1、学 海 无 涯 20142014 年年修修订订医医院院感感染染管管理理质质量量考考核核标标准准临临床床科科室室医医院院感感染染管管理理考考核核标标准准(100(100 分分)考考核项目核项目 考核标准考核标准 消毒 隔离 无菌 技术 1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测。3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯、湿化瓶等）每次用后及时清洁消毒处理。5、用后的仪器（监护仪、心电图、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有有记记录录。6、运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒，120 每次
2、接送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒。7、溶酶 24h 内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过 2h 后不得使用。抽出的药液、开启的静 脉输入用无菌液体须注明时间，超过 2h 不得使用。8、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过 24h。9、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒 2 遍，安尔碘消毒一遍，直径5cm。60ml 小瓶消毒液开启后有效期 3 3 天，500ml 消毒液开启后有效期 7 7 天。手消毒液开启后有效期 3030 天。10、使用中紫外线灯无灰尘，强度不低于 70uW/cm2。空气消
3、毒记录完整。11、空空气净化气净化消消毒机毒机有有消毒消毒记记录及录及清清洗维护洗维护记记录录。12、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。13、床单位终末消毒及时、彻底，有有记记录录。14、医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，定期环境检测，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。15、进治疗室、换药室衣帽整洁，戴口罩。16、禁止在病房、走廊清点污染的被服。17、感染病人与非感染病人分开安置，MDRO 病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染 预防控制措施落实到位，有有自自查查记记录录。手卫生 1、掌握洗手与手消毒相
4、关知识，手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%，依从性达到医院目标值。2、会卫生手采样。3、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档，按按实际占实际占用用床单位床单位核核算每算每日日使用使用量量。4、干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢。5、科室每月有手卫生自查记录及分析整改措施，并有持续改进。6、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。7、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。一次性 1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效12学 海 无 涯 医疗用品 医疗废物 期等。2、一次性医疗用品（如针管）无重
5、复使用现象。3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器 盒内，注注明开明开启启时时间间，外加黄袋。5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量装载量等符合要求。医疗废物桶定期清洁消毒，如有污渍随时 清洁。6、感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 4848 小时。废弃的胎盘应有数数量记量记录录。7、科室医疗废物交接回收记录完整。医院 感染 监测 1、散发病例 24h 内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人 及时与院感科联系、报告。2、掌握医
6、院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。3、医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医医院感院感染染情况记情况记录录。4、清洁手术切口感染率1.5%。5、临床科室有医院感染暴发的应急预案及演练演练。有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致 感染有有监控监控记记录录。6、积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量 管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。7、每月 5 日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。8、环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，方法正确，资资料完整。料完整。组织 管理 1、有科室医院
7、感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。在职 教育 1、科室每月组织医院感染知识学习至少 1 次，记录规范，有考试，有评价，有照片，无代签名现象。2、每年参加全院院感知识学习，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、院感知识知晓率 100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。职业 防护 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施，有职业暴露 演练。3、科室体检资料归档，完整。4、按照职业防护分级原则进行适度、适
8、时防护，配备必要的防护用品并正确使用，有有登记登记。5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有有标标识识。医医技技科科室室医医院院感感染染管管理理考考核核标标准准（100100 分）分）3学 海 无 涯（B 超室、放射科、心脑电图室）项项 目目 考考核核标标准准 消 毒 隔 离 无 菌 技术 1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。4、一般诊疗用品（湿化瓶、引流瓶、止血带等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶、引流瓶等 用 500mg/L 有效氯消毒液浸泡 30 分钟后用无菌水冲净晾干
9、，有效期 7 天。5、用后的仪器及时清洁、消毒处理，有记录有记录。6、溶酶 24h 内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过 2h 后不得使用。7、棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过 24h。8、静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌（包括针灸针）。注射时碘伏、酒精擦拭 消毒 2 遍，安尔碘消毒一遍，直径5cm。60ml 小瓶消毒液开启后有效期 3 3 天，500ml 大瓶消 毒液开启后有效期 7 7 天。手消毒液开启后有效期 3030 天。9、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于 70uW/cm2。循环风紫外线及其它空气净化消 毒机器有
10、消毒记录及清洗维护记录。10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。11、无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。12、衣帽整洁，无菌操作时戴口罩。13、室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角,地面、工作台面每天清洁，定期用 500mgL 有效氯消毒液擦拭，有污染时随时消毒。14、检查床每日清洁与擦拭消毒。检查床单保持清洁，每天更换，有污染时随时更换。一 次 性 医 疗用品、医 疗 废物 1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。3、医疗废物分类收集，防止二次污
11、染，不得混入生活垃圾，不得外流。4、感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 48 小时。5、锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时注明开启时间间，外加黄袋。在适当的位置和高度 放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，密闭回收至医疗废物暂存处。7、科室医疗废物交接回收记录完整。手 卫生 1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%，依从性达到医院目 标值。2、接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒。3、会卫生手采样。4、干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢。5、正
12、确使用手套，一次性手套不得重复使用。4学 海 无 涯 6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。在职 教育 1 科室每月组织医院感染知识学习至少 1 次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。3、每年参加全院院感知识学习，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、院感知识知晓率 100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。职 业 防护 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露
13、后立即上报填表，并采取相应的措施。3、科室体检资料归档，完整。4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。5、存放的消毒剂及化学剂符合要求，有标识。检检验验科科医医院院感感染染管管理理考考核核标标准（准（100100 分）分）项项 目目 考考 核核 标标准准 微生物 监测 1、病原微生物药敏试验及特殊病原体的耐药性监测每季度分析总结一次，并向全院反馈。2、科室检出多重耐药目标菌及时告知病人所在科室。消 毒 隔 离 无 菌 技术 1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。2、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，密闭保存，有记录。3、配制的消毒液注明浓
14、度、时间。4、静脉穿刺执行一人一巾一带，止血带等用后及时消毒、晾干、备用。5、采血时碘伏、酒精擦拭消毒 2 遍，安尔碘消毒一遍，直径5cm。6、60ml 小瓶消毒液开启后有效期 3 3 天，500ml 大瓶消毒液开启后有效期 7 7 天。手消毒液开启后有效期3030 天。7、棉球、棉棒等一经打开，应注明开启时间，使用时间最长不得超过 24 小时。8、无菌物品橱内无菌物品摆放符合要求，先期先用。9、循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。11、操作时衣帽整洁，戴口罩。12、地面、工作台面每天用 500mgL 有
15、效氯消毒液擦拭 2 次，有污染时随时消毒。13、实验室清洁整齐，严禁摆放于实验无关的物品。一次性 医疗用1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌 医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。5学 海 无 涯 品 医疗废 物 3、医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。4、锐器放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时开启时间间，外加黄袋。在适当的位置和高度放置利器 盒，并规范使用，无盖底分离现象。6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，密闭
16、运送至医疗废物暂存处。感染 性废物日产日清，损伤性废物不超过 48 小时。7、废弃病原体培养基、菌种毒种保存液就地用高压蒸汽灭菌处理后按照感染性废物交医疗废物暂存处。8、科室医疗废物交接回收记录完整。医院感染 监 测 1、定期对环境卫生学进行监测，方法正确，应达标，有记录。2、冰箱内空气、内壁卫生学监测达标，有记录。3、高压蒸汽灭菌器物理、化学、生物监测资料登记完整。手卫生 1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%，依从性达到医院目标值。2、会卫生手采样。3、干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢。4、接触不同病人或进行各种操作前后应
17、洗手或手消毒。5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用，脱手套后应洗手。6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。在职 教育 1 科室每月组织医院感染知识学习至少 1 次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。2、每年参加全院院感知识学习，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、院感知识知晓率 100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。职业 防护 1、掌握职业安全防护知识，执行标准预防。2、熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，
18、并采取相应的措施。3、科室体检资料归档，完整。4、按照职业防护分级原则进行适度防护，配备必要的防护用品与防护设施，如洗眼器、防护面屏等，并正确使用，有登记。5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。6、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。血血液液透透析析室室医医院院感感染染管管理理考考核核标标准（准（100100 分）分）项目项目 考考 核核 标标准准 水 处 理、1、水处理间保持干燥，水电分离，每半年对水处理系统进行技术参数校对 1 次。2、每天对水处理设备进行维护与保养，记录完整。3、感染病人住隔离透析间专机透析，执行接触隔离，标识清楚，治疗车和各种物品应固定专用。有急诊病6学 海 无 涯
19、透 析 管理 人专机透析。4、禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管者进行肝素封管。5、透析管路预冲后必须 4 小时内使用，否则应重新预冲。每次透析结束后应更换床上用品，有污染时随时 更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。6、每次透析结束后应对机器内部管路进行消毒，对机器外部物体表面进行擦拭消毒，每季度进行全水路消 毒一次。7、A 液、B 液桶盖与管路连接处吻合紧密。8、配制 B 液的容器等每日清洁，定期消毒，配制时应无菌操作。9、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源。10、有重点环节、重点人群、高危因素风险评估清单，并有针对性防控医院感染的具体措施并落实。消 毒
20、 隔 离 无 菌 技 术 1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。2、消毒剂有效期内使用，使用中消毒液浓度合格，按规定进行监测，有记录。3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、湿化瓶、止血带等）每次用后及时清洁消毒处理并晾干备用。5、用后的仪器、设备及时清洁消毒处理，有记录有记录。6、溶酶 24 小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过 2 小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时。7、静脉穿刺执行一人一带一消毒，注射时碘伏、酒精擦拭消毒 2 遍，安尔碘消毒一遍，直径5cm。6
21、0ml小瓶消毒液开启后有效期 3 3 天，500ml 大瓶毒液开启后有效期 7 7 天。手消毒液开启后有效期 3030 天。8、使用中的紫外线灯无灰尘，强度不低于 70uW/cm2，空气消毒记录完整。9、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。10、医疗区域无工作人员生活用品，保持清洁，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先 期先用。11、病人用物如轮椅等应保持清洁，每日消毒，污染时随时消毒。12、病人床单、枕套、被套等用品做到一人一用一更换。13、严格陪护人员的管理，除病情突变、病危情况外不得陪护。医 院 感染 监测 1、定期进行手、空气、物体表面等环境卫生
22、学监测，方法正确，结果达标，有记录。2、透析用水电导率10us/cm,纯水的 ph 值 5-7。3、A 液、B 液、透析用水、透析液细菌总数监测每月 1 次，无致病菌检出，有记录。4、透析液、透析用水每季度内毒素监测 1 次，细菌培养每月一次，有记录。透析机每年至少内毒素监测 1次，小于 2EU/ml 有记录。化学污染物每年检测 1 次，软水硬度及游离氯每周监测 1 次，有记录。5、化学污染物每年测定 1 次，软水硬度及游离氯检测每周进行 1 次，有记录。一次 性医 疗 用 1、无过期的一次性医疗用品。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损漏气、有效期等。2、一次性医疗用品（如针管）
23、无重复使用现象。3、医疗废物分类收集，防止二次污染不得混入生活垃圾，不得外流。用后的透析器有重量和数量交接记录。4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）7学 海 无 涯 品、医 疗 废物 利器盒内，注明开启时注明开启时间间，外加黄袋。5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超 过 48 小时。密闭运送至医疗废物暂存处。6、科室医疗废物交接回收记录完整。手 卫生 1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%，依从性达到医院目标值，会 卫生手采样。2、规范配置与
24、使用速效手消毒液，出库单顺序归档。按实际占用床单位按实际占用床单位核核算算每每日使用量日使用量。3、干手用品、洗手液配备符合要求，水龙头、洗手池等设施清洁无污垢。4、接触不同病人或为不同病人操作时更换手套，换手套前要洗手或手消毒。正确使用手套，一次性手套不 得重复使用。5、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。在职 教育 1 科室每月组织医院感染知识学习至少 1 次，记录规范，有考试，有评价，有照片，无代签名现象。2、每年参加全院院感知
25、识学习，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、医院感染知识知晓率 100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。职业 防护 1、掌握职业安全防护知识，执行标准预防，工作人员定期体检，资料归档，完整。2、熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。3、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品，并正确使用，有登记。4、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。5、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。手手术术室室、麻麻醉醉科科医医院院感感染染管管理理考考核核标标准（准（100100 分）分）项目项目 考核标准考核标准 净 化 管理 1
26、、手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子后进入手术室，不允许有自己衣服外露，参观人员必须经批准，并应控制人数，以控制“尘源”。2、空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。新风机组粗效滤网宜每 2d 清洁一次；粗效过滤器宜 12 月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3 个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及 时更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力 160Pa 或已经使用 3 年以上时宜更换。排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。3、定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭 回风口内表
27、面。4、手术间温度、湿度、压差等各种参数符合 GB-50333 的要求，有记录。5、锁气室的两侧的门不可同时开放，手术时手术间的门保持关闭状态。6、感染手术与无菌手术严格分开。7、医务人员外出时应更换外出衣、外出鞋，杜绝穿鞋套出手术室。8、连台手术应保证足够的自净时间，有记录。8学 海 无 涯 消 毒 灭 菌 管 理 1、无菌物品摆放次序正确，有效期内使用，先期先用。容器开启时注明日期、时间。2、纸塑包装的低温灭菌物品注明灭菌日期和失效日期，按照要求放置化学指示卡。3、（重复使用的手术器械、器具置于密闭箱内由供应室统一回收处理。）科室自行处理的硬镜，按照酶洗-必要时除锈-润滑-干燥-消毒灭菌的
28、程序进行，并遵循内镜清洗消毒技术操作规范的要求。4、被朊毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体，以及感染性疾病、多重耐药菌感染病人污染的器 械、器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供应室单独回收处理，有记录。5、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进 行灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉 机管道等一人一用一消毒或灭菌。棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超 过 24 小时。6、外来医疗器械（植入物）使用管理规范，六项指示卡黏贴于病历上。7、注射时碘伏、酒精擦
29、拭消毒 2 遍，爱尔碘消毒一遍，直径5cm。手术部位碘伏消毒 2 遍，应在手术野及 其外扩展，由内向外擦拭。60ml 小瓶消毒液开启后有效期 3 3 天，500ml 大瓶消毒液开启后有效期 7 7 天。手消毒液开启后有效期 3030 天。溶酶 24 小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过 2 小时后不得使用。9、用后的仪器、设备及时清洁、消毒处理，定期维护保养，有记录。10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。11、室内湿式清洁，每次术后及时对环境和物品进行清洁和消毒，每周对环境彻底清洁、消毒一次。12、接送病人的平车保持清洁，铺单一人一换。13、使用中
30、消毒液浓度监测有记录，现用现配。手 卫生 1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%，依从性95%，会卫生手采样。2、规范配置与使用手消毒液、干手用品，出库单顺序归档。3、水龙头、刷手池等设施清洁无污垢，洗手液应符合特种洗手液的标准。4、现场查看手卫生依从性执行情况。5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。7、连台手术或手术过程中手套破损应重新进行外科手消毒。一 次 性 医 疗 用 品 医 疗 废 物 1、一次性医疗用品存放符合要求，无过期。一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌 医疗用品随用随开
31、，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。2、一次性医疗用品（如针管、麻醉呼吸管路等）无重复使用现象。3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利 器盒内，注明开启时间注明开启时间，外加黄袋。5、取出的钢板等植入物有记录，胎盘等病理性废物有重量和数量记录。6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超 过 48 小时。7、科室医疗废物交接回收记录完整。医院 感 染监 1、有重点部位、重点环节、危险因素评估，有针对性防控医院感染的具体措施并落实
32、。2、定期进行空气、物体表面、手等环境卫生学监测，有记录。定期对低温灭菌器和压力蒸汽灭菌器消毒灭 菌效果进行监测，资料完整。压力蒸汽灭菌器不得作为常规灭菌方法。9学 海 无 涯 测 3、应用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续质量改进。组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。在职 教 育 1 科室每月组织医院感染知识学习至少 1 次，记录规范，有考试，有评价，有照片，无代签名现象。2、每年参加全院院感知识学习，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、医院感染知识知晓率 10
33、0%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。职 业 防 护 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。科室体检资料归档，完整。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。3、配备必要的防护用品和防护设施，有登记。掌握职业防护分级原则进行适度、适时防护。4、正确佩戴手套、口罩、眼罩、防护面屏等防护用品，可能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩。5、参加手术的人员必须佩戴外科口罩。6、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。导导管管室室医医院院感感染染管管理理考考核核标标准（准（100100 分）分）项目项目 考核标准考核标准 净化 管理 1、手术人员由专用
34、通道更换导管手术室专用衣裤、鞋子、帽子、口罩后进入手术室，不允许有自己衣服外露，参观人员必须经批准，并应控制人数，以控制“尘源”。2、手术间温度、湿度、压差等各种参数符合 GB-50333 的要求，有记录。3、空气消毒记录完整，使用中的紫外线灯无灰尘，强度不低于 70uW/cm2。循环风紫外线及空气净化设备清 洗维护记录完整。4、感染手术与无菌手术严格分开。5、医务人员外出时应更换外出衣、外出鞋，杜绝穿鞋套出手术室。6、连台手术应保证足够的自净时间，有记录。消 毒 灭 菌 管 理 1、无菌物品摆放次序正确，有效期内使用，先期先用。容器开启时注明日期、时间。2、纸塑包装的低温灭菌物品注明灭菌日期
35、和失效日期，按照要求放置化学指示卡。3、重复使用的手术器械、器具置于密闭箱内由供应室统一回收处理。4、被朊毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体，以及感染性疾病、多重耐药菌感染病人污染的器 械、器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供应室单独回收处理，有记录。5、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进 行灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉 机管道等一人一用一消毒或灭菌。棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超 过 24 小时。6、外来医疗器械（植入物）使用管理规
36、范，六项指示卡黏贴于病历上。7、60ml 小瓶消毒液开启后有效期 3 3 天，500ml 大瓶消毒液开启后有效期 7 7 天。手消毒液开启后有效期 3030天。溶酶 24 小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过 2 小时后不得使用。9、用后的仪器、设备及时清洁、消毒处理，定期维护保养，有记录。10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。11、室内湿式清洁，每次术后及时对环境和物品进行清洁和消毒，每周对环境彻底清洁、消毒一次。10学 海 无 涯 12、接送病人的平车保持清洁，铺单一人一换。13、使用中消毒液浓度监测有记录，现用现配。14、导管使用时应检查其有
37、效期并记录编号、进货日期、使用情况等。一次性导管不得重复使用。手 卫生 1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%，依从性100%，会卫生手采样。2、规范配置与使用手消毒液、干手用品，出库单顺序归档。3、水龙头、刷手池等设施清洁无污垢，洗手液应符合特种洗手液的标准。4、现场查看手卫生依从性执行情况。5、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。6、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。7、连台手术或手术过程中手套破损应重新进行外科手消毒。一次 性 医 疗用 品 医 疗废 物 1、一次性医疗用品存放符合要求，无过期。一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一
38、次性无菌 医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。2、一次性医疗用品（如针管、麻醉呼吸管路等）无重复使用现象。3、医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利 器盒内，注明开启时间注明开启时间，外加黄袋。5、取出的钢板等植入物有记录，胎盘等病理性废物有重量和数量记录。6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超 过 48 小时。7、科室医疗废物交接回收记录完整。医院感 染监 测 1、有重点部位、重点环节、危险因素评估，有针对性
39、防控医院感染的具体措施并落实。2、定期进行空气、物体表面、手等环境卫生学监测，有记录。定期对低温灭菌器和压力蒸汽灭菌器消毒灭 菌效果进行监测，资料完整。压力蒸汽灭菌器不得作为常规灭菌方法。3、应用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续质量改进。组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。在职 教育 1 科室每月组织医院感染知识学习至少 1 次，记录规范，有考试，有评价，有照片，无代签名现象。2、每年参加全院院感知识学习，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、医院感染知识知晓率
40、100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。职 业 防 护 7、掌握职业防护知识，执行标准预防。科室体检资料归档，完整。8、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。9、配备必要的防护用品和防护设施，有登记。掌握职业防护分级原则进行适度、适时防护。10.正确佩戴手套、口罩、眼罩、防护面屏等防护用品，可能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩。11.参加手术的人员必须佩戴外科口罩。12.存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。11学 海 无 涯 门门诊诊科科室室医医院院感感染染管管理理考考核核标标准准（100100 分）分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科、
41、门诊手术室、门诊换药室、疼痛科、流产室）项目项目 考考核核标准标准 消 毒 隔 离 无 菌 技 术 1、无菌物品有效期内使用。纸塑包装的灭菌物品注明灭菌日期和失效日期。2、容器开启时注明日期、时间。3、无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。4、重复使用的器械、器具密闭包装由供应室统一回收处理，科室自行处理的器械必须按程序酶洗-必要时除锈-润滑-干燥-消毒灭菌。被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的器械、器具用双层黄袋密封 包装注明感染性疾病名称由供应室单独处理，有记录。5、凡接触病人破损的皮肤、黏膜、伤口和血液的器械应一人一用一灭菌；检查器械、填充器等一人一用一消毒。6、使用中
42、消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，有记录。7、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。8、一般诊疗用品用后及时清洁消毒或灭菌处理，湿化瓶、注水瓶每日消毒更换，使用前加无菌水，用后的仪器、设备及时清洁消毒处理，有维护保养记录有维护保养记录。9、溶酶 24 小时内使用、注明开启日期、时间、静脉用药现用现配、超过 2 小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等一经打开，注明开启时间，使用时间最长不得超过 24 小时。10、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于 70uW/cm2。循环风紫外线及空气净化设备清洗维护记录 完整。11、注射时碘伏、酒精擦拭消毒 2 遍，安尔碘消毒一遍，直径5cm。60
43、ml 小瓶消毒液开启后有效期 3 3 天，500ml大瓶消毒液开启后有效期 7 7 天。手消毒液开启后有效期 3030 天。12、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。13、室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角，每周对环境彻底清洁、消毒一次。14、衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴防护镜。15、地面、工作台面保持清洁，每天用 500mgL 有效氯消毒液擦拭 2 次。有污染时随时消毒。16、外来医疗器械、植入物使用管理规范。17、手术科室备皮方法及时机符合要求。18、检查床每日清洁与擦拭消毒。检查床单保持清洁，每天更换，有污染时随时更换。手 卫生 1、掌握洗手与手消
44、毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%，依从性达到医院目标值。2、会卫生手采样。3、规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。4、水龙头、洗手池等设施清洁无污垢，干手用品、洗手液配备符合要求。5、接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。6、正确使用手套，一次性手套不得重复使用。7、工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。8、连台手术或手术过程中手套破损重新进行外科手消毒。医院 感染 监测 1、有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。2、定期对空气、物体表面、手等环境卫生学及消毒灭菌效果监测，有记录，应达标，资料完整。3、应用质量管理工具进
45、行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。12学 海 无 涯 一次性 医 疗 用 品 医 疗 废 物 1、无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用 品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。2、一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。3、医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4、在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象，锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器 盒内，注明开启时间注明开启时间，外加黄袋。5、医疗废物包装袋或容器标识标签、封口装载量等符合要求。医疗废物桶定期清洁消毒，如有污渍随时清洁。6、
46、感染性废物日产日清，损伤性废物不超过 48 小时。7、科室医疗废物交接回收记录完整。组织 管理 1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确，兼职人员熟知岗位职责。在职 教 育 1 科室每月组织医院感染知识学习至少 1 次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。3、每年参加全院院感知识学习，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、医院感染知识知晓率 100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。职业 防护 1、掌握职业防护知识，执行标准预防。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相
47、应的措施。3、科室体检资料归档，完整。4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用，手术时佩戴外科口罩。5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。6、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。供供应应室室医医院院感感染染管管理理考考核核标标准准(100(100 分分)项项目目 考核标准考核标准 科 室 管 理 1、供应室区域独立，门关保持关闭状态。2、去污区，检查、包装灭菌区，无菌物品存放区分区明确，标识清楚，由污到洁不交叉，不逆流，各区人员不串岗。3、三类物品（污染、清洁、无菌）分区存放，标记醒目。4、不同区域人员防护着装符合要求，穿专用服，戴圆帽，外出时更衣、换鞋。5、
48、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，召开专题会议，有记录并落实。6、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。7、有科室医院感染管理制度、措施、应急预案及标准操作规程并落实。感染控制手册记录完整。清 洁 回 收 清1、各科室内环境保持清洁，无尘，定期消毒，有污染随时消毒。拖布、布巾分区使用，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。2、消毒液有效期内使用，使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，有记录。3、紫外线灯无灰尘，消毒监测记录完整，强度不低于 70vwcm2。4、各种设备如空气净化器、灭菌器、清洗消毒机等有清洁、维修及保养记录。5、下收下送车辆洁污分开，有明显标识，密闭运送与回收，用后及时清洁与
49、消毒处理，分区存放。不应在诊疗场所对污染的诊13学 海 无 涯 洗 消 毒 包 装 装 载 灭 菌 疗器械、器具和物品进行清点。6、根据临床需要确定回收次数和时间，病区一般诊疗用品每日定点回收，专科器械、手术器械用后及时回收。7、根据器械材质、特点、精密程度、污染程度选择适宜的手工、超声和机械清洗方法。8、重复使用的器械、器具按酶洗-润滑-消毒、灭菌，必要时除锈的程序进行处理。9、被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的器械、器具应双层封闭包装注明感染性疾病名称由供应室单独回 收处理。10、器械的干燥、检查、维护与保养方法符合要求。器械与敷料分室包装。11、灭菌包封包规范，重量、体
50、积符合要求，灭菌锅内物品装载、摆放符合要求。12、灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，在有效期内使用，包布清洁无破损。消毒、灭菌物品分类、分架存放，摆放有序，发放时遵循先进先出的原则。13、灭菌批次物品有登记明细，可追溯。14、落实外来器械（植入物）使用管理制度，严格外来器械的回收、交接、清洗、消毒、灭菌、监测、发放管理，资料完整。手 卫 生 1、掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率 100%，洗手正确率 100%，依从性95%。2、规范配置与使用手消毒液，运送车配有手消毒液。出库单顺序归档。3、水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，提倡使用洗手液。4、接触无菌物品前应洗手或手消毒。5
