1、子宫内膜异位症诊治护理单位： 姓名：2019/11/1.2学习内容学习内容 基本概念 病理类型 临床表现 治疗进展 护理特点2019/11/1.3一、定义一、定义 子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症外的部位时，称为子宫内膜异位症(Endometriosis)，简称内异症。简称内异症。2019/11/1.4社会经济状况、剖宫产率、人流术增多社会经济状况、剖宫产率、人流术增多 二、发病率二、发病率近年发病率上升近年发病率上升激素依赖性疾病的特点激素依赖性疾病的特点盆腔沙尘暴盆腔沙尘暴引起慢性盆腔疼痛引起慢性盆腔疼痛(80%
2、)、不育、不育(50%)，严重影响妇女健康和生活质量严重影响妇女健康和生活质量育龄期是高发年龄育龄期是高发年龄良性癌良性癌2019/11/1.5三、病理类型三、病理类型 腹膜型腹膜型 卵巢型卵巢型卵巢卵巢“巧克力囊肿巧克力囊肿” 深部浸润型深部浸润型病变广泛、形态多样、侵袭性病变广泛、形态多样、侵袭性 宫骶韧带，阴道直肠窝，直肠结肠壁，阴道穹窿等宫骶韧带，阴道直肠窝，直肠结肠壁，阴道穹窿等 其他部位其他部位 消化系统，泌尿系统，呼吸系统，手术瘢痕消化系统，泌尿系统，呼吸系统，手术瘢痕2019/11/1.6发病发病”, ,”诊断诊断”, ,治疗治疗“” AAA 发病模发病模式式血管形成血管形成(
3、Angiogenesis)侵袭侵袭(Aggression)粘附粘附(Attachment)经血逆流经血逆流Sampson学说学说我们对内异症发病的解释我们对内异症发病的解释在位内膜决定论Lang JH et al. Fertil Steril 2008;89:162531.Lang JH et al. Med Sci Monit. 2011.17(4):RA92-99.四、病因四、病因2019/11/1.7五、症状与体征（五、症状与体征（1） 疼痛疼痛7080有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行痛经：典型者为继发性并渐进性加重痛经：典型者为继发性
4、并渐进性加重非经期腹痛：慢性盆腔痛（非经期腹痛：慢性盆腔痛（CPP）性交痛、排便痛性交痛、排便痛卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛 不育：不育：50 月经异常月经异常 盆腔包块盆腔包块2019/11/1.8五、症状与体征（五、症状与体征（2） 特殊部位内异症：周期性的症状变化特殊部位内异症：周期性的症状变化大便次数增多或便秘，便血，排便痛大便次数增多或便秘，便血，排便痛尿频，尿痛，血尿，腰痛，肾功能异常尿频，尿痛，血尿，腰痛，肾功能异常经期咯血，气胸经期咯血，气胸瘢痕内异症瘢痕内异症腹壁：剖宫产等术后切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重腹壁：剖宫产等术后切口瘢痕处结
5、节，经期增大，疼痛加重会阴：会阴切口或伤口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重会阴：会阴切口或伤口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重2019/11/1.9五、症状与体征（五、症状与体征（3） 妇科检查（典型者）妇科检查（典型者）子宫后位，活动度差子宫后位，活动度差宫骶韧带、子宫直肠窝或后穹窿触痛结节宫骶韧带、子宫直肠窝或后穹窿触痛结节可同时有附件囊性不活动包块可同时有附件囊性不活动包块2019/11/1.10六、辅助检查六、辅助检查 血血CA125轻中度升高轻中度升高 典型的超声影响为附件区无回声包块典型的超声影响为附件区无回声包块 MRI的评估更为精准的评估更为精准 IVP、膀胱镜、结肠镜等、膀胱镜、结肠
6、镜等2019/11/1.11七、诊断七、诊断 腹腔镜检查是通用方法诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态 难以全部病理证实2019/11/1.12年龄大小生育要求症状轻重病变程度既往治疗患者意愿个体化治疗个体化治疗减灭和消除病灶减灭和消除病灶减轻和解除疼痛减轻和解除疼痛改善和促进生育改善和促进生育减少和避免复发减少和避免复发八、治疗八、治疗原则原则2019/11/1.13发病基础及治疗的主要考虑发病基础及治疗的主要考虑目前内异症治疗的主要模式：目前内异症治疗的主要模式：手术治疗：去除病灶，减少有关炎症因子生长的分泌及病灶的压迫，手术治疗：去除病灶，减少有关炎症因子生长的分泌及病灶的压迫， 减少症
7、状；去除分泌减少症状；去除分泌E及表达及表达ER 的组织，减少复发的组织，减少复发恢复解剖，有利于生育恢复解剖，有利于生育药物治疗（假绝经，假孕疗法等）：降低药物治疗（假绝经，假孕疗法等）：降低E，升高，升高P，解除症状，防止复发，解除症状，防止复发2019/11/1.14 手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗慢性盆腔痛、经期痛、有生育要求无卵巢囊肿的患者慢性盆腔痛、经期痛、有生育要求无卵巢囊肿的患者保留生育功能手术保留生育功能手术复发率复发率40%40%，术后尽早妊娠，术后尽早妊娠保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术复发率复发率5%5%根治性手术根治性手术几乎不复发几乎不复发八、治疗八、治疗现状现
8、状 期待治疗期待治疗轻度内异症患者，定期随访，不适用于希望生育者轻度内异症患者，定期随访，不适用于希望生育者 药物于手术联合治疗药物于手术联合治疗术前术前3-63-6个月药物治疗、手术、术后个月药物治疗、手术、术后6 6个月药物治疗个月药物治疗2019/11/1.15八、治疗八、治疗手术种类及选择原则（手术种类及选择原则（1） 保守性手术保守性手术适合年轻或需要保留生育功能者适合年轻或需要保留生育功能者l保留生育功能保留生育功能l手术尽量去除肉眼可见病灶手术尽量去除肉眼可见病灶l剔除卵巢内异症囊肿剔除卵巢内异症囊肿l分解粘连分解粘连2019/11/1.16 半根治性手术半根治性手术适合无生育要
9、求但希望保留卵巢内分泌功能适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能切除子宫和病灶，保留卵巢切除子宫和病灶，保留卵巢 根治性手术根治性手术适合年龄较大、无生育要求、症状重或多种治疗无效者适合年龄较大、无生育要求、症状重或多种治疗无效者切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶 辅助性手术辅助性手术适合中线部位的疼痛适合中线部位的疼痛子宫神经去除术（子宫神经去除术（LUNA）及骶前神经切除术（）及骶前神经切除术（PSN）八、治疗八、治疗手术种类及选择原则（手术种类及选择原则（2）2019/11/1.17腹膜型内异症腹膜型内异症 首先分解盆腔粘连，恢复解剖首先分解
10、盆腔粘连，恢复解剖 腹膜型内异症病灶尽量切除或破坏，达到减灭目的腹膜型内异症病灶尽量切除或破坏，达到减灭目的较小以及较表浅的病灶，可进行烧灼或汽化较小以及较表浅的病灶，可进行烧灼或汽化深部浸润的病灶进行切除深部浸润的病灶进行切除2019/11/1.18卵巢型内异症卵巢型内异症 形成囊肿者称为子宫内膜异位囊肿形成囊肿者称为子宫内膜异位囊肿“巧克力囊肿巧克力囊肿” 卵巢内膜异位囊肿：卵巢内膜异位囊肿：“四步曲四步曲”Freed/Mobile游离和活动囊肿游离和活动囊肿Suction/Irrigation抽吸和冲洗囊内液抽吸和冲洗囊内液Identified/Dissection确认和切除病变确认和切
11、除病变Controlled/ Repaired控制出血和修复卵巢控制出血和修复卵巢 合并不育者可同时进行宫腔镜检查和输卵管通液术合并不育者可同时进行宫腔镜检查和输卵管通液术2019/11/1.19术前术前术毕术毕卵巢内膜异位囊肿剔除术卵巢内膜异位囊肿剔除术2019/11/1.20深部浸润型内异症（深部浸润型内异症（DIE) 病灶浸润深度病灶浸润深度5 mm 常见于宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹窿、阴道直肠隔等常见于宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹窿、阴道直肠隔等 深部浸润性内异症深部浸润性内异症病变未侵犯直肠或结肠壁病变未侵犯直肠或结肠壁尽量切除病灶尽量切除病灶有肠壁浸润，但无肠狭窄有肠壁浸润，但无
12、肠狭窄减灭病灶减灭病灶病灶大、造成肠道狭窄甚至肠梗阻病灶大、造成肠道狭窄甚至肠梗阻酌情肠切除、肠吻合或造瘘酌情肠切除、肠吻合或造瘘2019/11/1.21泌尿系统内异症泌尿系统内异症 膀胱内异症膀胱内异症根据病灶大小行病灶切除或部分膀胱壁切除根据病灶大小行病灶切除或部分膀胱壁切除 输尿管内异症输尿管内异症根据病变位置、输尿管梗阻程度行粘连松解或部分输尿管切除根据病变位置、输尿管梗阻程度行粘连松解或部分输尿管切除 手术难以切净的病灶或有损伤重要脏器可能时，术前用药物如手术难以切净的病灶或有损伤重要脏器可能时，术前用药物如GnRH-a治疗治疗3-6个月个月2019/11/1.22九、护理九、护理
13、医疗医疗 充分的术前评估充分的术前评估 充分的知情同意充分的知情同意 肠道准备肠道准备 泌尿系统检查泌尿系统检查 护理护理 皮肤准备皮肤准备 术前配血术前配血 肠道准备肠道准备 阴道冲洗（因术式不同）阴道冲洗（因术式不同）（一）术前准备（一）术前准备2019/11/1.23 术前膀胱镜置入术前膀胱镜置入 术中手术中置入术中手术中置入 一端卷曲于肾盂内一端卷曲于肾盂内 一端卷曲于膀胱内一端卷曲于膀胱内 置管时间置管时间46周周九、护理九、护理（二）输尿管支架（二）输尿管支架（D-J管管）置入术的护理）置入术的护理2019/11/1.24九、护理九、护理（二）输尿管支架（二）输尿管支架（D-J管管
14、）置入术的护理）置入术的护理支架和内引流的作用支架和内引流的作用2019/11/1.25九、护理九、护理（二）输尿管支架（二）输尿管支架（D-J管管）置入术的护理）置入术的护理2019/11/1.26 腹壁引流管：空针式负压引流器，每腹壁引流管：空针式负压引流器，每班交接：色、量、性状及负压状态，班交接：色、量、性状及负压状态，及时更换及时更换 伤口加压包扎：术后压砂带包扎伤口加压包扎：术后压砂带包扎6h，后改用两块长方形毛巾持续加压包扎后改用两块长方形毛巾持续加压包扎一周。毛巾的尺寸：一周。毛巾的尺寸：75cm 40cm，折成折成20cm 10cm 3cm 宣教：术后粗纤维饮食，避免便秘及宣
15、教：术后粗纤维饮食，避免便秘及其他腹内压增加的行为其他腹内压增加的行为九、护理九、护理（三）腹壁内异症术后的护理（三）腹壁内异症术后的护理2019/11/1.27与手术伤口距离近与手术伤口距离近肛门排泄物易污染会阴肛门排泄物易污染会阴手术部位，引发感染手术部位，引发感染预防措施：预防措施：抑制排便、会阴冲洗抑制排便、会阴冲洗u术前严格肠道准备术前严格肠道准备u术后禁食，静脉补液，逐渐过渡饮食；术后禁食，静脉补液，逐渐过渡饮食；u给予给予易蒙停胶囊易蒙停胶囊口服，口服，2mg/次，次，tid，首剂加倍：，首剂加倍：4mg， 5-7天，遵医嘱（根据会阴部伤口愈合情况）停药；天，遵医嘱（根据会阴部伤
16、口愈合情况）停药；u术后给予会阴冲洗术后给予会阴冲洗bid+大便后冲洗大便后冲洗九、护理九、护理（四）会阴内异症术后的护理（四）会阴内异症术后的护理2019/11/1.28 药物治疗的基础和主要机制内异症是雌激素依赖性疾病 减少雌激素产生减少雌激素产生（卵巢来源，外周转化和内异症病（卵巢来源，外周转化和内异症病灶中产生的雌激素）灶中产生的雌激素） 对抗雌激素的作用对抗雌激素的作用 孕激素孕激素 代表药物代表药物：GnRH-a 孕三烯酮孕三烯酮 丹那唑丹那唑 芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂代表药物代表药物：MPA 炔诺酮炔诺酮九、护理九、护理（五）药物治疗的护理（五）药物治疗的护理2019/11/
17、1.29下丘脑下丘脑促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素生殖分泌轴2019/11/1.30 治疗目的治疗目的 抑制卵巢功能抑制卵巢功能 阻止内异症生长阻止内异症生长 减少内异症病灶活性减少内异症病灶活性 减少粘连形成减少粘连形成 治疗必要性治疗必要性 深部病灶深部病灶 被遗留被遗留 不典型的病灶被忽略不典型的病灶被忽略 镜下病变被遗漏镜下病变被遗漏 新病变的产生新病变的产生九、护理九、护理（五）药物治疗的护理（五）药物治疗的护理2019/11/1.31 GnRH-a是目前治疗子宫内膜异位症的金标准药物 其作用机制为：减少
18、经血逆流、抑制排卵、抑制子宫内膜异位灶出血、抑制子宫收缩、增加子宫内膜细胞凋亡 辅助手术治疗的术前用药不超过3个月。 不良反应：低雌激素血症引起的绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失九、护理九、护理（五）药物治疗的护理（五）药物治疗的护理促性腺激素释放素类似物（促性腺激素释放素类似物（GnRH-a）2019/11/1.32抑那通注射用醋酸亮丙瑞林微球 皮下注射，皮下注射，注射部位应选择上臂、注射部位应选择上臂、腹部或臀部的皮下腹部或臀部的皮下 每每4周一次，初次给药应从月经周一次，初次给药应从月经周期的第周期的第15日开始日开始2019/11/1.33诺
19、雷得醋酸戈舍瑞林缓释植入剂 腹前壁皮下注射腹前壁皮下注射 每每4w一次一次 取下红色安全夹再取针套取下红色安全夹再取针套 一定不要排气一定不要排气 注射针斜面朝上，注射针斜面朝上，30-40度角进入度角进入 注射器推杆到底，可听注射器推杆到底，可听“哒哒”声声 注射后至少压迫注射后至少压迫2-3min2019/11/1.34达菲林注射用醋酸曲普瑞林 仅可仅可肌肉注射肌肉注射，每，每4w一次。一次。 用药盒内提供的溶剂复溶药物粉末，复溶后立用药盒内提供的溶剂复溶药物粉末，复溶后立即注射即注射 复溶后得到的悬浮液不得与其它药品混合复溶后得到的悬浮液不得与其它药品混合2019/11/1.35GnRH
20、-a与反向添加方案（Add-back） 雌激素窗口剂量理论不同组织对雌激素敏感性不一样维持雌激素水平，不刺激异位内膜生长又不引起绝经期症状及骨质丢失，不影响治疗效果，减轻不良反应，延长治疗时间反向添加雌激素，维持雌二醇水平：30-40 pg/ml2019/11/1.36 短期应用GnRH-a ( =3 月) ,不论有无症状，建议应用Add-back 可从应用GnRH-a第2 个月时开始Add-back 治疗剂量个体化, 应监测雌激素水平 目前对add-back的共识2019/11/1.37 功能节育系统（功能节育系统（IUS） 可靠避孕可靠避孕5年年 T型塑料支架型塑料支架 纵臂载有纵臂载有1
21、9 mm、内含、内含52 mg LNG的储库的储库 每天释放每天释放20微克左炔诺孕酮微克左炔诺孕酮 全球累计放置者全球累计放置者 1800万万九、护理九、护理（五）药物治疗的护理（五）药物治疗的护理左炔诺孕酮宫内缓释系统（左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），曼月），曼月乐，乐，Mirena2019/11/1.38曼月乐置入术的护理曼月乐置入术的护理置入时间：置入时间：第一次置入选择在月经开始后的7天内，更换新的曼月乐可在任何时间置入。产后应在分娩后6周。禁忌症：禁忌症：已知或怀疑妊娠、急性盆腔炎、宫颈炎、子宫或宫颈异常、子宫或宫颈恶性病变、子宫内膜炎、下生殖道感染、孕激素依赖性肿瘤、不明原因的异常子宫出血、急性肝脏疾病或肝肿瘤。不良反应：不良反应：常见的不良反应：阴道点滴出血可达6个月、月经过少甚至闭经、良性卵巢囊肿。2019/11/1.39曼月乐置入术的护理曼月乐置入术的护理出院指导：1. 术后禁盆浴及性生活1个月2. 注意外阴部清洁卫生3. 避免重体力劳动及剧烈运动，防止节育器脱落4. 出现以下情况及时就诊：急性绞痛或感染症状，持续出血，尾丝消失、变长、变短或尾丝脱落，术后腰酸、腰痛、月经异常谢谢聆听谢谢聆听
