?每个珠蛋白肽链含一个血红素?血红素是铁原子和原卟啉复合物 12 血红蛋白结
3、构示意图血红蛋白结构示意图 13 红细胞自身异常红细胞自身异常 珠蛋白合成数量异常珠蛋白合成数量异常?地中海贫血：地中海贫血 地中海贫血 14 红细胞自身异常红细胞自身异常-珠蛋白分子结构异常?镰状细胞贫血 15 红细胞自身异常红细胞自身异常 血红素异常?卟啉病 16 血管内溶血机制血管内溶血机制 1.血管内溶血：溶血发生在血管内，如PNH 2.红细胞 破坏 血红蛋白血症 血红蛋白尿 结合珠蛋白+在肝脏清除 3.部分血红蛋白被肾小管吸收分解，铁蛋白或含铁血黄素沉积在上皮细胞 含铁血黄素尿 17 血管外溶血机制血管外溶血机制?常见于自身免疫性溶血、遗传球形细胞增多症?主要在脾脏破坏?血红蛋白 血
4、红素 卟啉 游离胆红素 结合胆红素 胆道排除?珠蛋白 铁?粪胆元肠肝循环 尿胆原 18 血管内溶血检查血管内溶血检查?血清游离血红蛋白?血清结合珠蛋白?尿常规隐血阳性、尿蛋白阳性、红细胞阴性 19 红细胞外部异常所致溶贫红细胞外部异常所致溶贫?免疫性HA：自身免疫性溶贫（AIHA）；血型不符的输血反应、新生儿HA?血管性HA：微血管性HA、机械性?生物因素：疟疾、蛇毒?物理化学因素：烧伤、血浆渗透压改变 20 原位溶血原位溶血?巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等因造血有缺陷，幼红细胞成熟前已在骨髓内破坏，称为无效红细胞生成或原位溶血，可伴有黄疸 21 血管外溶血实验室检查血管外溶血实验室检查?
5、1.血清胆红素：溶血伴有黄疸称溶血性黄疸，以游离胆红素为主?2.尿常规：尿胆原增高、阳性；胆红素阴性 22 红系代偿性增生红系代偿性增生 1?1.网织红细胞增高：5%-20%?2.外周血涂片：可见幼红细胞，甚至幼粒细胞 23 红系代偿性增生红系代偿性增生 2?3.骨髓：红细胞比例增高，粒红比倒置?4.部分红细胞：含核碎片Howell-Jolly小体，Cabot环 24 血管外红细胞破坏血管外红细胞破坏 黄疸代谢图黄疸代谢图 25 诊 断?1.病史：理化、感染和输血；家族史：遗传性HA?2.急慢性HA临床表现，红细胞破坏增多或血红蛋白降解、红系代偿增生及红细胞缺陷寿命缩短 26 诊 断 -溶血主
6、要发生场所分类?血管内：异型输血、PNH?血管外：自身免疫性HA，红细胞膜、酶、血红蛋白异常 27 鉴别诊断鉴别诊断?1.贫血及网织红增高：失血性、缺铁性或巨幼贫恢复期?2.幼粒幼红性贫血伴网织红增高：骨髓转移瘤?3.非胆红素尿性黄疸：家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征）28 29 自身免疫性溶血性贫血(AIHA)?自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种HA?温抗体型AIHA和冷抗体型AIHA 30 溶贫各论溶贫各论?AIHA?PNH 31 温抗体型温抗体型AIHA?发病机制?病因?临床表现?实验室检查?诊断?治疗 32 发病机制发病机制?抗体（主要为IgG）结合于红细胞表面，IgG的Fc
7、段与单核-巨噬细胞上的Fc受体结合，引起吞噬，即血管外溶血。33 IgG与红细胞结合示意图与红细胞结合示意图 34 巨噬细胞结合致敏红细胞图巨噬细胞结合致敏红细胞图 35 红细胞破坏场所红细胞破坏场所?单核-巨噬细胞?脾脏?肝脏 36 温抗体型温抗体型AIHA?发病机制?病因?临床表现?实验室检查?诊断?治疗 37 AIHA病因病因?1.感染：特别是病毒?2.结缔组织病：SLE?3.肿瘤：慢淋，淋巴瘤、骨髓瘤?4.药物：青霉素、头孢菌素 38 温抗体型温抗体型AIHA?发病机制?病因?临床表现?实验室检查?诊断?治疗 39 临床表现临床表现?病情可重可轻、可缓可急?急性起病、病情凶猛，危及生命
8、，多见于严重病毒感染之后?慢性隐匿起病、病情逐渐进展，往往继发于自身免疫性疾病（SLE）、淋巴瘤，CLL 40 临床表现临床表现?贫血症状?溶血产物导致机体发生变化 41 临床表现临床表现-贫血?乏力、头晕、活动后气急?心功能不全 42 临床表现临床表现-溶血代谢产物?发热、黄疸、尿色深、腹痛及血栓性静脉炎 43 合并血小板减少合并血小板减少?免疫性溶贫 +Evans综合征?免疫性血小板减少?（ITP)44 温抗体型温抗体型AIHA?发病机制?病因?临床表现?实验室检查?诊断?治疗 45 抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验（Coombs 试验）46 AIHA分型分型-根据cooms 试验?根据抗体类
9、型分为IgG型 C3型 IgG和C3型 47 温抗体型温抗体型AIHA?发病机制?病因?临床表现?实验室检查?诊断?治疗 48 AIHA诊断标准诊断标准?1、贫血?2、脾脏肿大?3、网织红细胞计数升高（再障危象时可明显降低）?4、高胆红素血症（间接胆红素为主）和（或）高血红蛋白症?5、骨髓：多呈增生性贫血（红系以中幼红为主）骨髓象；再障危象时可呈再生障碍性贫血的骨髓改变。?6、尿：高尿胆原或高游离HB或高含铁血黄素?7、Coombs试验阳性 49 温抗体型温抗体型AIHA?发病机制?病因?临床表现?实验室检查?诊断?治疗 50 AIHA治疗原则治疗原则?1.肾上腺糖皮质激素：强的松 作用机理：
10、1）抑制抗体产生 2）减低抗体对红细胞亲和力 3）减低巨噬细胞破坏红细胞?2.大剂量免疫球蛋白或血浆置换?3.脾脏切除 51 AIHA治疗原则治疗原则?4.免疫抑制剂指征：1）糖皮质激素和脾切除不缓解 2）脾切除禁忌 3）强的松需要10mg/天维持 常用药物：环磷酰胺、霉酚酸酯、美罗华 5.输血：洗涤红细胞 52 预后预后?少数急性感染之后的温抗体AIHA可以是一过性?多数原发性温抗体AIHA慢性，难以根治，病程长，病死率约50%?某些继发性温抗体AIHA随原发病控制而控制 53 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）简介 1.后天获得性红细胞膜内在缺陷 2.慢性血管内溶血性贫血 3.临床主要以慢性
11、血管内溶血和血红蛋白尿为特征 54 PNH 发病机制发病机制?造血干细胞PIG-A基因突变，导致糖磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）锚磷脂合成障碍?GPI的功能是将某些蛋白固定在细胞膜，称GPI连接蛋白 55 PNH 的性质的性质 获得性造血干细胞良性克隆性疾病 异常克隆不具有自主无限扩增特性 部分病例可以自愈 56 PNH发病机制发病机制 -GPI连接蛋白?衰变加速因子：C3转化酶 decaying accelerating factor,DAF,CD55?反应性溶血膜抑制物：membrane inhibition of reactive ly
12、sis，MIRL,膜攻击复合物的抑制因子,CD59?这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击,是补体调节蛋白 57 临床表现临床表现?贫血?血红蛋白尿：酱油或浓茶，急性发作有发冷、发热、腰痛、腹痛?出血?黄疸?肝脾肿大 58 临床合并症临床合并症?感染：我国PNH死亡主因?血栓形成：欧美多，主死因?胆结石?肾功能衰竭?心衰 59 PNH 转化转化?MDS?白血病?再生障碍性贫血 60 实验室检查实验室检查?1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少?2.骨髓象：红系增生?3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+?4.蔗糖溶血试验：+?5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血试验：+?
13、6.含铁血黄素尿（Rous试验）：?7.膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏 61 再障-PNH综合征?再障-PNH?PNH-再障?PNH伴有再障特征?再障伴PNH特征 62 鉴别诊断鉴别诊断?MDS?AA 63 治疗治疗 1?1、输血：洗涤红细胞（减少补体）?2、控制溶血发作：碳酸氢钠 糖皮质激素（减轻减少溶血）右旋糖酐（阻止血红蛋白尿发作，但当心出血）64 治疗治疗 2?3、促进红细胞生成：雄激素（促进造血，但红细胞膜仍缺陷 铁剂（具有氧化损伤破坏红细胞，小剂量）?4、血栓：肝素、华法林、阿司匹林 65 治疗治疗 3?5、异基因造血干细胞移植?6、环孢素?7、其他：补叶酸 66 预后预后?本病的预后取决于：对补体敏感的细胞数量；骨髓增生不良的程度；血栓形成的程度和频度?本病中位存活期约10年，也可存活20年或更长。主要死因血栓、脑血管意外、肾衰竭，感染?也可因转变成急性白血病或再生障碍性贫血而死亡 67 小 结?确定溶贫：贫血、网织红细胞增高、黄疸、骨髓增生明显活跃以红系为主?分类：AIHA-脾大，慢；coombs,儿童遗传性 PNH：尿潜血阳性、含铁血黄素试验阳性（Rous test)、CD55、CD59 68 谢 谢！二一二年九月十日
