1、脾胃病证脾胃病证第一节第一节 胃痛胃痛概 念胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。亦称胃脘痛。历历史沿革史沿革 1 1. .内经初步阐述了胃痛的病因病机、临床表现内经初步阐述了胃痛的病因病机、临床表现即治疗。即治疗。“胃脘痛胃脘痛”之名最早记载于之名最早记载于内经内经。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。 张仲景金匮要略涉及到胃痛的论治，提出张仲景金匮要略涉及到胃痛的论治，提出“按之不痛者为虚，痛者为实按之不痛者为虚，痛者为实”。创立了大建。创立了大建中汤、小建中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱中汤、小建中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤，芍药甘草
2、汤等治疗胃痛有效的方剂。萸汤，芍药甘草汤等治疗胃痛有效的方剂。 唐唐宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经宋以前文献多称胃脘痛为心痛，与属于心经本身病变的心痛相混本身病变的心痛相混。 2 2 宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，至金宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，至金元时代，元时代，兰室秘藏兰室秘藏首立首立“胃脘痛胃脘痛”一门，将胃脘一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。成为独立的病证。 李东垣兰室秘藏立李东垣兰室秘藏立“胃脘痛胃脘痛”一门，创益气一门，创益气、温中、理气、和胃之法。医学正传认为孙思邈、温
3、中、理气、和胃之法。医学正传认为孙思邈所指的九种心痛所指的九种心痛“皆在胃脘，而实不在于心也。皆在胃脘，而实不在于心也。” ” 龚龚延贤强调饮食失调在胃痛发病中的作用，沈金鳌延贤强调饮食失调在胃痛发病中的作用，沈金鳌杂杂病源流犀烛病源流犀烛强调肝气犯胃的作用。强调肝气犯胃的作用。医学真传医学真传指指出要广义理解和运用出要广义理解和运用“通通”法。法。景岳全书着重强调了景岳全书着重强调了“气滞气滞”这一病机并主张这一病机并主张治治 以以“理气为主理气为主”。李中梓医宗必读、孙一奎。李中梓医宗必读、孙一奎赤水玉珠对赤水玉珠对“胃无补法胃无补法”“”“痛无补法痛无补法”提出了批评提出了批评，强调要辨
4、证治疗。，强调要辨证治疗。 3 3、叶天士临症指南医案、叶天士临症指南医案 “初病在经，久初病在经，久病入络，以病入络，以 经主气，络主血。经主气，络主血。”指出胃病不仅与指出胃病不仅与气滞有密切关系，而且气滞有密切关系，而且“久痛入络久痛入络”必然引起血必然引起血行不畅，在治疗上施以理气活血之法。行不畅，在治疗上施以理气活血之法。 林佩琴类证治裁林佩琴类证治裁胃脘痛则概括了胃痛胃脘痛则概括了胃痛之寒、热、虚、实及在气、在血的病机、主症、之寒、热、虚、实及在气、在血的病机、主症、治法。从而使本病的辨证论治更加完善。治法。从而使本病的辨证论治更加完善。范围 胃痛是一种临床上常见病证，西医学的急、
5、慢胃痛是一种临床上常见病证，西医学的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎，以及部分肝胆脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎，以及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时，均可参考疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时，均可参考本节辨证论治。本节辨证论治。病因病机病因病机 引起引起胃痛胃痛的主要的主要病因病因有：有：外邪犯胃外邪犯胃饮食伤胃饮食伤胃情志不畅情志不畅 素体脾虚素体脾虚 病因病机病因病机 1. 1. 外邪犯胃外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，皆可致胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃
6、，皆可致胃肠气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多肠气机阻滞，不通则痛。其中尤以寒邪为多。 2 2饮食伤胃饮食伤胃饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，则酿生饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，则酿生食积食积, ,或蕴湿生热，使胃气壅滞，不通则痛。或蕴湿生热，使胃气壅滞，不通则痛。 3 3情志不畅情志不畅忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯胃，胃气阻滞，而发胃痛。气滞日久或久痛入络，可致胃，而发胃痛。气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀。络血瘀。 4 4素体脾虚素体脾虚若素体脾胃虚寒，胃失温养，或胃阴亏虚，若素体脾胃虚寒，胃失温养，或胃阴亏虚，胃失濡养而发生疼痛。寒邪客胃胃失濡养而
7、发生疼痛。寒邪客胃【病因病机示意图病因病机示意图】外邪犯胃外邪犯胃情志不畅情志不畅饮食不节饮食不节内客于胃内客于胃肝气犯胃肝气犯胃损伤脾胃损伤脾胃胃胃失失和和降降气气机机阻阻滞滞不不通通则则痛痛久病脾胃虚损久病脾胃虚损素体脾胃虚弱素体脾胃虚弱胃阴不足胃阴不足脾阳不足脾阳不足胃胃失失濡濡养养不不荣荣则则痛痛【病因病机示意图病因病机示意图】胃胃 痛痛血血 瘀瘀日久入络日久入络加加 重重【病因病机示意图病因病机示意图】病机要点病机要点 基本病机：胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。基本病机：胃气郁滞，胃失和降，不通则痛。 病变部位在病变部位在 胃胃 ，但与，但与 肝、脾肝、脾 的关的关 系极为密切。系极为
8、密切。病理性质：病理性质：胃痛早期多为实证；后期常为胃痛早期多为实证；后期常为 脾胃虚弱，但往往虚实夹杂脾胃虚弱，但往往虚实夹杂。 病机转化：病机转化： 比较复杂，可以衍生变证，如便血、比较复杂，可以衍生变证，如便血、 呕血、呕吐、反胃、噎膈。呕血、呕吐、反胃、噎膈。 【诊查要点】 一一. .诊断依据诊断依据1 1、以上腹部胃脘部疼痛为主症，可表现为胀痛、以上腹部胃脘部疼痛为主症，可表现为胀痛、刺痛、隐痛、灼痛、剧痛、闷痛等不同性质、刺痛、隐痛、灼痛、剧痛、闷痛等不同性质。2 2、常伴有脘腹痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸噪杂、常伴有脘腹痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸噪杂，食少纳呆等胃失和降症状。，食少纳呆
9、等胃失和降症状。3 3、以中青年居多，起病或急或缓，多有反复发、以中青年居多，起病或急或缓，多有反复发作病史。作病史。胃脘痛类证鉴别表胃脘痛类证鉴别表【辨证论治】 一、辨证要点一、辨证要点 寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减2.2.辨寒热辨寒热 热症：遇热则痛甚，得寒则痛减热症：遇热则痛甚，得寒则痛减 实证：痛剧，固定不移，拒按，脉盛实证：痛剧，固定不移，拒按，脉盛1.1.辨虚实辨虚实 虚证：痛势缓，痛处不定，喜按，脉虚虚证：痛势缓，痛处不定，喜按，脉虚 3.3.辨气血辨气血 初病在气，久病在血初病在气，久病在血4.4.辨脏腑辨脏腑在胃：多属初发，多由外感或伤食所致。症见
10、在胃：多属初发，多由外感或伤食所致。症见胃脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，大便不，胃脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，大便不，脉滑。脉滑。在脾：多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食在脾：多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。无力，大便溏薄，脉缓。在肝：每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘在肝：每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。 基本原则：基本原则： 【辨证论治】 二、治疗原则二、治疗原则 散寒散寒 、除湿、除湿、 泄热泄热 、消食、消食
11、、同时：审证求因，辨证论治同时：审证求因，辨证论治 化瘀化瘀 养阴益胃、养阴益胃、 温阳益气温阳益气 理气和胃止痛理气和胃止痛 1.1.寒邪客胃寒邪客胃 （1 1）主）主症：症：胃痛暴作胃痛暴作，拘急冷痛，恶，拘急冷痛，恶寒喜寒喜暖，得温痛减暖，得温痛减，遇，遇寒加重寒加重。兼次症：兼次症：口淡不渴，或喜热饮口淡不渴，或喜热饮，有受寒饮冷史。有受寒饮冷史。舌脉象：舌脉象：舌淡苔薄白，脉弦紧。舌淡苔薄白，脉弦紧。 （2 2）证机概要：寒凝经脉，暴遏阳气，气）证机概要：寒凝经脉，暴遏阳气，气机郁滞。机郁滞。 （3 3）治）治法法：温：温胃散寒，行气止痛。胃散寒，行气止痛。 加味 高良姜、吴茱萸 香
12、附、乌药、陈皮、木香 温胃散寒 理气止痛 1)1)寒重者寒重者。2)2)气滞重者可加佛手、香橼、元胡索理气止痛。气滞重者可加佛手、香橼、元胡索理气止痛。 3 3) )若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、佩兰，佩兰， 或服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛。或服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛。4)4)若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒挟食滞者，若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒挟食滞者，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏消食导滞，和胃可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏消食导滞，和胃降逆。降逆。消食导滞，和胃止痛。消食导滞，和胃止痛。 消食化积消食化积 （4 4）方药：）方药：
13、 保和丸保和丸加减加减神曲、山楂、莱菔子、连翘神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮茯苓、半夏、陈皮酒食酒食 肉食肉食 面食面食 食热食热（5 5）加减：）加减：1)1)气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。理气止痛。 柴柴胡疏肝散胡疏肝散加减加减 柴柴胡、香附胡、香附 白芍、川芎、陈皮、枳壳白芍、川芎、陈皮、枳壳疏肝解郁疏肝解郁理气止痛理气止痛 4.4.湿热中阻证湿热中阻证 清中汤清中汤黄连、栀子黄连、栀子 茯苓茯苓、 陈皮、甘草陈皮、甘草制半夏、草豆蔻、制半夏、草豆蔻、 清化湿热清化湿热 理气和胃理气和胃 1 1) )湿偏重加苍术、藿
14、香；热湿偏重加苍术、藿香；热甚者，甚者，2)2)便秘者，便秘者，3)3)胃痛不食，痞满者，胃痛不食，痞满者， 5.5.瘀血停胃证瘀血停胃证（1 1）主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛）主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚。，入夜尤甚。 兼症：甚至见吐血黑便。兼症：甚至见吐血黑便。 舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。 （2 2）证机概要：瘀停胃落，脉络壅滞。）证机概要：瘀停胃落，脉络壅滞。（3 3）化瘀通络，理气和胃化瘀通络，理气和胃（3 3）方药：）方药：失笑散合丹参饮失笑散合丹参饮 失笑
15、散失笑散合合丹参饮丹参饮（5 5）加减应用）加减应用：n1)1)痛甚痛甚可酌加延胡索、三棱、莪术，并可加理气之可酌加延胡索、三棱、莪术，并可加理气之品，如枳壳、木香、郁金。品，如枳壳、木香、郁金。n2)2)若伴若伴吐血、黑便吐血、黑便时，当辨寒热虚实，并参考血证时，当辨寒热虚实，并参考血证有关内容辨证论治。亦可加三七、白及。有关内容辨证论治。亦可加三七、白及。n3)3)瘀血阻滞日久瘀血阻滞日久，旧血不去，新血不生，或因出血，旧血不去，新血不生，或因出血过多，出现血虚之象时，可选用调营敛肝饮加减，过多，出现血虚之象时，可选用调营敛肝饮加减，方中当归、白芍、阿胶养血止血，木香、川芎理气方中当归、白
16、芍、阿胶养血止血，木香、川芎理气活血，枸杞子、五味子、酸枣仁、茯神柔肝敛肝。活血，枸杞子、五味子、酸枣仁、茯神柔肝敛肝。n4)4)心脾两虚心脾两虚，症见心悸少气，多梦少寐，体倦纳差，症见心悸少气，多梦少寐，体倦纳差，唇白舌淡，脉虚弱者，可加党参、黄芪，或用归，唇白舌淡，脉虚弱者，可加党参、黄芪，或用归脾汤以健脾养心，益气养血。脾汤以健脾养心，益气养血。n5 5）若口干咽燥，舌光无苔，脉细，为）若口干咽燥，舌光无苔，脉细，为阴虚阴虚无以濡无以濡养，加生地、麦冬以滋阴润燥。养，加生地、麦冬以滋阴润燥。6.6.脾胃虚寒证脾胃虚寒证 （1 1）主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按）主症：胃痛隐隐，绵绵不
17、休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓。，空腹痛甚，得食则缓。 兼症：劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水兼症：劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄。薄。 舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。舌脉：舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。 （2 2）证机概要：中焦虚寒，胃失温养。）证机概要：中焦虚寒，胃失温养。 （3 3）温中健脾，和胃止痛。）温中健脾，和胃止痛。 黄芪建中汤黄芪建中汤益气健脾益气健脾 和胃止痛和胃止痛温中温中（5 5）临床应用：）临床应用：n1)1)泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、陈皮、茯苓
18、温胃化饮。夏、陈皮、茯苓温胃化饮。n2)2)如寒盛者，见胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐如寒盛者，见胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中汤。，肢冷，可加理中汤。n3)3)若脾虚湿盛者，可合二陈汤。若脾虚湿盛者，可合二陈汤。n4)4)若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙肾阳虚证者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。脾和胃。7.7.胃阴亏虚证胃阴亏虚证 （1 1）辨证依据：）辨证依据： 主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而
19、不欲食，口燥咽干。 兼症：五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干兼症：五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结。结。 舌脉：舌红少津，脉细数。舌脉：舌红少津，脉细数。 （2 2）证机概要：胃阴不足，润降失司。）证机概要：胃阴不足，润降失司。 （3 3）治法：养阴益胃，和中止痛。）治法：养阴益胃，和中止痛。（4 4）方药：一贯煎合芍药甘草汤）方药：一贯煎合芍药甘草汤 一贯煎合芍药甘草汤一贯煎合芍药甘草汤养阴益胃养阴益胃和中止痛和中止痛（5 5）临床应用：）临床应用：n若痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手、若痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的药物。绿萼梅等理气而不伤阴的药物
20、。n若见脘腹灼痛，嘈杂泛酸，可加珍珠粉、牡蛎若见脘腹灼痛，嘈杂泛酸，可加珍珠粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸。、海螵蛸或配用左金丸。n若胃热偏盛，可加生石膏、知毋、黄连、石斛若胃热偏盛，可加生石膏、知毋、黄连、石斛、玉竹、芦根清胃泄热，或用清胃散。、玉竹、芦根清胃泄热，或用清胃散。n便秘明显，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠便秘明显，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠通便，甚则可暂用大黄。通便，甚则可暂用大黄。n若日久肝肾阴虚可加山萸肉滋补肝肾。若日久肝肾阴虚可加山萸肉滋补肝肾。 预防与调护预防与调护调摄精神。调摄精神。注意饮食。注意饮食。避免感邪。避免感邪。病例分析病例分析 丁丁，女，女，5858岁岁
21、 患者已经通过胃患者已经通过胃肠肠X X线、纤维胃镜等检查诊断为线、纤维胃镜等检查诊断为“慢性萎慢性萎缩性胃炎缩性胃炎”5 5年。平素即胃脘隐隐作痛，年。平素即胃脘隐隐作痛，痛时灼热，似饥而不欲食，口燥咽干，消痛时灼热，似饥而不欲食，口燥咽干，消瘦乏力，大便干结。近日病情加重，脘腹瘦乏力，大便干结。近日病情加重，脘腹灼痛明显，五心烦热，失眠盗汗，头晕耳灼痛明显，五心烦热，失眠盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。 要求写出诊断、证型、分析、治法、要求写出诊断、证型、分析、治法、方药。方药。病例分析答案病例分析答案 诊断：胃痛诊断：胃痛 证型：胃阴亏虚证型：
22、胃阴亏虚 分析：胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃分析：胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃痛隐隐。阴虚津少，无以上承，则口燥咽干，阴虚痛隐隐。阴虚津少，无以上承，则口燥咽干，阴虚液耗，无以下溉，则肠道失润而大便干结。久病及液耗，无以下溉，则肠道失润而大便干结。久病及肾，肾精亏耗，髓海空虚，故头晕耳鸣，腰府失养肾，肾精亏耗，髓海空虚，故头晕耳鸣，腰府失养，则腰膝酸软，舌红少苔，脉细数均为阴虚之象。，则腰膝酸软，舌红少苔，脉细数均为阴虚之象。 治法：滋阴益胃，和中止痛治法：滋阴益胃，和中止痛 方药：一贯煎合芍药甘草汤方药：一贯煎合芍药甘草汤 沙参沙参15g15g麦冬麦冬20g20g生地生地20
23、g20g枸杞子枸杞子15g15g当归当归15g15g川楝子川楝子15g15g芍药芍药15g15g甘草甘草10g 10g 病例分析病例分析2 2 何某，男，何某，男，3535岁，干部。岁，干部。主诉：间断性胃脘痛七年余，加重一月。主诉：间断性胃脘痛七年余，加重一月。病史：患者自述七年前因饮食不节而致胃病史：患者自述七年前因饮食不节而致胃脘疼痛，经药物治疗，疼痛缓解。但此后每脘疼痛，经药物治疗，疼痛缓解。但此后每遇饮食不慎胃痛即发。一月前因过食性冷之遇饮食不慎胃痛即发。一月前因过食性冷之品而使病情加重。现在证：胃脘隐痛，喜温品而使病情加重。现在证：胃脘隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，
24、纳喜按，空腹痛甚，得食痛减，泛吐清水，纳食减少，社疲乏力，手足不温，大便溏薄，食减少，社疲乏力，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱而迟。舌淡苔白，脉虚弱而迟。要求：诊断、辨证分析、治法、方药。要求：诊断、辨证分析、治法、方药。病例分析病例分析2 2答案答案 诊断：胃痛脾胃虚寒型诊断：胃痛脾胃虚寒型 辨证分析：患者胃痛日久，脾胃虚寒，故辨证分析：患者胃痛日久，脾胃虚寒，故致胃失温养而见胃脘隐痛。寒得温而散，气致胃失温养而见胃脘隐痛。寒得温而散，气得按而行，所以喜温喜按。脾虚中寒，水不得按而行，所以喜温喜按。脾虚中寒，水不运化而上逆，故泛呕清水。脾胃虚寒，则受运化而上逆，故泛呕清水。脾胃虚寒，则受纳运化失常，故纳食减少。舌淡脉弱而迟，纳运化失常，故纳食减少。舌淡脉弱而迟，皆为脾胃虚寒，中气不足之象。皆为脾胃虚寒，中气不足之象。治法：温中健脾治法：温中健脾 方药：黄芪建中汤：方药：黄芪建中汤： 黄芪黄芪 白芍白芍 桂枝桂枝 炙甘草炙甘草 大枣大枣 生姜生姜 饴糖饴糖
