荆楚理工学院学生及家庭情况调查表所属学院：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口口城镇口农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残口是口否单亲口是口否烈士子女口是否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）一家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况O家庭遭受自然灾害情况：o家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章学生家长或监护人学生家庭所在地村委会或居委会经办人签字：联系电话：（加盖公章）年月日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：联系电话：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）一本表供学生申请家庭经济困难认定用。请如实填写，到家庭所在地相关部门核实、盖章后，交到学校。
