1、1PPT学习交流一、概述一、概述多发性骨髓瘤特点： n骨髓瘤细胞克隆性增值骨骼破坏贫血髓外浸润n骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白，正常的多株免疫球蛋白合成受抑n本周蛋白随尿液排出全身紊乱肾功能衰竭2PPT学习交流发病情况发病情况n我国发病率约1/10万（4/10万）n约占血液系统恶性疾病10，所有恶性肿瘤的1左右n发病年龄为50-60岁，40岁以下发病很罕见n男女之比约为3：23PPT学习交流二、病因二、病因1.病毒感染人类8型疱疹病毒2.慢性抗原刺激:慢性感染，自身免疫疾病等3.电离辐射:原子弹爆炸幸存者4.遗传因素:美国黑人的发病率是白人的2倍，日本人、中国人发生率最低。5.癌基因激活:bcl
2、-2、c-myc、ras6.基因突变:免疫球蛋白重链基因易位，免疫球蛋白 基因重排7.细胞因子：IL-64PPT学习交流三、临床表现三、临床表现1.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏 2.骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱3.肾功能损害肾功能损害5PPT学习交流1.1.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸润与破坏 骨骼破坏骨骼破坏 器官肿大神经损害（POEMS综合征）髓外骨髓瘤浆细胞白血病骨痛病理性骨折串珠样结节贫血孤立性骨髓瘤髓外浸润髓外浸润6PPT学习
3、交流POEMSPOEMS综合征综合征多发性周围神经病多发性周围神经病（Polyneuropsy)器官肿大器官肿大 (Organmegaly)内分泌病内分泌病 (Endocrinopathy)M M蛋白蛋白 (M-protein)皮肤改变皮肤改变 (Skin change)7PPT学习交流2.2.骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱骨髓瘤细胞分泌单株免疫球蛋白引起的全身紊乱感染：导致死亡的第一位原因高粘滞综合征出血倾向淀粉样变性雷诺现象8PPT学习交流带状疱疹带状疱疹9PPT学习交流皮肤苔藓样变皮肤苔藓样变10PPT学习交流3.3.肾功能损害肾功能损害为仅次于感染的致死原因 表现：蛋白尿、
4、管型尿，急慢性肾功能衰竭 急性肾衰竭的发病机制： 脱水、感染、静脉肾盂造影 慢性肾衰竭的发病机制： 游离轻链 高钙血症 尿酸过多11PPT学习交流四、实验室和其他检查四、实验室和其他检查1.血象（正常细胞性贫血）2.骨髓3.血液生化检查4.X线检查5.99m鍀-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）骨显像12PPT学习交流1.1.血象（正常细胞性贫血）血象（正常细胞性贫血）13PPT学习交流14PPT学习交流2.骨髓骨髓15PPT学习交流16PPT学习交流3.血液生化检查血液生化检查单株免疫球蛋白血症 蛋白电泳 固定免疫电泳 血清免疫球蛋白定量测定钙、磷血清2微球蛋白和血清白蛋白 C-反应蛋白（
5、CRP）和乳酸脱氢酶(LDH) 尿、肾功能17PPT学习交流VHVHVLCLVLCLS-SS-S18PPT学习交流M蛋白(单克隆免疫球蛋白)： 多发性骨髓瘤常为单株浆细胞的前体细胞恶性增生，形成庞大的单克隆浆细胞群，血清中出现此株单克隆浆细胞分泌的大量结构均一的免疫球蛋白或其肽链亚单位，临床上称之为单克隆免疫球蛋白（monoclonal proteins ,M蛋白）。19PPT学习交流M蛋白有三种类型：免疫球蛋白分子游离的轻链，即本周蛋白某种重链的片段20PPT学习交流多发性骨髓瘤分型多发性骨髓瘤分型重链：重链： 链链 IgG IgG型型 链链 IgA IgA型型 链链 IgM IgM型型 链
6、链 IgD IgD型型 链链 IgE IgE型型轻链：轻链：21PPT学习交流22PPT学习交流23PPT学习交流24PPT学习交流固定免疫电泳IgG-IgG-型型 25PPT学习交流IgG-IgG-型型 26PPT学习交流IgM-IgM-型型 27PPT学习交流型型 28PPT学习交流型型 29PPT学习交流IgA-IgA- 型型 30PPT学习交流IgA-IgA-型型 31PPT学习交流血清免疫球蛋白定量测定 M M蛋白蛋白，正常免疫球蛋白，正常免疫球蛋白32PPT学习交流血钙、磷测定 骨质破坏，血骨质破坏，血C aC a、P P正常正常 ,ALP ,ALP正常正常 血清2微球蛋白和血清白
7、蛋白 血清血清2 2微球蛋白（浆细胞分泌），与微球蛋白（浆细胞分泌），与骨髓瘤细胞总数有显著相关性（正相关）骨髓瘤细胞总数有显著相关性（正相关） 血清白蛋白量与血清白蛋白量与IL-6IL-6的活性呈负相关的活性呈负相关 评估肿瘤负荷及预后评估肿瘤负荷及预后33PPT学习交流C-反应蛋白（CRP）和乳酸脱氢酶(LDH) CRP CRP与与IL-6IL-6呈正相关呈正相关 LDH LDH与肿瘤细胞活动有关与肿瘤细胞活动有关 反应疾病的严重程度反应疾病的严重程度34PPT学习交流尿：90%90%有蛋白尿；有蛋白尿； 半数患者尿本周蛋白（半数患者尿本周蛋白（+ +）: : 成分：游离轻链成分：游离轻链
8、（分子量小，可（分子量小，可 在尿中排出）在尿中排出） 特点：特点：45-6045-60凝固，沸点溶解，凝固，沸点溶解，6060 以下，又沉淀。以下，又沉淀。 尿蛋白电泳：浓集区带尿蛋白电泳：浓集区带 肾功能：BUNBUN、Cr Cr 35PPT学习交流4. X线检查圆形、边缘清楚、凿孔样溶骨性损害病理性骨折骨质疏松36PPT学习交流37PPT学习交流38PPT学习交流39PPT学习交流40PPT学习交流41PPT学习交流42PPT学习交流43PPT学习交流5. 99m鍀-亚甲基二磷酸盐（99mTc-MDP）骨显像 较X线提前36个月显示骨病变44PPT学习交流五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别
9、诊断主要指标 1. BM浆细胞增多（30%) 2. 活组织检查证实为骨髓瘤 3. M-成分：血清IgG35g/L、IgA20g/L或尿中本-周蛋白 1g/24h次要指标 1. BM浆细胞10-30% 2. M-成分存在但低于上述水平 3. 有溶骨性病变 4. 正常免疫球蛋白低于正常值的50%：IgM0.5g/L， IgA1.0g/L或IgG 35g/L62个月介于期和III期之间44个月III 5.5mg/L35g/L70g/L或 IgA20g/L但50g/L，但无溶骨性损害，贫血、肾衰竭、高钙血症惰性骨髓瘤：3个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平：血清IgG70g/L或IgA50g/L55P
10、PT学习交流n沙利度胺沙利度胺 Thalidomide Thalidomide （反应停）（反应停） 抑制血管内皮生长因子抑制血管内皮生长因子(VEGF) (VEGF) ，抑制新生血，抑制新生血管生长，肿瘤细胞调亡管生长，肿瘤细胞调亡。n雷利度胺雷利度胺56PPT学习交流n硼替唑米硼替唑米Bortezomib(Velcade,Bortezomib(Velcade,万珂万珂) )57PPT学习交流n三氧化二砷三氧化二砷 能抑制能抑制MMMM细胞增殖、诱导其凋亡细胞增殖、诱导其凋亡起到特异性和非特异性免疫增强作用起到特异性和非特异性免疫增强作用抗血管生成抗血管生成58PPT学习交流n利妥昔单抗（利
11、妥昔单抗（RituximabRituximab）该药为该药为CD20+BCD20+B淋巴细胞的特异性抗体，淋巴细胞的特异性抗体，CD20+CD20+表达表达于于20%MM20%MM细胞上细胞上用于用于ASCTASCT后微小残留病灶的清除后微小残留病灶的清除59PPT学习交流n干扰素干扰素对细胞（包括肿瘤细胞）生长的影响多表现为抑制作用对细胞（包括肿瘤细胞）生长的影响多表现为抑制作用激活自然杀伤细胞、细胞毒性激活自然杀伤细胞、细胞毒性T T细胞、刺激细胞、刺激B B细胞合成免疫细胞合成免疫球蛋白等调节免疫作用球蛋白等调节免疫作用 因此被用于肿瘤包括本病的治疗因此被用于肿瘤包括本病的治疗60PPT
12、学习交流n干扰素干扰素治疗骨髓瘤临床上单用疗效一般为治疗骨髓瘤临床上单用疗效一般为30% 30% 与化疗联用，可提高疗效与化疗联用，可提高疗效也可用于化疗后的维持治疗，以延长缓解期及生也可用于化疗后的维持治疗，以延长缓解期及生 存期存期61PPT学习交流三个阶段：诱导缓解治疗 强化巩固治疗 维持治疗1. 化学治疗化学治疗原则：适合自身造血干细胞移植（ Auto-HSCT ）者，诱导缓解治疗时，避免应用含烷化剂的方案。62PPT学习交流 初治病例： MPT:美法仑 4mg/(m2.d) 口服共7天 泼尼松 40mg/(m2.d) 口服共7天 沙利度胺 100mg/d 每天一次，连续半年 VAD:
13、长春新碱 0.4mg/d 静脉滴注共4天 阿霉素 10mg/d 静脉滴注共4天 地塞米松 40mg/d 口服，1-4，9-12，17-20难治病例： DT-PACE： 地塞米松 40mg/d 口服，1-4 沙利度胺 100mg/d 口服，连续 顺铂 10mg/(m2.d) 静脉滴注共4天 阿霉素 10mg/d 静脉滴注共4天 环磷酰胺 400mg/m2 静脉注射共4天 VP16 40mg/(m2.d) 静脉滴注共4天也可选用硼替唑米Bortezomib(Velcade,万珂)，三氧化二砷63PPT学习交流维持治疗沙利度胺(1)类强的松（2B类）干扰素（2B类）类固醇（2B类）64PPT学习交流
14、2.2.放射治疗放射治疗 不宜手术切除的孤立性骨髓瘤髓外浆细胞瘤的治疗减轻局部剧烈骨痛65PPT学习交流3.3.骨质破坏的治疗骨质破坏的治疗双磷酸盐药物 抑制破骨细胞：帕米磷酸钠、唑来磷酸钠放射性核素内照射放射治疗减轻局部剧烈骨痛66PPT学习交流4.4.自身造血干细胞移植（自身造血干细胞移植（ Auto-HSCT Auto-HSCT ）适应症：年龄65岁 ，无移植禁忌预处理：大剂量美法仑（140200mg/m2） 大剂量（20Gy）放射性核素153钐（153Sm）内照射 纯化、自身CD34+细胞移植，疗效年轻患者:同种异基因造血干细胞移植 （Allo-HSCT） 67PPT学习交流诱导缓解治疗诱导缓解治疗（避免应用烷化剂）（避免应用烷化剂）外周血干细胞外周血干细胞冻存备用冻存备用预后好者2-4疗程Auto-HSCT预后差者常规化疗平台期维持治疗复发时Auto-HSCT68PPT学习交流七、病程和预后七、病程和预后自然病程：数月-数年（一般6-12月）中数生存期：30-36月，少数10年以上预后：M蛋白量、临床分期、免疫分型、溶骨程度 贫血程度、肾功能损害程度死亡原因：衰竭、感染、肾功能衰竭、少数死于出 血、约5-7%转为白血病死亡69PPT学习交流 谢谢 谢谢 大大 家！家！70PPT学习交流
