1、周围神经损伤的治疗周围神经损伤的原因1 挤压伤 内源性 外源性2 牵拉伤:牵拉伤造成神经干内神经纤维肌血管的断裂,对诊断和治疗易造成困难,严重的牵拉伤可造成神经断裂,如臂丛的根性撕脱。3 切割伤4 卡压伤5 弹片伤周围神经损伤的类型 Sunderland 和Seddon 两种分类Sunderland: I度:神经传导功能障碍,为一过性麻痹II 度 :轴突断裂 神经内管及结蒂组织保持连续:远端Wallen变性,轴突再生,预后好III 度:神经束完整,但束内神经纤维及血管均断裂IV度: 神经束膜断裂,神经内的结构广泛断裂V度: 整个神经干断裂周围神经损伤的检查一 临床检查1 伤口检查2 肢体姿势3
2、 运动功能4 感觉功能5 反射功能6 营养改变7 神经干叩击试验(Tinel征) 电生理检查肌电图 (三周以后)意义:(1) 确定有无损伤及损伤程度 (2)有助于鉴别神经源性或肌源性损害 (3)有助于观测神经再生情况诱发神经电位意义 (1)神经损害诊断 (2) 神经再生及预后评估 (3)对神经损害治疗有指导意义 影响神经修复的因素1 神经损伤的位置2 损伤神经的性质和范围3 手术时机4 手术技术(良好的软组织床 神经的血供 缝合的张力 神经的对合的质量 缝合的方法正确)周围神经损伤的治疗非手术治疗:1.促进再生的神经营养因子2.电刺激治疗3.高压氧治疗4.周围神经损伤的转基因治疗手术治疗:1.
3、神经松解术2.神经缝合术3.神经移植术4.神经转位术非手术治疗 对周围神经损伤,不论手术与否,均应采取下述措施,保持肢体循环、关节动度和肌肉张力,预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤,应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件,伤后和术后均可采用。 1.解除骨折端的压迫骨折引起的神经损伤,多为压迫性损伤,首先应采用非手术疗法,将骨折手法复位外固定,以解除骨折端对神经的压迫,观察13月后,如神经未恢复再考虑手术探查。非手术治疗2.防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板,足下垂用防下垂支架等。3.保持关节动度预防因肌肉失去平
4、衡而发生的畸形,如足下垂可引起马蹄足,尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动,锻炼关节全部动度,一日多次。非手术治疗4.理疗、按摩及适当电刺激保持肌肉张力,减轻肌萎缩及纤维化。5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉,改进肢体功能 手术治疗神经损伤修复的时机神经损伤后,原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复,火器伤早期清创时不作一期修复,待伤口愈合后34周行二期修复。锐器伤如早期未修复,亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后34周为宜。但时间不是绝对的因素,晚期修复也可取得一定的效果,不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗 1)神经缝合术:适应于神经断裂 包括:神经外膜缝合术 神经束膜缝合术。2)神经移植术
5、; 3)神经松解术;4)神经植入术; 5)神经移位术;神经修复的一般原则 一般处理原则:用修复的方法治疗神经断裂。用减压的方法解除骨折端压迫。用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。用锻炼的方法恢复肢体功能。手术适应症:1.812小时以内的周围神经切割伤,污染较轻,清创后估计伤口感染的可能性很小者,可行神经外膜缝合术或束膜缝合术。2.陈旧性完全或部分周围神经断裂伤,切除损伤部分和神经瘤后,神经缺损2.0cm;或当肢体处于中立位或稍屈曲关节(2.0cm;或当肢体处于中立位或稍屈曲关节和断端游离后,两断端仍不能对合者,适合行束间神经束移植术。术前准备:1.同周围神经探查术的准备。2.手术设计拟行束间神经束移
6、植术者,术前准备供区的皮肤。可以用作移植的皮神经有腓肠神经(可供移植长度为2540cm)、桡神经浅支(可供2025cm)、上臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经(可供2028cm)。其中最常用的移植神经是腓肠神经,因其易于显露,分支少,切取后遗留的麻木区小,而且不在持重区,其次为桡浅神经。 麻醉:周围神经显微缝合术的特点是手术持续时间长,手术区域多,除损伤的神经须手术显露,有时还须另作切口,切取移植的神经。因此,不但要对神经损伤的肢体进行麻醉,还得对供区进行麻醉。由于手术时间长,一般多选用全身麻醉。神经修复技术1.神经内松解术2.神经部分缝合术3.神经缝合和神经移植术神经缝合常用技术:1.神经外膜缝合
7、2.神经束缝合神经外膜缝合术手术步骤:1.显露及游离 在空气止血带充气后,按周围神经显露途径,显露损伤的神经。一般从两端的正常组织开始,沿神经干逐渐向断端分离,直至两断端完全游离。神经断端游离的长度,以两端神经能对合为宜。切除神经瘤,直到断面神经束凸出神经外膜缝合术2.切除神经瘤 在6倍手术显微镜下,牵引神经瘤,用锐利刀片在接近正常神经处切除神经瘤(如为新鲜断裂伤,则切除断端的挫伤部分),直到断面密布乳头状突起。神经的损伤部分及瘢痕组织必须彻底切除,以免妨碍神经的再生。神经外膜缝合术断端内有无瘢痕的鉴别方法如下:手指轻扪神经断端内有无硬结,如有硬结,可能仍有瘢痕组织残留。用2025手术显微镜观
8、察断端。正常神经束断面呈淡黄色,稍自束膜突出,束膜境界清晰,束间组织疏松。 神经外膜缝合术 3.切除神经断端周围的瘢痕组织,使缝合后的神经位于血运良好的组织床内。4.止血 放松空气止血带,彻底止血。对神经断端出血,先用盐水棉球压迫止血,如仍止血,可在手术显微镜下用9-0线结扎,或用双极电凝器止血。 神经外膜缝合术5.对合神经束 试将两断端对合,如无回缩,说明两断端可在无张力下对合。在手术显微镜观察下,先将两断端的营养血管及系膜旁膜对合图1。再根据断面上神经束的大小及位置,逐一对合。 神经外膜缝合术 外膜缝合 在两断端对应的0及180两处,用7-09-0无损伤针线缝合外膜各1针,打结后留作牵引。
9、然后同小血管端端缝合术一样,在两定点线之间,作间断等距缝合。前侧外膜缝合完成后,将神经断端翻转180,用相同的方法缝合后侧外膜。缝合必须在手术显微镜下进行,打结的松紧度以两断端神经束刚刚对合为度,过紧可引起神经束卷曲。缝合过程中,如有神经束外露,可用镊子轻轻推入,继续对合。 神经外膜缝合术 神经束缝合技术手术步骤:1.显露及游离神经断端,切除神经瘤或损伤的神经组织,止血以及神经束或束组的对合等步骤,同神经束膜缝合术,但不环状切除神经外膜。 神经束缝合技术2.缝合用7-09-0无损伤针线,作3定点缝合,即先作相隔120的两定点外膜缝合。神经束缝合技术打结后,在两定点间由深及浅缝合神经束膜,再在两
10、定点牵引线之间间断缝合外膜23针,对调两定点牵引线,将神经断端翻转180,由于是相隔120两定点缝合,神经翻转后,断面还有240未缝,所以能清楚见到大部分神经束对合情况,对合不良者可用镊尖轻轻拨动,重新对合。然后由深及浅缝合神经束膜,最后间断缝合神经外膜 神经束缝合技术 神经束缝合技术 外膜缝合和束膜缝合外膜或束膜缝合一直存在争议,理论上束膜缝合可获得最大程度的神经对合,但实际上存在难度,如果错误对合则效果更差。一般高位损伤可外膜缝合,低位可束膜缝合。临床病例 患者患者XX,男,男,50岁,上臂外伤至肱骨岁,上臂外伤至肱骨干骨折,在外院手术,术后垂腕畸形,术干骨折,在外院手术,术后垂腕畸形,术后后4个月,上臂畸形,个月,上臂畸形,X线示内固定松动,线示内固定松动,骨不连,桡神经瘫痪。骨不连,桡神经瘫痪。 术中见桡神经断裂,缺损术中见桡神经断裂,缺损4cm,桡骨不,桡骨不连,内固定松动。术中取出内固定,换用连,内固定松动。术中取出内固定,换用内锁髓内钉重新固定,取自体髂骨植骨,内锁髓内钉重新固定,取自体髂骨植骨,桡神经修复。桡神经修复。