1、 内 分 泌 科 A 区 护 理 组护 理 措 施临 床 资 料全身评估及局部评估讨 论12341 1姓名：孙秀莲 性别：女 年龄：86岁 床号：16床患者因双足破溃，血糖升高于2017年10月号入科治疗入科诊断：糖尿病足级，型糖尿病体格检查：T：38.P：次/分 R：20次/分 BP：1/7mmHg专科查体：患者神志清楚，双侧股动脉搏动（），腘动脉（），右足跟可见破溃，左足部可见破溃，基底部可见少量液体渗出。护理查体：专科查体基础上，可见右侧髋部有9cmX9cm期压疮。临 床 资 料14临 床 资 料1单核细胞8.7%（38%）；白细胞总数20.8X109/L（3.910.0X109/L）；
2、生化示：白蛋白26.7g/L(3550g/L),N端-前脑纳肽749.6pg/ml（250pg/ml）；随机血糖11.3mmol/L(本院测定日期2017-10-09)5November 3,2024Coloplast Academy-Wound Management伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育12345 伤 口 护 理 5 步 法6Coloplast Academy-Wound Management年龄 6060岁 8787岁 潜在性疾病M糖尿病 M脑梗塞（被动体位）M自身免疫性疾病M左肱骨骨折 血液循环系统功能 营养状况 白蛋白低感觉性或者
3、运动性障碍性疾病 经济状况 良好心理状态 良好全身用药情况 抗生素:抑制了伤口愈合炎症期的毛细血管形成和胶原蛋白合成）全 身 性 评 估7Coloplast Academy-Wound Managementn类型 期压疮n位置 右侧髋部n大小及深度 9cmX9cmn渗出液：量（中量（510nml/24h）、性质（脓性）、颜色n（绿色粘稠）、气味（无明显异n味）n伤口外观（基底）:80%红色组织，20%黄色组织n伤口周围皮肤情况：颜色（红）、水肿（有）、溃烂（有）n疼痛：0（无痛）-10（最痛）3分局 部 伤 口 评 估8Coloplast Academy-Wound Management二维面
4、积:长宽 使用测量尺：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽 三维面积:长宽深 用尺子测量长和宽，用探针测量潜行 的深度评 估 方 法伤口测量脚头9Coloplast Academy-Wound Management量少量（5ml/24h）_中量（510ml/24h）大量（10ml/24h）颜色澄清、浑浊、粘稠、血型浆液、脓性液、红绿黄褐气味无味、臭味腐烂气味评 估 方 法渗出液评估10Coloplast Academy-Wound Management肉芽组织：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。n肉芽健康：牛肉样鲜红柔软发亮n腐肉：松散，呈黄色，失去活力n坏死：棕色或黑色
5、，失去活力n上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色n感染：皮肤周围红、肿、热、痛评 估 方 法外观11Coloplast Academy-Wound ManagementThe(TIME)acronym outlines the framework principles 字母缩写理解伤口管理原则的框架：T =Tissue management 软组织的处理（清创）I =Infection or inflammation control 控制感染或炎症M =Moisture Balance 湿润平衡 E =Edge of Wound 伤口边缘伤 口 管 理 原 则12November 3,2024Col
6、oplast Academy-Wound Management黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清除坏死组织吸收渗出液，促进肉芽生长抗感染促进上皮爬行TIME伤 口 管 理 原 则13Coloplast Academy-Wound Managementn换药的目的：1.观察伤口；2.去除坏死组织；3.清洁创面；4.引流通畅；5.促进组织生长确 定 伤 口 需 求换药二二n 换药的基本原则：1.无菌原则2.清除失活坏死组织3.保持、促进肉芽生长 4.促进伤口愈合 14Coloplast Academy-Wound Managementn常用的伤口清洗液 生理盐水：最合适的伤口清洗溶液 双氧水
7、：感染伤口清洁或除臭，不能用于肉芽组织碘剂：用于皮肤或粘膜的消毒甲硝唑：用于厌氧菌伤口新洁尔灭：一种防腐消毒剂，对革兰氏阴性、阳性菌均有效确 定 伤 口 需 求换药二二15Coloplast Academy-Wound Managementn换药时间：2017年10月9日n换药前确 定 伤 口 需 求换药二二n 伤口培养采集目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素；通常同时进行药物敏感试验。（培养结果：铜绿假单胞菌）时机：出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需要进行全身性抗菌治疗时；（体温升高，白细胞指数高）应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时。16Coloplast Acade
8、my-Wound Managementn定性培养-擦拭法n注意事项:n使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤维和坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的，再做培养；因为细菌最多在坏死组织和正常组织之间生存；n以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够的伤口渗液；确 定 伤 口 需 求换药二二17Coloplast Academy-Wound Managementn清创胶（2017年10月9日）主要成分：主要成分：90%90%纯化水纯化水产品特性产品特性J激活机体内源性清创过程激活机体内源性清创过程无无痛清创痛清创J良好的内集性能，良好的附着在良好的内集性能，良好的附着在伤口上伤口上选 择 合 适 的 产 品
9、清创胶三三压疮面积 9X9cm18Coloplast Academy-Wound Managementn庆大霉素（2017年10月10日）伤口培养结果示：铜绿假单胞菌选 择 合 适 的 产 品庆大霉素三三根据药敏结果，遵医嘱给予庆大霉素注射液伤口处外用湿敷。19Coloplast Academy-Wound Managementn拜尔银离子敷料（2017年10月10日）适应症中到重度渗出、由于细菌导致延迟愈合的伤口，或存在感染风险的伤口，如压疮，下肢溃疡，糖尿病性溃疡，II度烧伤，植皮区，供皮区，创伤伤口；腔洞型伤口；选 择 合 适 的 产 品银离子敷料三三20Coloplast Academ
10、y-Wound Managementn拜尔银离子敷料（2017年10月10日）选 择 合 适 的 产 品银离子敷料三三压疮面积 9X9cm庆大霉素湿敷后，银离子覆盖21Coloplast Academy-Wound Managementn拜尔坦泡沫敷料（伤口换药）选 择 合 适 的 产 品拜尔坦泡沫敷料三三透气防水，为伤口提供湿性愈合环境，保护创面 吸收中量至大量渗液 阻隔外界细菌及颗粒异物 泡沫垫可均匀分散压力，局部减压菱形粘贴减张力22Coloplast Academy-Wound Managementn持续换药（2017年10月11日）选 择 合 适 的 产 品银离子泡沫敷料三三压疮面积
11、 9cmX9cm持续换药（2017年10月12日）压疮面积 9cmX9cm23Coloplast Academy-Wound Managementn持续换药（2017年10月14日）选 择 合 适 的 产 品银离子泡沫敷料三三压疮面积 8.2cmX7.5cm持续换药（2017年10月15日）压疮面积 7.5cmX7cm24Coloplast Academy-Wound Managementn蛋清（2017年10月15日）n用0.5%的碘伏消毒，露出新鲜创面。n压疮表面干燥后，取一只新鲜鸡蛋，洗净后小心分剥离出蛋膜，将蛋膜敷于压疮创面，蛋膜上需略带一层薄薄的蛋清。n配合红外线灯照射。选 择 合
12、适 的 产 品蛋清三三牟凌云鸡蛋内皮及氯霉素粉治疗褥疮J.齐鲁护理杂志，2005118：986.选 择 合 适 的 产 品蛋清三三26Coloplast Academy-Wound Managementn持续换药（2017年10月14日）选 择 合 适 的 产 品蛋清三三压疮面积 8.2X7.5cm持续换药（2017年10月15日）压疮面积 9X9cm27Coloplast Academy-Wound Managementn持续换药（2017年10月16日）选 择 合 适 的 产 品蛋清三三压疮面积 7cmX6cm持续换药（2017年10月17日）压疮面积 6cmX6cm28Coloplast
13、 Academy-Wound Managementn隔日换药（2017年10月18日）选 择 合 适 的 产 品拜尔泡沫敷料三三压疮面积 5.5cmX5.5cm隔日换药（2017年10月20日）压疮面积 5cmX4cm29Coloplast Academy-Wound Managementn持续换药（2017年10月21日）选 择 合 适 的 产 品泡沫敷料三三压疮面积 4.5cmX4cm持续换药（2017年10月22日）压疮面积 2cmX3cm30Coloplast Academy-Wound Managementn出院换药（2017年10月23日）选 择 合 适 的 产 品三三压疮面积 2
14、cmX3cm水胶体敷料：用于低、中度渗出 性伤口，用于红色/粉色期 （溃疡贴）31创 面 变 化2017-10-10 入科 压疮面积 9X9cm2017-10-12 压疮面积 9X9cm2017-10-14 压疮面积 8.2X7.5cm2017-10-15 压疮面积 7.5X7cm2017-10-16 压疮面积 7X6cm2017-10-17 压疮面积 6X6cm2017-10-18 压疮面积 5.5X5.5cm2017-10-20 压疮面积 5X4cm2017-10-21 压疮面积 4.5X4cm2017-10-22 压疮面积 2X3cm2017-10-23 压疮面积 2X2cm护 理 措
15、施31、遵医嘱使用气垫床，避免局部皮肤长期受压。2、保持床单位整洁，及时更换床单，给予患者及时更换病员服。3、加强皮肤护理。保持皮肤清洁，遵医嘱给予患者留置尿管，避免皮肤暴露在汗液、失禁及伤口引流液引起的潮湿环境中。护 理 措 施34、定时翻身，建立翻身卡定点巡视病房。5、遵医嘱严密监测患者体温，给予患者退热贴使用。6、遵医嘱给予患者青霉素静脉滴注控制感染。护 理 措 施37、遵医嘱严密监测血糖，良好的控制血糖有利于伤口的生长。8、进行压疮评估，每班次监测记录。护 理 措 施37、遵医嘱给予患者糖尿病饮食，加强患者家属的饮食宣教。患者白蛋白由入院时26.7g/L上升为33.0g/L。护 理 措 施38、对伤口有效的评估，选择正确的材料给予定期换药。1、伤口愈合中，肉芽生长好（康惠尔、清创胶、藻酸盐银离子、蛋清、红光治疗仪）2、血液生化指标正常3、感染已控制4、营养状况得以改善5、其余皮肤未进一步发展讨 论4
