1、 急性胸痛诊断和鉴别诊断急性胸痛诊断和鉴别诊断 超声心动图技术应用超声心动图技术应用 山东大学齐鲁医院心内科山东大学齐鲁医院心内科 张张 薇薇前前 言言u胸痛是临床上常见的症状之一，其临床表胸痛是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂。每一胸痛患者表现各异，现多样而复杂。每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差别临床危险性存在较大差别, ,因此因此, ,胸痛患者胸痛患者的诊断和处理对临床医师是一个严峻的挑的诊断和处理对临床医师是一个严峻的挑战。急性胸痛患者到达医院后战。急性胸痛患者到达医院后, ,胸痛的诊胸痛的诊断和鉴别诊断断和鉴别诊断, ,是使患者得到早期评估、是使患者得到早期评估、危
2、险分层、正确分流和合理救治的关键危险分层、正确分流和合理救治的关键 前前 言言u不仅要注意一些常见的缺血性胸痛，如急不仅要注意一些常见的缺血性胸痛，如急性冠脉综合症性冠脉综合症( (ACS)或急性心肌梗死或急性心肌梗死( (AMI)这些高危患者，还应特别关注那些同样可这些高危患者，还应特别关注那些同样可危及生命的非心源性胸痛患者，如主动脉危及生命的非心源性胸痛患者，如主动脉夹层、肺动脉栓塞以及气胸，夹层、肺动脉栓塞以及气胸，这些患者也这些患者也应纳入快速处理的范畴应纳入快速处理的范畴前前 言言u对胸痛的诊断和鉴别诊断，除需仔细对胸痛的诊断和鉴别诊断，除需仔细了解病史、查体外了解病史、查体外,心
3、电图（心电图（ECG）、）、心肌损伤标记物和影像学检查十分重心肌损伤标记物和影像学检查十分重要，对筛查潜在的高危胸痛患者有重要，对筛查潜在的高危胸痛患者有重要的参考价值要的参考价值心电图心电图uECG检查主要是明确急性胸痛是否存在检查主要是明确急性胸痛是否存在心肌缺血可能，也有助于明确有无心肌肥心肌缺血可能，也有助于明确有无心肌肥厚、心律失常或肺栓塞等。但厚、心律失常或肺栓塞等。但ECG也有也有其局限性。其局限性。ECG显示显示ST段抬高，对诊断段抬高，对诊断AMI较为特异而敏感，但仅有较为特异而敏感，但仅有3040的急性胸痛患者入院时的急性胸痛患者入院时ECG出现出现ST段抬段抬高、继后发展
4、成高、继后发展成AMI；ST段压低通常提段压低通常提示心肌缺血，仅有一半的患者最终可能进示心肌缺血，仅有一半的患者最终可能进展为展为AMI心电图心电图uT波对称性倒置是一种非特异性改变，在心肌缺波对称性倒置是一种非特异性改变，在心肌缺血、心肌炎或肺栓塞等疾病均可出现。急性胸血、心肌炎或肺栓塞等疾病均可出现。急性胸痛患者痛患者ECG正常者约占正常者约占1/3，其中，其中540系系进展性进展性AMI;对对ECG正常、有冠心病史的急性胸正常、有冠心病史的急性胸痛患者中痛患者中4将进展成将进展成AMI，而无冠心病史者、，而无冠心病史者、且且ECG正常的急性胸痛患者中也有正常的急性胸痛患者中也有2可能进
5、展可能进展为为AMI 心肌损伤标记物心肌损伤标记物u心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白I或或T（TnI或或TnT）、肌红蛋白和）、肌红蛋白和肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MB）是最常用的明确或）是最常用的明确或除外有无除外有无AMI的生化指标，在急性胸痛的早期的生化指标，在急性胸痛的早期（3h6h）肌红蛋白检测对除外）肌红蛋白检测对除外AMI有很大的有很大的价值，在症状发作价值，在症状发作7h后，肌钙蛋白与后，肌钙蛋白与CK-MB有有较高的阴性预测价值，较高的阴性预测价值，TnI或或TnT对诊断对诊断AMI的的特异性和敏感性均较高，通常三种指标在胸痛特异性和敏感性均较高，通常三种指标在胸痛患者种
6、联合应用，其参考价值更大患者种联合应用，其参考价值更大影像学检查影像学检查u影像学检查主要包括超声心动图检查和心影像学检查主要包括超声心动图检查和心肌灌注显像，超声心动图检查可观察胸痛肌灌注显像，超声心动图检查可观察胸痛患者心肌缺血的早期改变，如室壁节段运患者心肌缺血的早期改变，如室壁节段运动异常。若以此指标作为胸痛伴有动异常。若以此指标作为胸痛伴有ST段段改变的患者入院标准，仅此一项即可减少改变的患者入院标准，仅此一项即可减少住院和医疗费用住院和医疗费用1/3。最为重要的是超声。最为重要的是超声心动图在急性胸痛的鉴别诊断中具有重要心动图在急性胸痛的鉴别诊断中具有重要的价值的价值 超声心动图超
7、声心动图诊断急性心肌缺血诊断急性心肌缺血 前前 言言u心肌缺血后几乎立即（数秒钟后）发生室壁运动（心肌心肌缺血后几乎立即（数秒钟后）发生室壁运动（心肌收缩）异常，并早于心电图收缩）异常，并早于心电图ST-T改变。二维超声心动图改变。二维超声心动图可以无创地检测心脏各部位心肌运动状态，显示心肌运可以无创地检测心脏各部位心肌运动状态，显示心肌运动的方向、幅度、速度等参数，成为评价心肌缺血所致动的方向、幅度、速度等参数，成为评价心肌缺血所致的局部室壁运动异常的敏感而特异的无创性方法的局部室壁运动异常的敏感而特异的无创性方法u超声捡出室壁运动异常的前提是，缺血心肌厚度必须达超声捡出室壁运动异常的前提是
8、，缺血心肌厚度必须达到室壁厚度的到室壁厚度的20以上，缺血面积占左室壁以上，缺血面积占左室壁6以上以上左室壁分段方法的选择左室壁分段方法的选择u选择系列短轴切面分段法选择系列短轴切面分段法,在配合左室长在配合左室长轴、心尖四腔心、二腔心及心尖长轴切面轴、心尖四腔心、二腔心及心尖长轴切面，验证短轴切面异常部位并确定异常区的，验证短轴切面异常部位并确定异常区的长度及占左室长轴的比例，是较为完整的长度及占左室长轴的比例，是较为完整的检测方法，既可定性和定量分析，有可准检测方法，既可定性和定量分析，有可准确定位确定位节段室壁运动评价指标节段室壁运动评价指标u正常正常 实时动态观察各切面心内膜面，各节段
9、室壁呈协实时动态观察各切面心内膜面，各节段室壁呈协调一致的向心性运动。收缩期向心性运动伴室壁调一致的向心性运动。收缩期向心性运动伴室壁增后，舒张期离心运动伴室壁变薄，各切面中游增后，舒张期离心运动伴室壁变薄，各切面中游离壁运动幅度基本一致，室间隔运动幅度略低于离壁运动幅度基本一致，室间隔运动幅度略低于游离壁游离壁,不同切面中室壁运动幅度依次为中部不同切面中室壁运动幅度依次为中部心心尖部尖部基底部。心尖部收缩期除向心性运动外，基底部。心尖部收缩期除向心性运动外，尚伴有轻度逆钟向扭动，尚伴有轻度逆钟向扭动，正常左室壁运动幅度：正常左室壁运动幅度：室间隔室间隔510mm，基底部略小，游离壁，基底部略
10、小，游离壁8 81212mmmm节段室壁运动评价指标节段室壁运动评价指标u运动减低运动减低 心内膜面运动幅度降低心内膜面运动幅度降低1/2至至2/3以上以上u运动消失运动消失 收缩期心内膜面运动收缩期心内膜面运动01 mm，由于不运动处，由于不运动处心肌受运动心肌牵拉，常伴有室壁顺钟向或逆心肌受运动心肌牵拉，常伴有室壁顺钟向或逆钟向扭动钟向扭动u矛盾运动矛盾运动 收缩期局部室壁向外膨出，舒张期向内，伴有收缩期局部室壁向外膨出，舒张期向内，伴有明显扭动明显扭动u运动增强运动增强 非梗死区运动幅度增强非梗死区运动幅度增强缺血局部室壁运动缺血局部室壁运动急性心肌缺血急性心肌缺血u缺血局部室壁运动异常
11、缺血局部室壁运动异常 缺血区中心为矛盾运动，伴收缩期室壁缺血区中心为矛盾运动，伴收缩期室壁膨出及变薄，周围为无运动及膨出及变薄，周围为无运动及/或运动明或运动明显减低区，常伴有对侧室壁运动增强。短显减低区，常伴有对侧室壁运动增强。短轴与长轴切面均可显示室壁扭动。伴局部轴与长轴切面均可显示室壁扭动。伴局部室壁回声减弱，心肌张力明显减退。上述室壁回声减弱，心肌张力明显减退。上述征象诊断急性心肌缺血的敏感性为征象诊断急性心肌缺血的敏感性为92u非透壁性心肌梗死（非非透壁性心肌梗死（非Q波性心肌梗死）：梗死波性心肌梗死）：梗死区占室壁厚度区占室壁厚度20者，二维超声可能检出室壁者，二维超声可能检出室壁
12、运动异常。梗死面积很小可能无局部室壁运动异运动异常。梗死面积很小可能无局部室壁运动异常。文献报道约常。文献报道约6080的非透壁性心肌梗死的非透壁性心肌梗死伴有室壁运动异常伴有室壁运动异常u暂时性心肌缺血：缺血性心绞痛发作时，二维超暂时性心肌缺血：缺血性心绞痛发作时，二维超声可捡出局部室壁运动异常，当心绞痛消失后，声可捡出局部室壁运动异常，当心绞痛消失后，室壁运动可恢复正常室壁运动可恢复正常 急性心肌梗死并发症急性心肌梗死并发症u急性心肌梗死所有常见的并发症均可急性心肌梗死所有常见的并发症均可用超声心动图技术捡出，如乳头肌功用超声心动图技术捡出，如乳头肌功能不全、乳头肌断裂、室间隔穿孔、能不全
13、、乳头肌断裂、室间隔穿孔、室壁瘤形成和左室血栓等室壁瘤形成和左室血栓等 主动脉夹层主动脉夹层超声诊断主动脉夹层超声诊断主动脉夹层 主动脉夹层主动脉夹层u近年来发现主动脉夹层并不是罕见疾病，起病近年来发现主动脉夹层并不是罕见疾病，起病有类似有类似AMI的胸痛的胸痛,疼痛可极为广泛，背部、腰疼痛可极为广泛，背部、腰部、颈部、腹部或下肢均可能有剧烈疼痛常有部、颈部、腹部或下肢均可能有剧烈疼痛常有恶心、呕吐症状，可有大汗、肢体厥冷等休克恶心、呕吐症状，可有大汗、肢体厥冷等休克表现，部分病人临床表现酷似表现，部分病人临床表现酷似AMI。特别是。特别是AMI欲行溶栓治疗的患者欲行溶栓治疗的患者,术前常规超
14、声检查有术前常规超声检查有重要临床意义，主动脉夹层患者给予溶栓治疗重要临床意义，主动脉夹层患者给予溶栓治疗将产生致命性后果将产生致命性后果病理生理病理生理u主动脉壁由内膜、中层和外面构成，主动主动脉壁由内膜、中层和外面构成，主动脉中层变型是发生主动脉夹层必须的病理脉中层变型是发生主动脉夹层必须的病理条件，主要为胶原组织和弹性组织的变质条件，主要为胶原组织和弹性组织的变质和囊性变。主要的病因为高血压病、马凡和囊性变。主要的病因为高血压病、马凡氏综合症、动脉粥样硬化、先天性心脏病氏综合症、动脉粥样硬化、先天性心脏病、妊娠和外伤等、妊娠和外伤等 病理生理病理生理u主动脉发生裂口的方式有两种，一是内膜
15、主动脉发生裂口的方式有两种，一是内膜先有裂隙，血液从主动脉进入内外膜夹层先有裂隙，血液从主动脉进入内外膜夹层；二是病变主动脉的中层血肿，随后在其；二是病变主动脉的中层血肿，随后在其临近部位的内膜破裂，形成内膜撕裂口，临近部位的内膜破裂，形成内膜撕裂口，血液通过裂口进入主动脉内外膜之间血液通过裂口进入主动脉内外膜之间 超声心动图诊断主动脉夹层超声心动图诊断主动脉夹层u超声心动图为诊断主动脉夹层提供了无创性方法超声心动图为诊断主动脉夹层提供了无创性方法。二维超声心动图胸骨左缘、胸骨上窝、胸骨右。二维超声心动图胸骨左缘、胸骨上窝、胸骨右缘和剑突下等多部位探查，可能观察升主动脉、缘和剑突下等多部位探查
16、，可能观察升主动脉、主动脉弓、胸主动脉和腹主动脉等不同部位的二主动脉弓、胸主动脉和腹主动脉等不同部位的二维结构。但由于探窗的原因，除升主动脉外，其维结构。但由于探窗的原因，除升主动脉外，其余部位在多数患者清晰显示其结构和血流的改变余部位在多数患者清晰显示其结构和血流的改变。主动脉夹层分离撕裂的内膜结构纤细，则更难。主动脉夹层分离撕裂的内膜结构纤细，则更难显示显示超声心动图诊断主动脉夹层超声心动图诊断主动脉夹层u食管紧邻胸主动脉，故经食管超声心动图食管紧邻胸主动脉，故经食管超声心动图检查不受肺气和肥胖的影响，能清楚显示检查不受肺气和肥胖的影响，能清楚显示升主动脉近端、主动脉弓和胸主动脉的形升主动
17、脉近端、主动脉弓和胸主动脉的形态结构、主动脉壁的细微病变和腔内的血态结构、主动脉壁的细微病变和腔内的血流情况，对主动脉夹层的诊断、分型和指流情况，对主动脉夹层的诊断、分型和指导外科治疗起了很大作用导外科治疗起了很大作用主动脉夹层分型主动脉夹层分型u DeBakey分型分型 根据内膜撕裂的部位（入根据内膜撕裂的部位（入口）和夹层血肿所波及部位分为三型口）和夹层血肿所波及部位分为三型uDeBakey I型：起源于升主动脉，血肿波及主动型：起源于升主动脉，血肿波及主动脉弓、降主动脉及至更远部位脉弓、降主动脉及至更远部位uDeBakey II型：起源于升主动脉，血肿只局限型：起源于升主动脉，血肿只局限
18、于升主动脉于升主动脉uDeBakey III型：由主动脉左锁骨下动脉起始处型：由主动脉左锁骨下动脉起始处开始形成血肿，向下扩展至降主动脉开始形成血肿，向下扩展至降主动脉解决如下问题解决如下问题u夹层是否存在、夹层的类型、是否合并主夹层是否存在、夹层的类型、是否合并主动脉瓣反流和反流程度、有无左室功能减动脉瓣反流和反流程度、有无左室功能减退、有无心包积液和心包填塞、夹层是否退、有无心包积液和心包填塞、夹层是否累及主动脉弓的分支血管、夹层的起始部累及主动脉弓的分支血管、夹层的起始部位、真腔和假腔的血液动力学情况等位、真腔和假腔的血液动力学情况等 主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿u主动脉壁内血肿是由于主
19、动脉主动脉壁内血肿是由于主动脉vasa vasorum滋养滋养血管破裂引起主动脉管壁内出血，是主动脉夹层血管破裂引起主动脉管壁内出血，是主动脉夹层的一种亚型或变异，约占主动脉夹层的的一种亚型或变异，约占主动脉夹层的10。特。特点为主动脉壁局限性增厚，内膜光滑，没有可观点为主动脉壁局限性增厚，内膜光滑，没有可观察到的内膜撕裂，假腔内表现为无回声的暗区，察到的内膜撕裂，假腔内表现为无回声的暗区，其内血液不流动。预后差，因滋养血管位于主动其内血液不流动。预后差，因滋养血管位于主动脉中膜和外膜之间，破裂出血的危险性较高脉中膜和外膜之间，破裂出血的危险性较高肺动脉栓塞肺动脉栓塞超声心动图超声心动图诊断肺
20、动脉栓塞诊断肺动脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞u肺栓塞是指各种栓子堵塞肺动脉或肺栓塞是指各种栓子堵塞肺动脉或其分支所引起肺循环障碍的一种临其分支所引起肺循环障碍的一种临床综合征，床综合征，肺动脉栓塞可突发胸痛肺动脉栓塞可突发胸痛、气急、发绀、咯血或休克，无咯、气急、发绀、咯血或休克，无咯血症状仅者仅有胸痛类似血症状仅者仅有胸痛类似AMIAMI肺动脉栓塞肺动脉栓塞u肺栓塞时肺栓塞时ECGECG表现为急性电轴右偏，表现为急性电轴右偏，S SI I Q QIII III T TIIIIII ，即，即I I导联新出现导联新出现S S 波，波，IIIIII出现出现Q Q波和波和T T波倒置，有时波倒置，有时
21、aVFaVF导联也有导联也有T T波倒波倒置，下壁导联置，下壁导联STST段轻度抬高，类似下壁段轻度抬高，类似下壁心肌梗死，但心肌梗死，但IIII导联不出现导联不出现Q Q波右室负荷波右室负荷增加的改变，增加的改变，V V1 1导联呈现导联呈现OROR型，有明显的型，有明显的顺钟向转位。血乳酸脱氢酶总值可增加顺钟向转位。血乳酸脱氢酶总值可增加。临床表现和。临床表现和ECGECG改变均需于改变均需于AMIAMI鉴别鉴别肺动脉栓塞肺动脉栓塞u肺动脉栓塞是由于从静脉或右侧心腔流入肺动肺动脉栓塞是由于从静脉或右侧心腔流入肺动脉的栓子堵塞肺动脉所致，超声心动图是检出脉的栓子堵塞肺动脉所致，超声心动图是检
22、出右心系统血栓的准确方法，特别是能实时动态右心系统血栓的准确方法，特别是能实时动态显示血栓的走向和活动度，在肺栓塞的诊断和显示血栓的走向和活动度，在肺栓塞的诊断和鉴别诊断中具有独特的价值。超声心动图诊断鉴别诊断中具有独特的价值。超声心动图诊断肺栓塞主要基于两个方面：检出右心系统血栓肺栓塞主要基于两个方面：检出右心系统血栓和评价右心解剖和血流动力学改变和评价右心解剖和血流动力学改变 右心系统血栓右心系统血栓u上腔静脉、右房和右心耳血栓上腔静脉、右房和右心耳血栓u右房和右心耳血栓常见的原因有右心导管右房和右心耳血栓常见的原因有右心导管操作损伤、慢性房颤、三尖瓣狭窄和三尖操作损伤、慢性房颤、三尖瓣狭
23、窄和三尖瓣下移畸形瓣下移畸形, ,上腔静脉上腔静脉血栓血栓常见原因为右常见原因为右心导管的长期滞留及起搏电极存在心导管的长期滞留及起搏电极存在 右心室血栓右心室血栓u常见的原因有大面积右室心肌梗死、常见的原因有大面积右室心肌梗死、心肌创伤、扩张性心肌病和肺心病，心肌创伤、扩张性心肌病和肺心病，多发生于右室心尖部多发生于右室心尖部 来源于下肢的血栓来源于下肢的血栓u流入肺动脉的血栓流入肺动脉的血栓9090来自下肢静脉，其来自下肢静脉，其次来自盆腔静脉。血栓在流入肺动脉的过次来自盆腔静脉。血栓在流入肺动脉的过程中，由于体积较大，可停留在右房、右程中，由于体积较大，可停留在右房、右室和流出道，捡出这
24、种血栓具有重要的临室和流出道，捡出这种血栓具有重要的临床意义床意义 肺动脉内血栓肺动脉内血栓u从静脉流入右心的血栓多为暂时停从静脉流入右心的血栓多为暂时停留，多数短期内进入主肺动脉，骑留，多数短期内进入主肺动脉，骑垮在左右肺动脉分叉处，或分别阻垮在左右肺动脉分叉处，或分别阻塞左右肺动脉塞左右肺动脉 评价血流动力学改变评价血流动力学改变u肺栓塞的主要病理生理改变是肺循环阻力和肺动肺栓塞的主要病理生理改变是肺循环阻力和肺动脉压力升高，急性患者表现为右房和右室心扩张脉压力升高，急性患者表现为右房和右室心扩张，继发性三尖瓣反流和肺动脉压力升高，继发性，继发性三尖瓣反流和肺动脉压力升高，继发性中中- -
25、重度三尖瓣反流。超声心动图可连续观察右重度三尖瓣反流。超声心动图可连续观察右心系统解剖、功能和血流动力学系列变化而判断心系统解剖、功能和血流动力学系列变化而判断疗效，已有应用超声心动图对急性肺栓塞患者进疗效，已有应用超声心动图对急性肺栓塞患者进行危险程度分层的报道行危险程度分层的报道 急性心包炎急性心包炎超声诊断急性心包炎超声诊断急性心包炎 急性心包炎急性心包炎u急性心包炎是由心包炎症导致的综合症，急性心包炎是由心包炎症导致的综合症，特征为胸痛、心包摩擦音和一系列心电图特征为胸痛、心包摩擦音和一系列心电图的异常变化。最常见的病因包括非特异性的异常变化。最常见的病因包括非特异性心包炎、结核、肿瘤
26、、尿毒症、细菌感染心包炎、结核、肿瘤、尿毒症、细菌感染、AMIAMI和与心脏手术有关的心包切开后和与心脏手术有关的心包切开后u胸痛常常是急性心包炎的主要症状，其性胸痛常常是急性心包炎的主要症状，其性质和部位多变质和部位多变 急性心包炎急性心包炎u疼痛常位于胸骨后及左心前区病放射至斜方肌和疼痛常位于胸骨后及左心前区病放射至斜方肌和颈部，偶尔疼痛位于上腹部酷似急腹症，向左颈颈部，偶尔疼痛位于上腹部酷似急腹症，向左颈部放射与部放射与AMIAMI的缺血性疼痛相似。由于胸痛随呼的缺血性疼痛相似。由于胸痛随呼吸和体位变化而加剧，也可与急性肺栓塞的胸痛吸和体位变化而加剧，也可与急性肺栓塞的胸痛相混淆相混淆u
27、系列系列ECGECG变化对急性心包炎的诊断有很大帮助，变化对急性心包炎的诊断有很大帮助，大多数出现在胸痛后数小时或数天内，系列大多数出现在胸痛后数小时或数天内，系列ECGECG中异常的心电图中异常的心电图STST、T T改变分为四个阶段改变分为四个阶段 急性心包炎急性心包炎ECG表现表现u阶段阶段为伴随胸痛发作时的为伴随胸痛发作时的ECG，表现为，表现为ST段抬高，段抬高，多呈凹面向上且出现在处多呈凹面向上且出现在处aVR和和V1以外所有导联上，在以外所有导联上，在ST段抬高的导联上段抬高的导联上T波通常直立波通常直立u阶段阶段发生在起病数天后，表现为发生在起病数天后，表现为ST段恢复至基线并
28、段恢复至基线并伴有伴有T波平坦，波平坦，ST段变化通常发生在段变化通常发生在T波倒置之前波倒置之前u阶段阶段的特征是的特征是T波倒置，波倒置，T波倒置存在大多数导联中波倒置存在大多数导联中，且不伴有，且不伴有R波消失或波消失或Q波出现波出现u阶段阶段发生在病程数周或数月之后，为发生在病程数周或数月之后，为T波从倒置恢复波从倒置恢复至正常至正常急性心包炎急性心包炎u心包积液可出现在所有急性心包炎中，心包积液可出现在所有急性心包炎中，为壁层心包受损的反应，临床上可无症为壁层心包受损的反应，临床上可无症状状u超声心动图是目前最精确、快速和广泛超声心动图是目前最精确、快速和广泛用来诊断心包积液的技术，也是超声心用来诊断心包积液的技术，也是超声心动图最早和最有意义的临床应用之一。动图最早和最有意义的临床应用之一。用超声识别心包积液非常简单，即心包用超声识别心包积液非常简单，即心包区出现无回声区区出现无回声区鉴别诊断鉴别诊断u急性缺血性胸痛还需与急腹症、急性急性缺血性胸痛还需与急腹症、急性胸膜炎、自发气胸等疾病引起的胸痛胸膜炎、自发气胸等疾病引起的胸痛鉴别鉴别u根据体征、胸片、和心电图特征不难根据体征、胸片、和心电图特征不难鉴别鉴别Thank you for your Thank you for your attention!attention!
