1、优化急诊社区呼吸道感染治疗策略MAP number: L.CN.GM.12.2012.0432目 录 社区呼吸道感染在急诊中的概况 流行病学 诊治现状 优化急诊社区呼吸道感染治疗策略开始就正确 正确对患者进行诊断 正确分析病原学特点 合理及时选择抗菌药物进行初始治疗国内外急诊患者逐年增加1.Tang N, et al.JAMA.2010;304(6):664-70. 2.薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;12:1118-11213.唐锐先等.中国急救医学.2007;10:901-904.P0.001 从1997到2007年间美国急诊量增23.1%，美国人口仅增加12.5% 我国一项医院急诊患
2、者数量研究显示：急诊人数在我国也逐年增加 N=296372003年2005年2004年2006年急诊就诊患者数(人)急诊就诊患者数(百万) 国外研究我国研究一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究75%的CAP在急诊进行初始诊治1.中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学. 2011;31(10):865-8712.腾玥等, 中国急救医学. 2012；32(5):385-386急性呼吸道感染患者最常就诊于急诊科1,2多数社区获得性感染及危重感染患者常首诊于急诊2研究表明：75%的CAP在急诊科进行初始诊断和治疗2我国CAP急诊科诊治仍不规范尹文等，
3、中国急救医学.2012;32(1):1-3规范我国急诊CAP诊治迫在眉睫！ 目前我国CAP的急诊诊疗仍不规范，主要体现在以下4方面忽视病情分级应收住入院(包括ICU)的重症患者治疗延迟，病死率增高轻疗效，脏器功能评价忽视门急诊轻中度患者的追踪对于危重症患者过于强调抗感染治疗忽视重要脏器功能评价和整体治疗忽视指南或盲目追崇指南滥用抗菌药物对抗菌药物的选择随意性强；忽视不同个体、病情病原学差异目 录 社区呼吸道感染在急诊中的概况 流行病学 诊治现状 优化急诊社区呼吸道感染治疗策略开始就正确 正确对患者进行诊断 需要立即生命治疗(呼吸暂停/气管插管/脉搏消失/无反应)是否否高风险状态？或昏迷/严重疼
4、痛5级4级 需要多少资源处置？放射/实验室检查/专家会诊/心电图0 1 23级 具备以下危险生命指征2级1级 应用急诊严重指数对急诊患者分诊确定患者治疗时间 急诊严重指数(Emergency Severity Index，ESI)，已在美国和欧洲的一些医院成功实施 有效地将急诊患者进行分类，预测资源需要时间，使用方便，减少分诊的主观性生命机能及意识水平不稳定或无反应，需要立即团队努力对患者进行复苏 患者生命机能及意识水平受威胁或严重疼痛，需要在几分钟之内对患者诊治 患者生命机能及意识水平稳定，不太可能受到生命威胁，可在1h之内对患者诊治 患者生命机能及意识水平稳定，无生命威胁，对患者诊治可适当
5、等待 不具备以上危险生命指征危险生命指征年龄心率呼吸频率3个月180503个月-3岁160403-8岁140308岁10020是对患者危险生命指征评估 1. Aacharya et al. BMC Emergency Medicine 2011, 11:162. 商娜等，浙江临床医学. 2012;14(9)：1133-1134正确对急诊CAP患者进行诊断 中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学. 2011;31(10)：865-871急诊CAP患者可能的临床表现：1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛2.发热3.肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音4.血
6、白细胞 10109/L或4109/L，少数患者白细胞可在正常范围,伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影,可出现间质性改变,伴或不伴胸腔积液具有以上1-4项中任何1项加第5项，可建立临床诊断(需除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等) 但对部分CAP 患者(特别是老年患者)：可能仅表现为部分上述症状，甚至临床表现不典型为了防止漏诊及延迟治疗导致的病情恶化，急诊医师往往需要更多地借助于胸部影像学检查目 录 社区呼吸道感染在急诊中的概况 流行病学 诊治现状 优化急诊社区呼吸道感染治疗策略开始
7、就正确 正确对患者进行诊断 正确分析病原学特点关注急诊CAP患者病原学特点 急诊科医生面临的感染形式各异：本区域流行病特点，有来源于社区获得性感染，也有来源于院内获得性感染 大型综合医院还需面对来源于其他区域或医院的社区获得性感染及医院获得性感染 腾玥等, 中国急救医学. 2012；32(5):385-386关注急诊CAP患者的病原学特点选择合理的抗菌药物早期经验性抗感染治疗，是挽救患者生命，减少细菌耐药的关键因素 急诊科CAP患者的病原学构成复杂多样门诊无基础疾病患者肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌(具备相应危险因素)肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜
8、血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡拉莫细菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、呼吸道病毒、混合感染门诊有基础疾病和住院(非ICU)患者住院(ICU)患者中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学. 2011;31(10)：865-871社区获得性肺炎根据病情分级、分层，依据治疗地点病原体分布情况有所不同，致病菌类型复杂多样最新国外CAP流调显示肺炎链球菌是最常见致病菌Cillniz C, et al. Thorax. 2011 Apr;66(4):340-6.一项对纳入的3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)进行流调研究，其中
9、1,463名CAP患者病原学呈阳性反应P=0.15P0.001P2562560.008阿奇霉素8-64320.008大环内酯类对肺炎支原体的体外抗菌药活性比较3 我国非典型病原体研究：肺炎支原体均对莫西沙星保持较高敏感率1抗菌药物MIC(g/mL)肺炎支原体突变株(A2063G)41株肺炎支原体突变株(A2064G)4株肺炎支原体突变株(A2063T)1株环丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星0.008-0.0320.0320.032莫西沙星对非典型病原体高度敏感1. Bin Cao et al. Clinical Infectious Di
10、seases 2010; 51(2):189194.2. Zhao F,et al.Antimicrob Agents Chemother.2012;56(2):1108-9. 3. Kumiko Hamamoto,et al.Antimicrob Agents Chemother. 2001;45(6):19081910.MIC(ug/ml)累计肺炎支原体菌株百分比(%) 常见氟喹诺酮类药物，对肺炎支原体体外抗菌活性比较2莫西沙星司帕沙星左氧氟沙星环丙沙星 急诊专家共识建议： 对于临床疑诊或确诊肺炎支原体感染，初始接受大环内酯类药物治疗72h无明显改善的患者,建议调整治疗方案,若无明确禁忌证
11、,改为喹诺酮类(如莫西沙星等)或四环素中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学. 2011;31(10):865-871莫西沙星等是治疗肺炎支原体肺炎理想选择目 录 社区呼吸道感染在急诊中的概况 流行病学 诊治现状 优化急诊社区呼吸道感染治疗策略开始就正确 正确对患者进行诊断 正确分析病原学特点 合理及时选择抗菌药物进行初始治疗及时合理进行治疗，首剂抗菌药物给药应在急诊使用1.Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. 2.中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学. 2011;31(10):865-8713.Stea
12、rns CR, et al.Acad Emerg Med. 2009;16(10):934-41. 4.Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44对急诊科使用抗菌药物治疗急性呼吸道感染患者的满意程度2011年我国急诊CAP专家共识和2007年美国CAP诊治指南(IDSA/ATS)推荐1,2：P=0.008 8h抗菌治疗 8h抗菌治疗 死亡率(%)患者满意率(%)P0.01一项对18,209例胸片确诊为肺炎的年龄65岁的医保患者进行一项国际性、随机抽样的回顾性研究非抗菌药物治疗 抗菌药物治疗 抗菌药物首剂给药时间应在急诊科进行及时的恰当治疗能
13、增加患者满意程度和降低患者死亡率等 治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治疗失败死亡率Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.9p=0.03p=0.008急诊专家共识提出CAP门诊患者治疗方案(1)治疗方案门诊患者，既往健康，无耐药肺炎链球菌(DRSP*)危险因素方案一青霉素类，如阿莫西林、青霉素、阿莫西林/克拉维酸钾等方案二大环内酯类，如阿奇霉素、克拉霉素等方案三第一代或第二代头孢菌素类，口服制剂如头孢拉定、头孢克洛等方案四单用呼吸喹诺酮类，如莫西沙星等*
14、DRSP感染的危险因素：年龄65岁或2岁、抗菌药物应用：3个月内曾用-内酰胺类、酗酒、患有内科慢性疾病、免疫抑制状态、接触过托幼中心儿童中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学. 2011;31(10):865-871治疗方案门诊患者有基础疾病*或近三个月使用抗菌药物方案一青霉素类(如大剂量阿莫西林)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克林霉素等)方案二头孢菌素类(如头孢呋辛、头孢地尼、头孢泊污、头孢丙烯等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三单用呼吸喹诺酮类，如莫西沙星等急诊专家共识提出CAP门诊患者治疗方案(2)*基础疾病：慢性心、肺、肝、肾疾病、糖尿病、酗酒、恶性肿瘤、脾脏缺如、免疫抑
15、制、3个月内应用过抗菌药物提示对大环内酯类高度耐药肺炎链球菌感染发生率较高的区域(如中国和大部分亚太地区)的门诊患者应按有基础疾病的门诊治疗方案：单独使用呼吸喹诺酮类或-内酰胺类联合大环内酯类中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学. 2011;31(10):865-871急诊专家共识提出CAP普通住院患者治疗方案治疗场所住院非ICU患者方案一青霉素类/-内酰胺酶抑制剂(如大剂量阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦等)联合大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素等)方案二头孢菌素类(如注射用头孢呋辛、头孢曲松等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三单用呼吸喹诺酮类，如莫西沙星等中国医师协会急
16、诊医师分会. 中国急救医学. 2011;31(10):865-871急诊专家共识提出入住ICU的CAP患者治疗方案治疗方案ICU患者(无铜绿假单胞菌感染危险因素)ICU患者(有铜绿假单胞菌感染危险因素)方案一青霉素类/-内酰胺酶抑制剂(如大剂量阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)或呼吸喹诺酮类(如莫西沙星等)-内酰胺类联合环丙沙星或左氧氟沙星方案二头孢菌素类(如头孢噻肟、头孢曲松等)联合大环内酯类(如阿奇霉素、克拉霉素等)或呼吸喹诺酮类(如莫西沙星等)具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类和阿奇霉素方案三厄他培南联合阿奇霉素具有抗假单胞菌活性
17、的-内酰胺类联合氨基糖苷类和环丙沙星或左氧氟沙星 入住ICU患者均为重症患者，推荐联合用药方案中国医师协会急诊医师分会. 中国急救医学. 2011;31(10):865-871结合急诊共识及耐药情况对急诊共识推荐抗菌药物的评价 尹文等，中国急救医学.2012;32(1):1-3结合急诊共识及耐药情况：对急诊共识推荐抗菌药物的评价1 急诊共识推荐三大抗菌药物优势目前临床评价-内酰胺类治疗CAP经典用药1.耐药逐渐上升(肺炎链球菌，非典型病原体)2.非典型病原体感染及混合感染逐渐增多，单独使用-内酰胺类的情况逐渐改变大环内酯类治疗CAP的主要优势在于覆盖非典型病原体，且肺部组织浓度超过血清浓度1.
18、肺炎链球菌的抗菌作用弱于-内酰胺类，对流感嗜血杆菌的作用差2.耐药逐渐上升(肺炎链球菌，非典型病原体)3.是否单用大环内酯类需进一步结合当地微生物流行病学特点，根据病情推荐联合用药呼吸氟喹诺酮(如莫西沙星等)对肺炎链球菌高度敏感，抗菌谱广，对非典型病原体，厌氧菌均有活性呼吸氟喹诺酮类(如莫西沙星等)已逐渐成为临床一线用药小 结社区呼吸道感染在急诊中的概况国内外，急诊患者逐年增加；在急诊患者中，社区呼吸道感染是构成急诊就诊主要原因社区呼吸道感染在急诊中诊治面临的不规范诊治问题严重优化急诊社区呼吸道感染治疗策略开始就正确及时对急诊患者进行分流，确定患者治疗时间社区呼吸道感染主要病原体为肺炎链球菌，非典型病原体，混合感染目前-内酰胺类抗菌药物对肺炎链球菌耐药逐渐增加，大环内酯对肺炎链球菌耐药严重，莫西沙星对常见社区呼吸道感染常见致病菌仍保持良好抗菌活性结合和耐药情况对目前治疗急诊抗菌药物评价：呼吸喹诺酮类如莫西沙星已逐渐成为临床一线用药thanks
