1、中国医科大学附属四院中国医科大学附属四院呼吸科教学查房讨论会呼吸科教学查房讨论会 主任医师：王笑歌主任医师：王笑歌 主治医师：陈东红主治医师：陈东红 住院医师：徐传利住院医师：徐传利 病例特点病例特点 性别性别: :男男 年龄年龄:29:29岁岁 婚姻婚姻: :已已婚婚 职业职业: :技术员技术员 住院号：住院号：4402444024 入院日期入院日期:2008:2008年年6 6月月2323日日 病例特点病例特点主主 诉：诉： 寒战、发热寒战、发热3 3天，干咳天，干咳1 1天天起病特点：急性起病起病特点：急性起病 半月前有下呼吸道半月前有下呼吸道 感染患儿接触史及疲劳和受凉史感染患儿接触史
2、及疲劳和受凉史 伴随症状：头痛及四肢肌痛伴随症状：头痛及四肢肌痛诊疗经过：扑热息痛片、速效感冒胶囊诊疗经过：扑热息痛片、速效感冒胶囊一般状况：精神体力尚可，饮食、睡眠欠佳一般状况：精神体力尚可，饮食、睡眠欠佳 二便正常、体重无明显减轻二便正常、体重无明显减轻既往史既往史 健康健康 否认肝炎、结核史否认肝炎、结核史 青霉素过敏青霉素过敏 无手术、外伤史无手术、外伤史 无吸烟史无吸烟史 体格检查体格检查 T 39.3T 39.3 P 110 P 110 次次/ /分分 R 22 R 22 次次 / /分分 Bp 125/80mmHgBp 125/80mmHg 神清语明，急热面容，口唇无发绀神清语明
3、，急热面容，口唇无发绀 双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音门诊检查结果报告门诊检查结果报告血常规血常规 WBC 7.52WBC 7.5210109 9 /L N 75.2% /L N 75.2% 胸胸 片片 双肺纹理增强，左下淡片影及右中双肺纹理增强，左下淡片影及右中 叶高密度条片影叶高密度条片影肺肺 CT CT 右中叶及左下叶可见斑片状、索条状右中叶及左下叶可见斑片状、索条状 高密度影及实变影高密度影及实变影血清钾血清钾 3.3 mmol/l3.3 mmol/l (23/6 (23/6 干化学法干化学法) )支原体抗体支原体抗体 - 1- 1：8080（23/623/6
4、酶联免疫法）酶联免疫法）入院后入院后2424小时内理化检查结果小时内理化检查结果 细菌涂片：痰抗酸杆菌阴性细菌涂片：痰抗酸杆菌阴性 找到革兰阳性球菌找到革兰阳性球菌/ /革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 血常规血常规: : WBC 6.19WBC 6.1910109 9 /L N 75.54 /L N 75.54 % % 肝肝 功：功：ALT 42.5 mmol/L AST 68.9 mmolALT 42.5 mmol/L AST 68.9 mmol/L/L 肾肾 功功: :BUN 5.6 mmolBUN 5.6 mmol/L CR 97 /L CR 97 mol/Lmol/L 血血 糖：糖：5.58
5、 mmol5.58 mmol/L /L 血沉血沉:25mm/h:25mm/h 心肌酶学：心肌酶学：CK 386 mmolCK 386 mmol/L/L 结核抗体结核抗体: :阴性阴性 心电图：窦性心律，大致正常心电图：窦性心律，大致正常肺肺CTCT（ 6 6月月2323日）日） 右肺中叶外亚段见融合片影右肺中叶外亚段见融合片影肺肺CTCT（ 6 6月月2323日）日）左肺下叶外基底段见融合片影左肺下叶外基底段见融合片影临床初步诊断临床初步诊断 双肺肺炎双肺肺炎 病原学病原学: 支原体肺炎？支原体肺炎？ 肺炎球菌肺炎？肺炎球菌肺炎？ 流感嗜血杆菌肺炎流感嗜血杆菌肺炎？治疗经过治疗经过1.1.一般
6、治疗一般治疗 静脉补液量静脉补液量1500ml/d1500ml/d 口服补液量口服补液量2000ml/d 2000ml/d 补钾补钾 3.0/d3.0/d2.2.抗生素治疗抗生素治疗 阿齐霉素注射液阿齐霉素注射液 0.5 VS0.5 VS 5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml 500ml 静滴静滴 1/d1/d3.3.辅助治疗辅助治疗 体温达体温达3939以上予以上予 布洛芬混悬液布洛芬混悬液10mlml口服口服4. 完善检查完善检查 病原学病原学 、肝、肾功能、肝、肾功能 、心电图及、心电图及 与本病相关的实验室等理化检查与本病相关的实验室等理化检查 诊治三天后病情转归诊治三天后病情
7、转归（26/626/6） 体温不下降体温不下降 - - 仍持续在仍持续在38-4038-40 咳嗽加重咳嗽加重 - - 需要镇咳药治疗需要镇咳药治疗 肺部体征肺部体征 - - 出现左下肺湿啰音出现左下肺湿啰音 肺部影像学肺部影像学 - - 病变面积扩大病变面积扩大(20%)(20%) 实验室检查实验室检查 - - MPMP：1 1：320320 痰细菌培养阴性痰细菌培养阴性体温表体温表23/6-26/623/6-26/6肺部肺部CTCT比较比较 肺肺CT23/6（左）与（左）与26/6（右）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓（右）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓23/6-26/623/6-26/6肺
8、部肺部CTCT比较比较肺肺CT23/6（右）与（右）与26/6（左）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓（左）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓请查房目的请查房目的诊断是否正确诊断是否正确 ( (病原学病原学) ?) ? 病情是否加重病情是否加重? ? VSVS并发症？并发症？治疗是否有效治疗是否有效? ? 是否需要调整治疗方案？是否需要调整治疗方案？ 完善那些完善那些检查？检查？思考题思考题通过问病史及查体后通过问病史及查体后假如是你在门诊遇到的病人假如是你在门诊遇到的病人你考虑应该做哪些检查？你考虑应该做哪些检查？你能想到的诊断有哪些？你能想到的诊断有哪些？ 建立正确的诊断思维建立正确的诊断思维 如
9、何建立印象诊断？如何建立印象诊断？ 了解病史结合临床了解病史结合临床目前诊断是否确立？目前诊断是否确立？ 提供诊断金指标提供诊断金指标 诊断依据是否充分？诊断依据是否充分？ 掌握诊断标准掌握诊断标准提出哪些相关辅助检查？提出哪些相关辅助检查？ 病原学病原学 并发症并发症 病情评估病情评估 预后预后 鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划是否科学诊疗计划是否科学? ? 病情转归病情转归: : 好转、迁延、并发病、死亡好转、迁延、并发病、死亡诊断流程诊断流程病因、临床表现、影像学检查病因、临床表现、影像学检查考虑其他疾病考虑其他疾病排除肺炎排除肺炎肺炎肺炎痰痰血培养血培养复查或其复查或其他诊断他诊断拟诊拟诊痰涂
10、片痰涂片痰培养痰培养结合其他检结合其他检查诊断查诊断确诊确诊思考题思考题 何谓社区获得性肺炎何谓社区获得性肺炎? 肺炎的诊断标准肺炎的诊断标准? 本病人是否符合诊断标准本病人是否符合诊断标准?CAP CAP 概念概念 是指在是指在医院外罹患医院外罹患的感染性肺的感染性肺实质性炎症，包括具有实质性炎症，包括具有明确潜伏明确潜伏期期的病原体感染、而在的病原体感染、而在入院后平入院后平均潜伏期内均潜伏期内发病的肺炎发病的肺炎肺炎诊断标准肺炎诊断标准1.1. 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重状加重, ,并出现脓性痰伴或不伴胸痛并出现脓性痰伴或不伴胸痛2
11、.2. 发热发热3.3. 肺实变体征和肺实变体征和( (或或) )闻及湿性啰音闻及湿性啰音4.4. WBCWBC101010109 9/L/L或或4 410109 9/L/L，伴或不伴中，伴或不伴中性粒细胞核左移性粒细胞核左移5.5. 胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上以上1414项中任何项中任何1 1项加第项加第5 5项除外非感染性疾项除外非感染性疾病可诊断病可诊断本病例诊断依据本病例诊断依据1.1.半月前有患儿接触史半月前有患儿接触史 长跑劳累为诱因长跑劳累为诱因2.2.发热发热3
12、 3天天 咳嗽咳嗽1 1天天 少量黄粘痰少量黄粘痰3.3.查体：查体：T 39.3T 39.3 R 22 R 22次次/ /分分 急性面容急性面容 咽充血咽充血 双肺呼吸音粗双肺呼吸音粗 未闻及啰音未闻及啰音4.4.肺肺CTCT：右中叶及左下叶可见沿支气管走行：右中叶及左下叶可见沿支气管走行 斑片状斑片状 索条状高密度影及实变影索条状高密度影及实变影5.5.血常规血常规 WBC 7.52WBC 7.5210109 9 /L N 75.2% /L N 75.2%6.MP(6.MP(免疫酶联法免疫酶联法)1)1：80(80(患病患病4 4天天) ) MP( MP(免疫酶联法免疫酶联法)1:320(
13、)1:320(患病患病1010天天) )请查房目的请查房目的 诊断是否正确诊断是否正确 ( (病原学病原学) ?) ? 病情是否加重病情是否加重? ? VSVS并发症？并发症？治疗是否有效治疗是否有效? ? 是否需要调整治疗方案？是否需要调整治疗方案？ 完善那些完善那些检查？检查？特征性分析特征性分析环境学：环境学： 社区感染社区感染 急性起病急性起病 患病半月前有下呼患病半月前有下呼 吸道感染患儿接触史及疲劳和受凉史吸道感染患儿接触史及疲劳和受凉史 病程早期呼吸道症状不明显病程早期呼吸道症状不明显MPMP感染特点感染特点伴随症状伴随症状：寒战：寒战 高热高热 头痛及四肢肌痛头痛及四肢肌痛病程
14、演变：病程演变：持续高热持续高热 咳嗽加重咳嗽加重 出现黄痰出现黄痰 特征性分析特征性分析病原学：病原学： 细菌涂片细菌涂片: :找到找到G G+ +球菌球菌/G/G- -杆菌杆菌 -口咽部正常寄生菌口咽部正常寄生菌 M P : MP(MP(免疫酶联法免疫酶联法)1)1：80(80(患病患病4 4天天) ) MP(MP(免疫酶联法免疫酶联法)1:320()1:320(患病患病1010天天) ) -抗体形成时间抗体形成时间 酶系改变酶系改变: AST 68.9 mmol/L CK 386 mmolAST 68.9 mmol/L CK 386 mmol/L/L -MP感染肺外损害表现感染肺外损害表
15、现 痰培养阴性痰培养阴性: 标本量太少或取才不规范标本量太少或取才不规范 -患病第三天出现患病第三天出现黄色粘稠痰黄色粘稠痰 迟发表现迟发表现 =继发感染继发感染特征性分析特征性分析影像学：影像学： 多肺叶多肺叶/多肺段多肺段/多形态多形态 右肺中叶外亚段右肺中叶外亚段 左肺下叶外基段左肺下叶外基段 段性、小叶、并间质性肺炎段性、小叶、并间质性肺炎 基本局限基本局限 部分融合大片影部分融合大片影 随病情进展逐渐趋向实变随病情进展逐渐趋向实变/病变面积增大病变面积增大23/6-26/623/6-26/6肺部肺部CTCT比较比较 肺肺CT23/6（左）与（左）与26/6（右）比较，肺部浸润性阴影增
16、大，增浓（右）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓23/6-26/623/6-26/6肺部肺部CTCT比较比较肺肺CT23/6（右）与（右）与26/6（左）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓（左）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓特征性分析特征性分析经验治疗：经验治疗： 单一大环内酯类抗菌素治疗单一大环内酯类抗菌素治疗 疗效欠佳疗效欠佳 国内多中心（国内多中心（1717）研究提示：）研究提示：肺炎球菌肺炎球菌70%70%以上对大环内酯类抗菌素耐药以上对大环内酯类抗菌素耐药印象诊断印象诊断 病病 原原 学学 : 多重病原体感染多重病原体感染(MP、 G+) 解解 剖剖 学学: 双肺肺炎双肺肺炎(多肺叶多肺叶/
17、多肺段多肺段/多形态多形态)患病环境患病环境: 社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP) 确立诊断确立诊断 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 肺部混合性感染肺部混合性感染 支原体肺炎支原体肺炎 细菌性肺炎（肺炎球菌可能性大）细菌性肺炎（肺炎球菌可能性大）肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 支原体肺炎是由支原体肺炎是由MPMP引起的急性呼吸道感染引起的急性呼吸道感染 即即“原发性非典型肺炎原发性非典型肺炎” ” 约占社区获得性肺炎的约占社区获得性肺炎的 15%- 30% 15%- 30% 以儿童、青少年发病率高以儿童、青少年发病率高 有资料表明：有资料表明： 6- 106- 10岁儿童占岁儿童占 60%60
18、%以上以上 因大多成年人血清中已存在抗体因大多成年人血清中已存在抗体 , ,很少发病很少发病 近年来发现成人近年来发现成人MPMP感染率有明显增多趋势感染率有明显增多趋势 （与病原体变异有关）（与病原体变异有关）流行病学流行病学 高危人群高危人群: : 学龄前儿童、学龄前儿童、青年人青年人(5-20(5-20岁岁) ) 发病环境：学校、发病环境：学校、家庭、家庭、部队及基层单、部队及基层单、流行形势：流行形势：散发或小规模流行散发或小规模流行 接触感染率接触感染率:25-75% :25-75% 感染途径：飞沫经呼吸道吸入、接触感染途径：飞沫经呼吸道吸入、接触 就治人群：仅占就治人群：仅占2%2
19、% 流行病学流行病学 患病人群特点患病人群特点 3 3 岁：呼吸道感染为主岁：呼吸道感染为主 5-205-20岁：支气管肺炎、肺炎为主岁：支气管肺炎、肺炎为主 2020岁以上：肺炎为主岁以上：肺炎为主 支原体显微镜下改变支原体显微镜下改变支原体的大小通常为支原体的大小通常为0.20.3m0.20.3m，可通过滤，可通过滤菌器。无细胞壁，不能菌器。无细胞壁，不能维持固定的形态而呈现维持固定的形态而呈现多形性。细胞膜中胆固多形性。细胞膜中胆固醇含量较多，约占醇含量较多，约占36%36%，是保持细胞膜的完整性是保持细胞膜的完整性的，凡能作用于胆固醇的，凡能作用于胆固醇的物质均可引起支原体的物质均可引
20、起支原体膜的破坏而使支原体死膜的破坏而使支原体死亡亡临床症状临床症状潜潜 伏伏 期：期：2 23 3周；缓慢起病周；缓慢起病特点性症状：咽炎、气管炎、支气管炎症状特点性症状：咽炎、气管炎、支气管炎症状发热持续：发热持续：1 13 3周，咳嗽可延长至周，咳嗽可延长至6 6周周咳嗽特点：持续性阵发性剧烈干咳或少量粘痰咳嗽特点：持续性阵发性剧烈干咳或少量粘痰 肺外表现：肺外表现：多在多在1010天后发生天后发生，如鼓膜炎、中，如鼓膜炎、中 耳炎、胃肠炎、溶贫、关节炎、耳炎、胃肠炎、溶贫、关节炎、 脑膜炎、周围神经炎、心包炎、脑膜炎、周围神经炎、心包炎、 心肌炎、肝炎等心肌炎、肝炎等本病例符合的临床特
21、点本病例符合的临床特点病史：病史：半月前有下呼吸道感染患儿接触史半月前有下呼吸道感染患儿接触史 及疲劳和受凉史及疲劳和受凉史症状：寒战、发热、干咳伴头痛及四肢肌痛症状：寒战、发热、干咳伴头痛及四肢肌痛 入院后逐渐出现咳嗽加重入院后逐渐出现咳嗽加重 少量黄粘痰少量黄粘痰体征：渐进性左下肺出现湿啰音体征：渐进性左下肺出现湿啰音理化检查：理化检查：MP 1:80(4/d) MP 1:80(4/d) MP 1:320(10/d)MP 1:320(10/d) AST 68.9 mmol/L CK 386 mmol AST 68.9 mmol/L CK 386 mmol/L/L 感染特点感染特点 初期支原
22、体感染初期支原体感染 继发肺炎球菌感染继发肺炎球菌感染请查房目的请查房目的诊断是否正确诊断是否正确 ( (病原学病原学) ?) ? 病情是否加重病情是否加重? VS ? VS 并发症？并发症？治疗是否有效治疗是否有效? ? 是否需要调整治疗方案？是否需要调整治疗方案？ 完善那些完善那些检查？检查？思考题思考题 该患住院治疗该患住院治疗3 3天，体温下降不显，天，体温下降不显， 仍持续在仍持续在38403840间间 根据卫生部抗生素应用原则：根据卫生部抗生素应用原则： 治疗治疗48724872小时症状无改善小时症状无改善考虑考虑： 有哪些原因？有哪些原因？ 抗菌素治疗抗菌素治疗48487272小
23、时症状无改善原因小时症状无改善原因药物未能覆盖致病菌或细菌耐药药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 特殊病原体感染特殊病原体感染出现并发症或存在影响疗效宿主出现并发症或存在影响疗效宿主 因素因素非感染性疾病误诊为肺炎非感染性疾病误诊为肺炎药物热药物热 思考题思考题 支原体感染的临床特点？支原体感染的临床特点？ 本病例符合的临床特点本病例符合的临床特点?支原体肺炎的临床特点支原体肺炎的临床特点以秋冬季出现，较细菌性肺炎和病毒以秋冬季出现，较细菌性肺炎和病毒 性肺炎起病缓慢，病程长性肺炎起病缓慢，病程长 症状表现多样，以高热为主，无明显热型症状表现多样，以高热为主，无明显热型 不伴畏寒及呼吸道卡他症状不伴
24、畏寒及呼吸道卡他症状 以阵发性顽固的刺激性咳嗽为突出表现以阵发性顽固的刺激性咳嗽为突出表现 也可有少量白色黏痰也可有少量白色黏痰 多脏器损害的肺外表现多脏器损害的肺外表现支原体肺炎的临床特点支原体肺炎的临床特点肺部体征较少肺部体征较少 , ,只有咽部充血或双肺呼吸只有咽部充血或双肺呼吸 音较粗音较粗 实验室检查实验室检查 : :白细胞总数、中性粒细胞计白细胞总数、中性粒细胞计 数可升高数可升高 , ,但不及细菌感染时明显但不及细菌感染时明显 胸部影像学表现多样化胸部影像学表现多样化 , ,但无特异性但无特异性 严重程度与临床症状、体征相分离严重程度与临床症状、体征相分离本病例符合的临床特点本病
25、例符合的临床特点病史：病史：半月前有下呼吸道感染患儿接触半月前有下呼吸道感染患儿接触 史及疲劳和受凉史史及疲劳和受凉史症状：寒战、发热、干咳伴头痛及四肢肌痛症状：寒战、发热、干咳伴头痛及四肢肌痛 入院后咳嗽逐渐加重入院后咳嗽逐渐加重 少量少量黄色粘稠痰黄色粘稠痰体征：渐进性左下肺出现湿啰音体征：渐进性左下肺出现湿啰音理化检查：理化检查：MP 1:80(4d) MP 1:320(10d)MP 1:80(4d) MP 1:320(10d) AST 68.9 mmolAST 68.9 mmol/L CK 389mmol/L/L CK 389mmol/L 大环内酯类治疗体温下降不明显大环内酯类治疗体温
26、下降不明显; ;抗菌素治疗抗菌素治疗48487272小时症状无改善原因小时症状无改善原因药物未能覆盖致病菌或细菌耐药药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 特殊病原体感染特殊病原体感染出现并发症或存在影响疗效宿主出现并发症或存在影响疗效宿主 因素因素非感染性疾病误诊为肺炎非感染性疾病误诊为肺炎药物热药物热 本病例应当可能那些因素本病例应当可能那些因素? ?可能存在的因素可能存在的因素 药物未能覆盖致病菌及耐药菌药物未能覆盖致病菌及耐药菌 肺炎球菌肺炎球菌大环内酯耐药率高大环内酯耐药率高(70%)(70%) 并发症并发症 AST 68.9 mmolAST 68.9 mmol/L CK 389mmol/L/
27、L CK 389mmol/L 存在影响疗效宿主因素存在影响疗效宿主因素 疲劳和受凉史疲劳和受凉史 迟发迟发/ /持续性剧咳嗽是持续性剧咳嗽是MPMP感染特点感染特点 伴有黄痰：提示合并细菌感染伴有黄痰：提示合并细菌感染 病情呈加重趋势病情呈加重趋势 有肺外损害存在有肺外损害存在请查房目的请查房目的诊断是否正确诊断是否正确 ( (病原学病原学) ?) ? 病情是否加重病情是否加重? VS? VS并发症？并发症？治疗是否有效治疗是否有效? ? 是否需要调整治疗方案是否需要调整治疗方案? 完善那些完善那些检查？检查？ 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰改善改善 体温降至体温降至37 37 以下以下 血常规血常规恢
28、复恢复至正常至正常水平水平 影像学炎症病灶影像学炎症病灶显著显著吸收吸收 显效标准：显效标准：满足满足上述任意上述任意2 2个条件个条件 好转标准好转标准: : 以上条件以上条件全部全部符合符合治疗结果评估治疗结果评估 体温持续不降体温持续不降 - - 38-4038-40 咳嗽症状加重咳嗽症状加重 需要加用镇咳药需要加用镇咳药 出现黄色粘稠痰出现黄色粘稠痰 - 合并细菌感染合并细菌感染 肺部影像学肺部影像学 病灶呈进行性扩大病灶呈进行性扩大 治疗效果欠佳治疗效果欠佳 应当调整治疗方案应当调整治疗方案调整治疗方案调整治疗方案 抗菌素抗菌素- -环丙沙星注射液环丙沙星注射液0.2 q12h iv
29、drop0.2 q12h ivdrop 协同抗支原体感染协同抗支原体感染, ,覆盖肺炎球菌及其它覆盖肺炎球菌及其它G G- -杆菌杆菌 化痰药化痰药- - 盐酸氨溴索注射液盐酸氨溴索注射液 0.09 bid 0.09 bid ivdropivdrop 促进气道纤毛摆动促进气道纤毛摆动, ,提高气道括清能力提高气道括清能力 减轻症状减轻症状 美敏伪麻溶液美敏伪麻溶液 孟鲁斯特钠孟鲁斯特钠 提高生活质量提高生活质量 请查房目的请查房目的 诊断是否正确诊断是否正确 ( (病原学病原学) ?) ? 病情是否加重病情是否加重? VS ? VS 并发症？并发症？治疗是否有效治疗是否有效? ? 是否需要调整
30、治疗方案？是否需要调整治疗方案？ 完善那些完善那些检查？检查？思考题思考题 完善检查的目的？完善检查的目的？完善检查目的完善检查目的 病情严重程度评估病情严重程度评估 鉴别诊断鉴别诊断 治疗结果评估治疗结果评估 病情转归病情转归 病原学的确定病原学的确定 根据病患现在状态根据病患现在状态 你会提出哪些必要实验室检查你会提出哪些必要实验室检查?必要的实验室检查必要的实验室检查 肺部影像学：胸征肺部影像学：胸征/ /肺肺CTCT 血常规血常规 肝、肾功能、心电图肝、肾功能、心电图 细菌学：痰细菌学：痰/ /血培养血培养 肺弥散功能：肺弥散功能： 血气分析血气分析 肺功能肺功能 包括已经出现损害的器
31、官功能包括已经出现损害的器官功能肺炎的严重程度评估肺炎的严重程度评估 局部的炎症程度局部的炎症程度 肺部炎症的播散肺部炎症的播散 全身炎症反全身炎症反思考题思考题 我国重症肺炎的诊断标准？我国重症肺炎的诊断标准？我国重症肺炎诊断标准我国重症肺炎诊断标准 意识障碍意识障碍 呼吸频率呼吸频率3030次次/ /分分 血压血压 90/60mmHg 90/60mmHg PaO260mmHg PaO2/FiO2300 PaO260mmHg PaO2/FiO2300 需要机械通气治疗需要机械通气治疗 胸片显示双侧或多叶受累，或入院胸片显示双侧或多叶受累，或入院4848小时内病变扩大小时内病变扩大50%50%
32、 少尿少尿 尿量尿量20ml/h 20ml/h 或或80ml/4h 80ml/4h 或急性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭需要透析治疗需要透析治疗本病人特点本病人特点 仅存在仅存在：胸片显示双侧或多叶受累，：胸片显示双侧或多叶受累， 入院入院4848小时内病变扩大小时内病变扩大20%20% 生命体征平稳生命体征平稳 多脏器损害无进行性加重多脏器损害无进行性加重思考题思考题 肺炎主要应与那些疾病相鉴别？肺炎主要应与那些疾病相鉴别？鉴别诊断鉴别诊断1 1、肺结核、肺结核2 2、肺癌、肺癌3 3、急性肺脓肿、急性肺脓肿4 4、肺血栓栓塞、肺血栓栓塞5 5、非感染性肺部浸润、非感染性肺部浸润 （肺不张、肺水
33、肿肺不张、肺水肿 、肺间质纤维化、肺间质纤维化、 肺嗜酸性粒细胞增多症、肺血管炎）肺嗜酸性粒细胞增多症、肺血管炎）肺结核肺结核 结核中毒症状：乏力、午后低热、盗汗、结核中毒症状：乏力、午后低热、盗汗、 体重下降、倦怠感体重下降、倦怠感 痰中抗酸杆菌：痰中抗酸杆菌：阳性阳性 PPD ： 阳性阳性 结核抗体：结核抗体：阳性阳性 肺部影像学：肺部影像学： 基本特征性改变基本特征性改变 抗结核治疗：抗结核治疗： 有效有效干酪性肺炎干酪性肺炎X X线正位片线正位片干酪性肺炎干酪性肺炎左肺下叶片状左肺下叶片状高密度影，高密度影，边界不清，边界不清，周围小结节周围小结节干酪性肺炎干酪性肺炎阻塞性肺炎阻塞性肺
34、炎 4040岁以上长期吸烟及危险因素接触者岁以上长期吸烟及危险因素接触者 无诱因刺激性咳嗽持续无诱因刺激性咳嗽持续2 23 3周，治疗无效周，治疗无效 原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变 无诱因性短期内持续或反复痰中带血无诱因性短期内持续或反复痰中带血 反复同一部位肺炎，特别是段性肺炎反复同一部位肺炎，特别是段性肺炎 原因不明四肢关节痛及杵状指（趾）原因不明四肢关节痛及杵状指（趾） 无误吸、中毒、大量脓痰的肺脓肿治疗无效无误吸、中毒、大量脓痰的肺脓肿治疗无效 影像学：局限性肺气肿或段、叶不张影像学：局限性肺气肿或段、叶不张 原有结核病灶稳定，形态或性质发生
35、改变原有结核病灶稳定，形态或性质发生改变 血性、无中毒症状胸空积液并进行性加重血性、无中毒症状胸空积液并进行性加重阻塞性肺炎肺阻塞性肺炎肺CT肺脓肿肺脓肿 肺脓肿（肺脓肿（lung abscesslung abscess） 肺组织坏死形成的脓腔肺组织坏死形成的脓腔 早期为化脓性肺炎早期为化脓性肺炎 坏死坏死 液化液化 脓肿形成脓肿形成 病因及发病机制病因及发病机制常见细菌常见细菌: :金葡萄球菌金葡萄球菌 化脓性链球菌化脓性链球菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌 铜绿假单胞菌等铜绿假单胞菌等常见厌氧菌常见厌氧菌: :消化链球菌消化链球菌 化脓链球菌化脓链球菌 核粒梭形杆菌核粒梭形杆菌 类杆菌属类
36、杆菌属 螺旋体等螺旋体等吸入吸入性肺炎和肺脓肿性肺炎和肺脓肿85-9085-90% %为为厌氧菌厌氧菌毒力较强的厌氧菌可毒力较强的厌氧菌可单独单独致病致病 病原菌为上呼吸道口腔定植菌，常为病原菌为上呼吸道口腔定植菌，常为 混合感染混合感染特点特点临床特征：临床特征：高热高热 咳嗽咳嗽 大量脓臭痰大量脓臭痰 青壮年多发青壮年多发 男男多于女多于女X X线特征：线特征：一个或多个含气液平的空洞一个或多个含气液平的空洞 多个直径小于多个直径小于2cm2cm的空洞称为坏死性肺炎的空洞称为坏死性肺炎慢性肺脓肿慢性肺脓肿血源性肺脓肿血源性肺脓肿金葡菌肺炎最易引起金葡菌肺炎最易引起空洞性肺结核继发感染空洞性
37、肺结核继发感染再次治疗疗效评价再次治疗疗效评价 2424小时体温下降小时体温下降 373736.536.5（5d） 咳嗽减轻，痰易咳出咳嗽减轻，痰易咳出 非粘稠黄痰非粘稠黄痰(8d) 头痛及四肢肌痛头痛及四肢肌痛 基本基本缓解缓解(6d)(6d) 肺部肺部CT表现表现 病灶明显吸收病灶明显吸收(8d) 肺部体征肺部体征 - 仍可闻及湿罗音仍可闻及湿罗音(8d) 酶学检查酶学检查(8d)(8d): :MP 1：320 CK 96 mmolCK 96 mmol/L/L ALT 12.5 mmol/L AST 28.9 mmolALT 12.5 mmol/L AST 28.9 mmol/L/L体温曲
38、线体温曲线7 7月月1 1日肺日肺CTCT( (治疗治疗8 8天天) )7 7月月1 1日肺日肺CTCT( (治疗治疗8 8天天) )肺肺CTCT比较比较6月月26日日7月月1日日肺CTCT比较6月月26日日7月月1日日23/6-26/6-1/723/6-26/6-1/7肺部肺部CTCT比较比较肺肺CT23/6（右）与（右）与26/6（中）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓（中）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓1/7(左左)与前二次肺与前二次肺CT比较阴影明显吸收比较阴影明显吸收23/6-26/6-1/723/6-26/6-1/7肺部肺部CTCT比较比较肺肺CT23/6（左）与（左）与26/6（左）
39、比较，肺部浸润性阴影增大，增浓（左）比较，肺部浸润性阴影增大，增浓1/7(右右)与前二次肺与前二次肺CT比较阴影明显吸收比较阴影明显吸收病情转归病情转归 肺外损害消失肺外损害消失 - 酶系正常酶系正常 基本治愈基本治愈 - 继续门诊治疗继续门诊治疗 并发症并发症 - 无无 MP - 可持续可持续36个月个月 部分病人可终生免疫部分病人可终生免疫 恢复期不具有传染性恢复期不具有传染性思考题思考题 WHYWHY 支原体感染导致咳嗽持续时间支原体感染导致咳嗽持续时间 长而剧烈长而剧烈? 咳嗽原因咳嗽原因 肺炎支原体杆状端细胞器内粘附蛋白肺炎支原体杆状端细胞器内粘附蛋白 与呼吸道纤毛上皮细胞糖蛋白受体
40、结合与呼吸道纤毛上皮细胞糖蛋白受体结合 纤毛停滞纤毛停滞病原体释放过氧化氢病原体释放过氧化氢 上皮细胞破坏上皮细胞破坏浅层粘膜广泛损伤浅层粘膜广泛损伤 神经暴露神经暴露气道高反应气道高反应 后果后果: 慢性咳嗽综合症慢性咳嗽综合症 变异性哮喘变异性哮喘 小结小结循证医学证实循证医学证实: : 免疫功能正常的免疫功能正常的CAPCAP者肺炎球菌感染者肺炎球菌感染50%, MP32%50%, MP32%大环内酯类抗菌素大环内酯类抗菌素: : 非典型病原体感染首选非典型病原体感染首选, ,肺炎球菌耐药达肺炎球菌耐药达70%70%呼吸道感染病原学特点呼吸道感染病原学特点: : 首发首发: :病毒、病毒、MPMP； 继发：细菌继发：细菌 易出现混合感染易出现混合感染MPMP感染临床特点：感染临床特点： 肺外表现突出，咳嗽症状持续时间长，可肺外表现突出，咳嗽症状持续时间长，可自愈自愈小结小结 呼吸道感染均有一定的诱因及途径：呼吸道感染均有一定的诱因及途径： 接触史、受凉、疲劳；接触史、受凉、疲劳； 空气、血行空气、血行 、蔓延、误吸；、蔓延、误吸； 了解呼吸道感染的诊断流程：了解呼吸道感染的诊断流程： 提出合理科学的检查和治疗方案提出合理科学的检查和治疗方案 特别强调个体化诊断和治疗特别强调个体化诊断和治疗 关注：伦理、心理、社会、经济、医保关注：伦理、心理、社会、经济、医保
