1、 肺肺 结结 核核(pulmonary tuberculosis) 瑞安市人民医院瑞安市人民医院 呼吸内科呼吸内科 赵仁国赵仁国2目的与要求目的与要求掌握掌握 肺结核的诊断（方法和程序、分类标准和诊断要点、记录方式）；结核病的化学治疗（化学治疗的原则和主要作用）。熟悉熟悉 结核病在人群中的传播；病理学；临床表现；结核病的化学治疗（常用抗结核药物、耐药肺结核定义）；其他治疗（对症治疗、咯血处理）。了解了解 流行病学；结核分枝杆菌；结核病的发生与发展；鉴别诊断；结核病的化学治疗（化学治疗的生物学机制、统一标准化学治疗方案）；其他治疗（激素、外科手术治疗）、肺结核与相关疾病；结核病控制策略与措施。
2、MDR-TB，XDR-TB。 概概 述述定定 义义 肺结核是由结核分支结核分支 杆菌杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。传染源传染源: :排菌病人排菌病人 传播途径传播途径: :呼吸道传播呼吸道传播 咳嗽咳嗽 含菌微滴核含菌微滴核 吐痰吐痰 含菌尘土含菌尘土概概 述述流行病学流行病学 (epidemiology)全世界结核病人约全世界结核病人约2000万，我国结核病人数居世万，我国结核病人数居世界界第第2位位 每年因结每年因结核核病死亡人数约病死亡人数约150万万/年年 由于由于AID/HIV流行流行, 多耐药多耐药Tb菌及患病人数迅速增多菌及患病人数迅速增多 WHO1993年宣布：年宣布：“全球
3、结核病处于紧急状态全球结核病处于紧急状态”1995年又将每年的年又将每年的3月月24日定为日定为世界防治结核病日世界防治结核病日1998年再次提出：年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓遏制结核病行动刻不容缓”n菌阳菌阳 0.0.119% 119% (119/10(119/10万万) )n涂阳涂阳n死亡死亡 5.4万万/年年nTb菌耐药率菌耐药率全国传染源全国传染源129万万全国活动全国活动Tb499万万0.0.066% 066% (66/10(66/10万万) )全国约有全国约有72万万相当于其他传染病相当于其他传染病 死亡人数总和的死亡人数总和的2倍倍初始耐药初始耐药18.6%初始耐多药初始
4、耐多药7.6%获得性耐药获得性耐药46.5%获得性耐多药获得性耐多药17.1%我国我国2010年流行病调查资料：年流行病调查资料： 患病率患病率 0.0.459% 459% （459/10459/10万）万）Tubercle bacillus一、病因一、病因-结核杆菌结核杆菌多形性：多形性：抗酸性抗酸性：抗酸杆菌：抗酸杆菌生长生长缓慢缓慢：培养需培养需2-8周周 才长出菌落才长出菌落 抵抗力抵抗力强强：怕热、怕紫外线怕热、怕紫外线菌体结构复杂：菌体结构复杂：耐药性耐药性 （懒（懒 、顽、顽 、馋）、馋）结核型结核型为主要致病菌为主要致病菌抗酸染色（抗酸染色（+）菌）菌-约约5%为其他非结核分支
5、杆菌为其他非结核分支杆菌 结核杆菌复合群分型：结核杆菌复合群分型： 结核型、牛型、鼠型、非洲型结核型、牛型、鼠型、非洲型一、病因一、病因-结核杆菌结核杆菌9结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播 传染源： 痰菌（+） 传播途径： 飞沫 易感人群：自然抵抗力、获得性抵抗力 影响因素 化疗对传染性的影响：对数减少10人人感染感染结核杆菌后是否结核杆菌后是否发病发病：取决于取决于入侵结核菌的数量、毒力入侵结核菌的数量、毒力 机体免疫力和变态反应高低机体免疫力和变态反应高低二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展1.1.原发感染原发感染 初次感染发病初次感染发
6、病-多为小孩多为小孩-缺乏免缺乏免疫力、变态反应疫力、变态反应-反应轻、短暂反应轻、短暂-Tb菌菌易沿淋巴、血行播散易沿淋巴、血行播散结核病免疫结核病免疫 主要是主要是细胞免疫细胞免疫，表现为淋巴细胞致，表现为淋巴细胞致 敏和细胞吞噬作用增强。敏和细胞吞噬作用增强。2. 2. 结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展 致敏淋巴细胞淋巴因子CD4+ T 淋巴细胞分化为Th1激活巨噬细胞巨噬细胞聚集吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF 周围淋巴细胞聚集结核结节病变局限化结核病免疫结核病免疫 结核
7、菌再次侵入具有结核菌再次侵入具有变态反应变态反应的人可引起的人可引起 强烈强烈局局灶反应灶反应渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死 全身反应全身反应 Tb中毒症状中毒症状 其他表现其他表现 多发关节炎、皮肤结节红斑、多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎疱疹角膜炎 机体机体对对结核结核菌或其代谢产物菌或其代谢产物( (结核蛋白结核蛋白) )发生发生型（迟发型）变态反应。型（迟发型）变态反应。变态反应变态反应Koch现象现象 机体对结核杆菌初感染和再感 染表现出不同反应的现象。 Tb菌菌1014D23D初感染初感染再感染再感染局部红肿、溃烂局部红肿、溃烂鼠鼠全身播散死亡全身播散死亡（无免疫力）（无免疫力
8、）浅表溃烂愈合浅表溃烂愈合(无播散无播散) (具有免疫力具有免疫力) Tb菌菌鼠鼠局部红肿、局部红肿、变态反应变态反应3. 3. 继发肺结核继发肺结核 受过受过Tb菌感染成年人菌感染成年人 病灶反应强烈病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞干酪、坏死、空洞) Tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散具有免疫力、变态反应具有免疫力、变态反应二、结核病发生、发展二、结核病发生、发展三、病理改变三、病理改变1.渗出渗出 白细胞浸润、白细胞浸润、 组织充血、水肿组织充血、水肿 三、病理改变三、病理改变2、增生增生 大单核巨噬细胞大单核巨噬细胞吞噬吞噬Tb菌菌类上类上皮细胞、郞汉斯细皮细胞、郞汉斯细
9、胞、周围淋巴细胞胞、周围淋巴细胞聚集聚集结核结节结核结节 epithelioid cellsLanghans giant cells Lymphocytesfibroblast cells三、病理改变三、病理改变3、干酪坏死、干酪坏死 菌量多，毒力强或菌量多，毒力强或变态反应过强变态反应过强干干酪坏死酪坏死空洞形成空洞形成Caseation20渗出为主的病变(浆液和纤维素）增生为主的病变（结核结节）变质为主的病变（干酪样坏死）吸收纤维化钙化好转好转恶化恶化恶化恶化起病缓慢，轻者可无症状起病缓慢，轻者可无症状四、临床表现四、临床表现结核中毒症状结核中毒症状n午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、
10、月午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经经不调、闭经 呼吸道症状呼吸道症状n咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血咯血（1/21/3）、胸痛，重者）、胸痛，重者可出现呼吸困难可出现呼吸困难 22症状症状炎性病灶毛细血管扩张 小血管损伤或来自空洞内的血管破裂 硬结钙化机械损伤血管 结核性支气管扩张咯血原因咯血原因病变范围小、深病变范围小、深-无体征无体征 病变范围大，浸润性肺结核或干酪肺炎病变范围大，浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征实变征 慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核-类似实变征（实变征类似实变征（实变征+胸廓畸形胸廓畸形+气管移位）气管移位） 体征无特异性，多在：体征无特异性，多
11、在：肺叶尖后段、下叶背段和肺叶尖后段、下叶背段和后基底段后基底段四、临床表现四、临床表现体征体征五、诊断五、诊断（一）诊断方法（一）诊断方法 （二）诊断程序（二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 （四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 25（一）诊断方法（一）诊断方法病史和临床表现病史和临床表现: :结核中毒症状、诊断治疗经过、结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史肺结核接触史 26（一）诊断方法（一）诊断方法影像学检查影像学检查: :可早期发现病灶可早期发现病灶, ,可了解病变部位、可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。范围、性质、发展情况及疗
12、效判断。 诊断方法诊断方法- X线特点线特点浸润病灶浸润病灶 云雾状、淡薄、云雾状、淡薄、边缘模糊阴影边缘模糊阴影 干酪病灶干酪病灶 密度较高、密度较高、浓密不一浓密不一 诊断方法诊断方法- X线特点线特点空洞空洞 病灶出现透病灶出现透光区光区 诊断方法诊断方法- X线特点线特点纤维钙化、硬结纤维钙化、硬结病灶病灶 斑点条索状、斑点条索状、结节状、密度高、结节状、密度高、边缘清楚边缘清楚 30诊断方法诊断方法- X线特点线特点病变常在上肺部，病变常在上肺部，多种不同性质病多种不同性质病变混合存在，时变混合存在，时间长。间长。 诊断方法诊断方法- X线特点线特点反复多次检查（反复多次检查（3次）
13、次） 涂片抗酸染色：涂片抗酸染色： 5000 10000条条/ml 集菌：集菌：10000条条/ml 培养：生长慢，培养：生长慢，2-6周周 动物接种：豚鼠动物接种：豚鼠 PCR-Tb-DNABACTEC TB 460，2周周 诊断方法诊断方法- -痰菌检查痰菌检查OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的提纯的结核蛋白衍生物结核蛋白衍生物 常用浓度常用浓度： PPD 1:10000诊断方法诊断方法- 结核菌素试验结核菌素试验34结核菌素试验结核菌素试验
14、 检出有无结核菌感染，而非检出是否患有结核病 不能区分是自然感染还是卡介苗接种后的反应判断标准：判断标准：48-72h看皮肤看皮肤硬结硬结直径（横径直径（横径+纵径纵径/2） 4mm 阴性（阴性（） 59mm 弱阳性（弱阳性（+） 10-19mm 阳性（阳性（+） 20mm或皮肤水泡、或皮肤水泡、 淋巴管炎淋巴管炎 强阳性（强阳性（+）结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验临床意义：临床意义： l 5IU阳性：阳性： 成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病 3岁儿童岁儿童, 提示有活动性结核提示有活动性结核 l 1IU强阳性强阳性(+) 代表有活动结
15、核代表有活动结核l 5IU(), 1-2周后重复试验仍周后重复试验仍()，大多可除外结，大多可除外结 核感染。核感染。35结核菌素试验结核菌素试验临床意义：临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性：下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时）使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺陷（淋巴瘤白血病，免疫缺陷（淋巴瘤白血病，HIV）38诊断方法诊断方法- r干扰素释放试验干扰素释放试验39定义定义 - 干扰素释放试验（干扰素释放试验（interferon- release assays，IGRAs
16、）是检测结核分枝杆菌）是检测结核分枝杆菌 (MTB) 特异性抗原刺激特异性抗原刺激 T 细胞产生的细胞产生的- 干扰素，以判断是否存在干扰素，以判断是否存在 MTB 的感染。的感染。40原理原理 受到受到 MTB 抗原刺激致敏的抗原刺激致敏的 T 细胞再次遇到同细胞再次遇到同类抗原时，发生免疫反应，可产生类抗原时，发生免疫反应，可产生- 干扰素干扰素 - 干扰素是结核分枝杆菌感染后机体免疫应答干扰素是结核分枝杆菌感染后机体免疫应答中最重要的细胞因子中最重要的细胞因子 IGRAs 通过检测全血或分离自全血的单核细胞通过检测全血或分离自全血的单核细胞在在 MTB 特异性抗原刺激下产生的特异性抗原刺
17、激下产生的- 干扰素，干扰素，判断受试者是否感染判断受试者是否感染 MTB41意义意义 IGRAs 可用于诊断可用于诊断 MTB 感染，但不能区分活感染，但不能区分活动性结核病和动性结核病和 LTBI，也不能准确预测，也不能准确预测 LTBI 发展为活动性结核病的风险发展为活动性结核病的风险 IGRAs 对疑似结核病患者具有辅助诊断作用，对疑似结核病患者具有辅助诊断作用，IGRAs 阴性结果对排除阴性结果对排除 MTB 感染有一定帮助感染有一定帮助 IGRAs 检查不受卡介苗接种的影响，较少受到检查不受卡介苗接种的影响，较少受到 NTM 感染的影响感染的影响诊断方法诊断方法-实验室检查实验室检
18、查血象：一般正常，淋巴分类血象：一般正常，淋巴分类，型型WBC可可或或 血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性 结核抗体检测（结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）五、诊断五、诊断（一）诊断方法（一）诊断方法 （二）诊断程序（二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 （四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 （二）诊断程序（二）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查线检查 （2）x线异常阴影：系统检查，确定是线异常阴影：系统检查，确定是 否为肺结核否为肺结核 （3）确定有无活动性结核：）确定
19、有无活动性结核：x线是否有炎线是否有炎 性成分，有无症状性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰45（二）诊断程序（二）诊断程序（5）是否耐药）是否耐药 （6）初治、复治？）初治、复治？五、诊断五、诊断（一）诊断方法（一）诊断方法 （二）诊断程序（二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 （四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 402004年结核病分型：年结核病分型： 1：原发型肺结核：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎 5：肺外结核：肺外结核 6：菌阴肺结核：菌阴肺
20、结核（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点1.1.原发型肺结核原发型肺结核包括原发综合征、包括原发综合征、胸内胸内淋巴结结核淋巴结结核 42哑铃征哑铃征2. 2. 血行播散型肺结核血行播散型肺结核急性：急性粟粒型肺结核 青少年多发，青少年多发，中毒症状中毒症状明显明显 大小、密度、分布三均匀大小、密度、分布三均匀 极少有呼吸困难极少有呼吸困难亚急性： 双上中肺双上中肺野野为主为主慢性：急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核亚急亚急性性血血行行播散播散型型肺结核肺结核3.3.继发型肺结核继发型肺结核以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为
21、主病变。纤维硬结钙化为主病变。 包括浸润包括浸润性性肺结核、空洞性肺结核、结核球、肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核 表现多态性，好发上叶表现多态性，好发上叶尖后段，尖后段，下叶背段，痰下叶背段，痰菌多阳性菌多阳性46533.3.继发型肺结核继发型肺结核最重要最重要最多见最多见46右上肺浸润性肺结核右上肺浸润性肺结核右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核右中肺结核球右中肺结核球右上肺干酪性肺炎右上肺干酪性肺炎慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核4. 4. 结核性胸膜炎结核性胸膜炎干性干性渗出性渗出性 脓胸脓胸52525. 5. 肺外
22、结核肺外结核以感染器官命名以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、（肠、肝、肾、骨、 脑膜结核等）脑膜结核等）肠结核肠结核6.6.菌阴肺结核菌阴肺结核三次痰涂片三次痰涂片及及一次培养阴性的肺结核。一次培养阴性的肺结核。 定定 义义626.6.菌阴肺结核菌阴肺结核1. 典型结核症状x线表现 2. 抗结核治疗有效 3. 临床排除其它非结核疾病 4. PPD强（）、Tb抗体（） 5. PCR和探针检测（）6. 肺外组织病理证实Tb 7. BAL液检出抗酸菌 8. 支气管或肺组织病检（） 具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。诊断标准诊断标准五、诊断五、诊断（一）诊断方法（一）诊断方法 （二）诊断程序（二）
23、诊断程序 （三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点 （四）（四）肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法病变部位、范围病变部位、范围: : 以二、四以二、四前前肋肋内内端端下下缘作水平线，将肺分缘作水平线，将肺分为上、中、下肺为上、中、下肺野野。 痰菌结果痰菌结果 涂（涂（+）（）（） 集（集（+）（）（） 培（培（+）（）（） 未查未查 无痰无痰 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法66化疗史化疗史 初治初治 尚未开始抗结核治疗者尚未开始抗结核治疗者 正进行标准化疗方案用药而未满疗程者正进行标准化疗方案用药而未满疗程者 不规则
24、化疗未满不规则化疗未满1 1个月者个月者 复治复治 初治失败者初治失败者 规则用药满疗程后痰菌又复阳者规则用药满疗程后痰菌又复阳者 不规则化疗超过不规则化疗超过1 1个月者个月者 慢性排菌者慢性排菌者（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法记录记录 分类、部位、痰菌、化疗史分类、部位、痰菌、化疗史举例举例 继发型肺结核继发型肺结核 双上涂（）双上涂（） 复治复治 （四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法六、鉴别诊断六、鉴别诊断 慢性支气管炎慢性支气管炎 支气管扩张支气管扩张 肺炎肺炎 肺脓肿肺脓肿 肺癌肺癌 淋巴瘤淋巴瘤 结节病结节病 发热病（伤寒、败血症、白血病）发热病（伤寒
25、、败血症、白血病） 6069右上肺肺炎右上肺肺炎70肺癌肺癌71肺结核肺结核肺癌肺癌72右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿73支气管扩张支气管扩张七、治疗七、治疗化学治疗化学治疗 对症治疗对症治疗 手术治疗手术治疗化疗治疗化疗治疗原则：原则： 早期、早期、规律、全程、适量、规律、全程、适量、联合联合76化疗治疗化疗治疗早期：早期杀菌，减少传染性早期：早期杀菌，减少传染性规律：按方案服药，防止耐药规律：按方案服药，防止耐药全程：提高治愈率，减少复发全程：提高治愈率，减少复发适量：提高血液组织浓度，又减低毒副作用适量：提高血液组织浓度，又减低毒副作用联合：提高疗效，减少耐药联合：提高疗效，减少耐药77化疗治
26、疗化疗治疗作用：作用： 杀菌杀菌 防止耐药防止耐药产生产生 灭菌灭菌根据不同代谢状态分为：根据不同代谢状态分为：A A群群快速繁殖，量多快速繁殖，量多B B群群半静止，半静止，细胞内，酸性环境细胞内，酸性环境C C群群半静止，短暂间歇半静止，短暂间歇繁殖繁殖D D群群休眠菌，量少，不休眠菌，量少，不繁殖，繁殖，无致病力无致病力杀灭杀灭B B、C C菌可防止复发菌可防止复发79不同药物对不同菌群疗效：不同药物对不同菌群疗效：A A群群INH INH SM SM RFP RFP EMBEMBB B群群PZA PZA RFP RFP INH INHC C群群 RFP RFP INHINHD D群细胞
27、逐渐吞噬杀死，药物无效群细胞逐渐吞噬杀死，药物无效 耐药性耐药性:间歇化疗：延缓生长期（每周间歇化疗：延缓生长期（每周2次服药）次服药）顿服：优于分次口服顿服：优于分次口服6581 一线抗结核药物一线抗结核药物 a. 异烟肼（isoniazid H，INH） b. 利福平（rifampin R，RFP） c. 链霉素（streptomycin S，SM） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z，PZA） e. 乙胺丁醇（ethambutol E，EMB）82表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EM
28、B乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损听力障碍，眩晕，肾功能损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功能损周围神经炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制菌作用机制制每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：注：体重体重50kg用用0.45，50kg用用0.6；S和和
29、Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节； 老年人每次老年人每次0.75g；前前2月月25mg/kg；其后减至其后减至15mg/kg化疗药物化疗药物l其他抗结核药物：对氨基水杨酸、丙硫其他抗结核药物：对氨基水杨酸、丙硫异烟胺、卡那霉素、卷曲霉素、氟喹诺酮异烟胺、卡那霉素、卷曲霉素、氟喹诺酮类抗生素。类抗生素。l复合制剂：卫非宁复合制剂：卫非宁150，300，卫非特等，卫非特等化疗药物化疗药物杀菌剂杀菌剂 血药浓度达到血药浓度达到mic10倍为杀菌剂倍为杀菌剂 全杀菌剂全杀菌剂 INH、RFP：对细胞内外、生长或近乎静止菌均可杀灭：对细胞内外、生长或近乎静止菌均可杀灭 半杀菌剂半杀菌剂 SM ：对细
30、胞外：对细胞外Tb菌有杀灭作用菌有杀灭作用 PZA：对细胞内：对细胞内Tb菌有杀灭作用菌有杀灭作用 抑菌剂：抑菌剂：EMB、PAS等等 化疗药物化疗药物毒副作用毒副作用 神经系统：神经系统：消化道反应：消化道反应：RFP、PZA、PAS 肝脏损害：肝脏损害：INH、RFP、PZA 肾脏损害：肾脏损害：SM、KM70炎）、炎）、SM、KM（前庭、听神经）前庭、听神经）INH（神经炎）、神经炎）、EMB（视神经视神经给药方法与疗效给药方法与疗效顿服：血药高顿服：血药高峰峰浓度比长时间持续低浓浓度比长时间持续低浓 度好，主张日用量一次顿服。度好，主张日用量一次顿服。 间歇给药化疗（间歇疗法）间歇给药
31、化疗（间歇疗法） 板式组合药与复合固定剂量组合药板式组合药与复合固定剂量组合药 板式组合药板式组合药 将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服 复合固定剂量组合药复合固定剂量组合药 将几种合并为一片，如卫非特（将几种合并为一片，如卫非特（rifater）、）、卫非宁卫非宁150（rofomaj150）、）、卫非宁卫非宁300。给药方法与疗效给药方法与疗效化疗方法与方案化疗方法与方案直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗（Directly Observed Treatment，Short-courseDOTS ）方法：每次用药医务人员监督作用：提高疗效，
32、降低复发，减少耐药89化疗方法与方案化疗方法与方案初治初治 选用一线药选用一线药 复治复治 一般选用以前未用过或少用的（或曾规则一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用过有效）敏感药二种以上联用。联用过有效）敏感药二种以上联用。复治患者应复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。验加以调整。75化疗方法与方案化疗方法与方案1.强化期（强化期（2个月）个月） 结核菌被迅速杀死，病人大约在结核菌被迅速杀死，病人大约在2周内变得周内变得 无传染性，症无传
33、染性，症 状改善。状改善。 绝大多数痰涂片阳性患者在绝大多数痰涂片阳性患者在 2个月内痰菌个月内痰菌 阴转。阴转。 在抗结核药物治疗早期在抗结核药物治疗早期, ,由于结核菌量较多，由于结核菌量较多， 产生耐药的危险性较高。产生耐药的危险性较高。 应直接面视下化疗应直接面视下化疗化疗方法与方案化疗方法与方案2 2、巩固期、巩固期l 巩固期中使用药物较少，但时间较长。巩固期中使用药物较少，但时间较长。 可以消灭残留的结核菌，杀死顽固菌株可以消灭残留的结核菌，杀死顽固菌株, , 以防止复发。以防止复发。 应直接面视下化疗，或每周督导一次应直接面视下化疗，或每周督导一次 此期结核菌量少，产生耐药危险性
34、较低此期结核菌量少，产生耐药危险性较低化疗方法与方案化疗方法与方案目前我国规划的全程督导化疗方案目前我国规划的全程督导化疗方案 每日用药每日用药 间歇用药间歇用药 初治初治 涂（）涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治初治涂（）涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 复治复治 涂（）涂（） 2HRZSE/6-10HRE 2H3R3Z3S3E3/ 6-10H3R3E3 化疗方法与方案化疗方法与方案耐药肺结核耐药肺结核化疗失败主要原因化疗失败主要原因 原发耐药：原发耐药： 基因突变产生自然耐药变异菌基因突变产生自然耐药变异菌继发耐药：继发耐药： 不规则或不合理
35、用药产生不规则或不合理用药产生94化疗方法与方案化疗方法与方案耐多药肺结核耐多药肺结核（Multidrug Resistant Tuberculosis MDRTb） 至少耐至少耐异烟肼异烟肼和和利福平利福平的肺结核。的肺结核。 治疗时参照既往用药史或药敏选用至少治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2-3种种敏感药或未用过药（强化期敏感药或未用过药（强化期5种，巩固期种，巩固期4种）全程种）全程督导化疗，痰（）后，继续治疗督导化疗，痰（）后，继续治疗18-24个月。个月。对症治疗对症治疗激素应用激素应用 ： 急性严重毒性症状急性严重毒性症状 大量胸腔积液大量胸腔积液 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 粟
36、粒型肺结核粟粒型肺结核 在抗痨的基础上使用在抗痨的基础上使用96对症治疗对症治疗咯血处理：咯血处理： 安静、安静、患患侧卧位、止血剂（脑垂体后叶素）、人工气胸侧卧位、止血剂（脑垂体后叶素）、人工气胸或气腹、支气管动脉栓塞术、外科手术或气腹、支气管动脉栓塞术、外科手术 窒息窒息抢救措施：抢救措施： 解除气道阻塞解除气道阻塞 （体位引流或抽吸、插管、气管切开）（体位引流或抽吸、插管、气管切开）97肺结核的外科手术治疗o 合理化疗后治疗无效o 多重耐药的厚壁空洞 o 大块干酪灶o 结核性脓胸 o 支气管胸膜瘘 o 大量咯血 o 结核球与肺癌难以鉴别 相关疾病相关疾病 HIV/AIDS化疗时间可适当延长化疗时间可适当延长 肝炎肝炎 治疗时应严密观测肝功能，可考虑用治疗时应严密观测肝功能，可考虑用 2SHE/10HE方案。方案。 糖尿病糖尿病 控制血糖治疗才能奏效，延长疗程控制血糖治疗才能奏效，延长疗程 尘肺尘肺 易并发易并发Tb八、防痨原则、方法：八、防痨原则、方法： 1、DOTS2、报告和转诊，、报告和转诊，归口管理归口管理3、病例登记和管理病例登记和管理4、卡介苗接种、卡介苗接种5、预防性化疗适用于高危人群、预防性化疗适用于高危人群 INH 300mg/d 6-8月，或月，或HR3月。月。 谢谢！谢谢！
