1、心 肺 脑 复 苏 cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR 教 学 内 容概述心跳骤停的类型和诊断心肺脑复苏的三阶段G2010 复苏复苏: :一切为挽一切为挽救生命而采取的医疗措救生命而采取的医疗措施均属复苏范畴施均属复苏范畴. . 心肺脑复苏心肺脑复苏: : 是研究呼吸心跳骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。 又称复苏学。历史 Highlights of the History 1891 Dr. Fri
2、edrich Maass 据称是第一位成功实施心脏按压者1903 -1904 Dr. George Crile 报道记载成功实施胸外心脏按压者1956 Peter Safar and James Elam 应用口对口人工呼吸 1956年，Zoll医师首次使用交流电（710v，15A）进行体外电除颤取得成功，这是第一台真正意义上的体外除颤器1960年 裘德等人在美国医学会杂志上报道了20例胸外心脏按摩，14例成活，成功率70%，其中13例同时进行了人工呼吸。 1985第四届英美复苏会议对过去的标准进行评价及修改，提出CPCR，进而产生复苏学19921992年，第五次全美复苏会议提出更具体的现场A
3、BC程序规范；美国医学杂志提出“生存链生存链”20002000年年美国心脏协会及欧洲复苏委员会制定并推荐2000年心肺复苏与心血管急救指南第一本第一本国际公认的指南国际公认的指南2005年，美国达拉斯第二届世界CPR和ECC会议，对指南进行修订2010年10月18日美国AHACPR和ECC指南更新，发表于循环杂志心肺脑复苏CPR实施推广50年来，挽救了无数的生命！安全时限安全时限 重要的重要的4 4分钟分钟 Just 4 minutes 安全复活时间安全复活时间 safe revival time 5Just 4 minutes心搏骤停心搏骤停时间时间病人身体病人身体变化变化3 3秒秒头晕头晕
4、4 4秒秒黑朦黑朦5-105-10秒秒晕厥晕厥15-3015-30秒秒呼吸停止呼吸停止3030秒秒昏迷昏迷生存链 Chain of survival尽早识别与激活EMSS尽早实施CPR快速除颤有效的高级生命支持（ALS）综合的心脏骤停后处理。国际标准的心肺脑复苏程序国际标准的心肺脑复苏程序三阶段九步骤基础生命支持基础生命支持 basic life support basic life support BLSBLS进一步生命支持进一步生命支持 advanced life advanced life support ALSsupport ALS延续生命支持延续生命支持 prolonged life
5、 prolonged life support PLSsupport PLSAirwayAirwayBreathingBreathingCirculationCirculationDrugsDrugsECGECGFibriliation treatmentFibriliation treatmentGaugingGaugingHuman mentationHuman mentationIntensive CareIntensive Care基本生命支持 尽早EMS 尽早CPR 尽早电除颤高级生命支持 呼吸支持 恢复维持自主循环 监测 药物治疗复苏后治疗 呼吸管理 维持血动 MODS防治 脑复苏
6、心跳骤停的类型 心搏停顿心搏停顿 asystole or ventricular standstill 室颤室颤 venticular fibrillation 心电机械分离心电机械分离 electro- mechanical dissociation心搏停顿心搏停顿：心肌完全失去电活动能力,心脏处舒张状态，一切活动消失，ECG呈等电位线。：心肌纤维不协调收缩，心肌快速而紊乱的连续颤动,不能有效排血，ECG呈不规则锯齿波,QRS波群与T波不能辨别。无脉性室速 指出现快速致命性室性心动过速不能启动心脏机械收缩，心排血量为零或接近为零，以致患者意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止。无脉性电活动 指的
7、是有组织心电活动存在，但无有效的机械活动。通常有三种情况：1、正常张力型PEA,即心肌只有基线水平收缩；2、假性PEA，指心肌收缩太弱，但超声可发现主动脉搏动；3、真正PEA，即所谓电机械分离。此时有电活动而完全没有机械活动。: 心肌停止收缩但有生物电活动，ECG呈正常或宽而畸形，低幅QRST波，频率多低于30次/分。心跳骤停的诊断 突然神志消失或晕厥，对外界无反应，无呼吸或不正常呼吸，即可判断心搏骤停；专业人员在10秒内不能判断脉搏也应立即CPR.心跳骤停的诊断 神志突然消失神志突然消失 呼吸停止呼吸停止 瞳孔散大瞳孔散大, ,光反射消失光反射消失-无呼吸或不能正常呼吸基于生存链基础的基于生
8、存链基础的CPR-2010GCPR-2010GBLS的目的BLS通常被描述为一系列操作，对单人CPR，情况尤其如此；对医务人员，常以团队团队形式工作，如：一名施救者一名施救者立即胸外心脏按压，另一名施救者另一名施救者拿到AED并求援，第三名第三名则开放气道进行通气。判断病人意识Check for response轻拍重唤拍双肩、唤双耳 医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（即，无呼吸或仅仅是喘息）。然后，该人员会启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找）。医务人员检查脉搏的时间不应超医务人员检查脉搏的时间不应超过过 10 10 秒，如果秒，如果 10 10 秒内没有明确
9、触摸到脉搏，应秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用开始心肺复苏并使用AEDAED（如果有的话）。（如果有的话）。 2010G启动EMS系统Activate the EMS system呼救！呼救！叫、叫、CAB安置体位，实施CPRPlace position, provide CPR复苏体位 rescue position恢复体位 recovery positionC-A-BCirculation胸外心脏按压 ECC部位： 胸骨中轴线与两乳头连线交点 手掌根 手臂伸直，与地面垂直 用身体及上身力量按压频率力度：每分钟至少100次 胸骨下陷至少5cm 按压/通气比 ：30：2-用力按，快
10、速按Good compression:Good compression: Push hard, push fast Allow full chest recoil Minimize interruptions in chest compression -2010 AHA guidelines for cardiopulmonary resuscitation胸内心脏按压Open chest cardiac compressionOCC指针： 常规ECC10分钟后无效者，或停跳时间较长 估计存在胸内情况 多次体外除颤无效者 胸廓和脊柱畸形，影响ECC效果者操作：1.气管插管，ECC支持下尽快皮肤
11、消毒2.切口：左胸第4、5肋间，起于胸骨左缘旁开两指，止于腋中线3.右手拇指、大鱼际肌在前，余指在后，有节奏的挤压心脏，6080次/分4.伺机切开心包，便于观察心肌色泽及选择左心尖无管区心内注药5.择机电除颤Airway：保持呼吸道通畅开放气道：仰头、抬颏、托下颌；辅助设备清除口咽异物：指掏、拍胸、挤腹 、吸引BreathingBreathing：人工呼吸：人工呼吸口对口，口对鼻；面罩氧袋，插管潮气量：810ml/kg吹气时间1秒避免快速、用力的人工呼吸高级气道：呼吸频率：8-10次/分与胸外心脏按压不同步保证胸廓隆起 按压/通气比 ：30：2 成人单、双人CPR时均以此比例 儿童及新生儿行C
12、PR时，单人: 30:2；双人推荐15:2除颤 Fibriliation treatment：心跳骤停后的心电图变化室颤大于90%。对一个室颤患者来说，能否成功地被给予电除颤，使其存活，决定于从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。应尽早除颤，5 5分钟之内开始。除颤后拖分钟之内开始。除颤后拖1 1分钟，分钟，存活率降低存活率降低710%710%，超过，超过1010分钟，存活率为分钟，存活率为25%25%。心跳骤停后的三个时相理论电时相：心跳骤停4min内，除颤效果最好循环时相：心跳骤停4-10min，心肌较长时间无血供，单纯除颤效果差，应先按压，恢复心脑血供，再除颤代谢时相：心跳骤停10min，
13、长时间缺血缺氧，产生大量代谢因子，复苏成功率低除颤原理： 以一适当电流通过心脏，使全部心肌瞬时同时去极化处于不应期，抑制异位兴奋灶，为正常起搏点重新下传冲动，恢复有效心搏创造条件。两个问题：要有效终止室颤，取决于除颤器释放的电能，所以要定期检测输出电能。电流与电阻负相关，为防止胸壁电阻抗过大，阻碍足够电能作用于心脏，应尽量减少胸壁电阻抗：紧压胸壁， 优良的导电胶。除 颤CAB直至除颤器到位并准备就绪尽快使用除颤尽可能缩短电击前后的胸外心脏按压中断每次电击后立即从按压开始心肺复苏在过去的10年里，双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效.一次电击后立即进行CPR，实施5个周期CP
14、R后进行心搏检查。成人VF和无脉性室速时若用单向波除颤用360J。再次的能量为360J。成人手动双向波除颤能量首次电击能量为120200J,第二次电击应选择相同或更高的能量。施救者对于除颤器不熟悉，推荐使用200J。 G2010操作：（1）关闭除颤器上“同步”开关，打开电源（2）充电至所需电能（3）涂导电胶，紧压右胸锁骨下胸壁或左胸乳头下侧胸壁（4）确定ECG诊断，清除四周人（5）呼气末放电，马上行CPR的CAB 电能：双向波电击能量电能：双向波电击能量200J 200J 单向波电击能量单向波电击能量360J 360J 小儿：小儿：2J/kg2J/kg起步，再次起步，再次4J/kg4J/kg，
15、最大至，最大至10J/kg10J/kg 心内：成人10J 起步40J 小儿5J 起步20J后期复苏后期复苏进一步生命支持进一步生命支持advabced life support ALS目的：在有效的循环呼吸支持基础上，通过治疗争取病人重建并稳定自己的循环呼吸功能，为脑复苏提供基础。环形成人高级生命支持流程环形成人高级生命支持流程 2010G2010G 任何操作都不应该干扰或减少干扰CPR的操作，不应该破坏“环”的完整性。强调不中断CPR,不延误电击的情况下组织高级生命支持。Drugs：药物治疗 激发心脏复跳，增加心肌收缩力（ 增加外周阻力增加冠脉灌注和脑血流量），防治心律失常，纠正酸碱失衡，补
16、充体液和电解质。给药途径：IV/IO（静脉或骨髓内途径）给药仍为首选。可选择气管内给药。应用时机：复苏药物应在脉搏检查后、除颤器充电时或除颤后尽早给予，给药时不应中断CPR.1、肾上腺素 Epinephine / Adrenaline适应证: 任何类型的心搏骤停 极端低血压 心动过缓和心脏传导阻滞。推荐剂量： 成人: 1mg 静脉注射，3-5分钟重复. 儿童：0.01_0.03mg/kg. G2010推荐气管内给药时大剂量:0.05-0.1mg/kg2、血管加压素适应证: 成人室颤和无脉性室性心动过速作为肾上腺素的替代品成人推荐剂量：40U 静脉注射，单次剂量替代首次或二次剂量肾上腺素 3、阿
17、托品 Atropine适应证: 心搏骤停患者、心动过缓和房室阻滞、可能对心跳暂停和无脉性电活动有效推荐剂量： 首剂1.0mg静注，若疑为持续性心脏停搏，应在3-5分 钟内重复给药；仍为缓慢心律失常，可每间隔3分钟5分 钟静注1次0.5mg1.0mg，至总量0.04mg/Kg（约3mg） 儿童剂量：0.02mg/kg4、利多卡因 Lidocaine 对心脏的直接作用是抑制Na，促K外流，减慢缺血心肌的传导，预防急性心梗后室颤的发生。 11.5mg/kg IV/IO适应症：室颤、除颤和应用肾上腺素后；室性心动过速；房性心律失常；起源不明的宽QRS波心动过速；房性心动过速和房颤药物性电复律的辅助治疗
18、5、胺碘酮推荐剂量： 300mg静注，复发性室颤或无脉性室性心动过速，考虑二次给药150mg。其它心律失常，首先快速输入：10分钟150mg（15mg/分钟）然后减慢速度：6小时360mg（1mg/分钟）随后改为维持速度：18小时540mg0.5mg/分钟）6、 碳酸氢钠 NaHCO3 适应症： 有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于 7.2；心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；伴有严重的高钾血症。7、氯化钙 calcium chloride 仅适用于高血钾或低血钙引起的心跳骤停。 用法：10Cacl2 8-16mg/kg(5-10ml)总结 药物治疗 肾上腺素 静脉骨内注射每3-5分钟1m
19、g 血管加压素 静脉骨内注射替代首剂或第二剂肾上腺素：40u 胺碘酮 静脉骨内注射：首剂300mg;第二剂150mg 不建议常规使用阿托品 G20102010 版心血管病高级生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下： 建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否ROSC不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品建议使用腺苷ROSC，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估，这通常包括使用低温治疗。呼气末CO2 PETCO2 监测 体内C
20、O2的排出主要取决于CO及肺组织的灌注，当CO和肺灌注量很低时， PETCO2 也很低（10mmHg）； 按压有效，CO及肺灌注增加时， PETCO2 升高（20mmHg）；自主循环恢复时，最早的变化是PETCO2 突然升高，可40mmHg 按压时连续监测PETCO2 ，维持PETCO2 20mmHg表示复苏有效。复苏后治疗复苏后治疗延续生命支持延续生命支持 prolonged life support PLS目的： 在CPR成功的基础上，以脑复苏为中心，采取针对脑和其他脏器缺血缺氧损害的防治措施，努力达到完全复苏。Gauging 评估Human mentation 神志 脑复苏，促使神志恢复
21、Intensive care 加强治疗监护及多脏器支持查明并处理心跳骤停的原因确定各脏器功能受损的程度Temperature Regulation Induced hypothermia Avoid hyperthermia. Glucose Control_10mmol/L Organ-Specific Evaluation and supportPart 7.5: Postresuscitation Support_G2005 以使血液动力学、神经系统和代谢功能（）最优化为中心、强调多学科联合、组织化的心脏骤停后治疗，提高无论院外还是院内心脏骤停患者自主循环恢复后的存活出院率。 _G201
22、0加强心脏骤停后治疗心脏骤停后治疗的目标ROSC后优化心肺功能和重要器官灌注转移到合适的医院或ICU识别并治疗ACS和其他可逆病因控制体温以促进神经功能恢复预测、防止、治疗MODS（1）维持循环功能 血流动力学监测 维持血压 纠正酸碱紊乱（2）维持呼吸功能 保证通气、供氧、血气监测，防治ARDS。轻度过度通气减缓脑水肿发展。 一旦自主循环建立，必须把吸入氧浓度滴定到不至于导致高氧血症的程度（保持血氧饱和度在94%-100% ）。 _G2010（3）防治ARF 最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾注压，监测肾功能，及早利尿。脑 复 苏 Cerebral Resuscitation 为防治心脏停
23、跳后缺氧性脑损伤所采取的措施叫脑复苏。 降 温 保护脑组织及早降温足够降温降温到底防治寒战降 温及早降温：在到达急诊6h内足够降温：1.28/h，24h降至并维持在32-34 之间降温到底：听觉恢复后终止降温，逐渐复温防止寒战脱 水 脑复苏的脱水以减少细胞内液和血管外液为主。脱水在心脏复跳测得血压后即可开始，以渗透性利尿剂为主辅以速尿。激 素 稳定溶酶体膜，防治细胞自溶 增加ATP合成，抑制OFR 减轻、改善毛细血管及血脑屏障通透性 早用、足量使用、使用3-4日后停用其 他 Ca离子阻滞剂 促代谢药 OFR清除剂脑损伤治疗策略：降温增加脑灌注神经保护药脑功能开始好转的迹象 意识好转意识好转 肌张力增加肌张力增加 自主呼吸恢复自主呼吸恢复 吞咽动作出现吞咽动作出现美国佛罗里达州。7月17日早晨，电线工人兰度.赞比安到杰克逊维尔市进行例行检查时，碰到了一根活的高压线，立刻被电击得不省人事。在附近工作的工人马上跑过来抢救。画面上是最先跑过来爬上电线杆的工人汤普逊。他发现赞比安已经窒息，马上用口对口的方法进行人工呼吸抢救。随后的工人上来一起把赞比安救落到地面，送往医院，终于从死神手里夺回了赞比安的生命。这是拯救生命的一吻，这是伟大的一吻 谢谢聆听！
