1、 围术期高血压病人的麻醉围术期高血压病人的麻醉 麻醉科麻醉科 刘政刘政1临床可能存在的几个疑问临床可能存在的几个疑问n为什么高血压手术被麻醉医生暂停，择期手术有无血为什么高血压手术被麻醉医生暂停，择期手术有无血压高限禁忌压高限禁忌n高血压病人术前血压要不要控制、怎么控制、控制到高血压病人术前血压要不要控制、怎么控制、控制到什么程度、控制多长时间什么程度、控制多长时间n术前抗高血压药到底要不要停，哪些该停、哪些不该术前抗高血压药到底要不要停，哪些该停、哪些不该停停n哪些手术前用药适用于高血压患者哪些手术前用药适用于高血压患者2高血压麻醉风险大吗？高血压麻醉风险大吗？n高血压是常见病多发病，而麻醉
2、期间病人的血高血压是常见病多发病，而麻醉期间病人的血压变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病压变化更是常见的现象之一，尤其是高血压病人，术中血压波动无法避免。人，术中血压波动无法避免。n围术期高血压占手术发生率围术期高血压占手术发生率30-50%30-50%，其中术前，其中术前占占20%20%，术后占，术后占15-30%15-30%n如果血压升高或降低超过生理允许范围，将导如果血压升高或降低超过生理允许范围，将导致严重并发症，如脑缺氧、脑卒中、心肌缺血致严重并发症，如脑缺氧、脑卒中、心肌缺血、心肌梗死、心衰、肾衰等、严重者能致死。、心肌梗死、心衰、肾衰等、严重者能致死。n未控制的高血压是麻醉手
3、术的危险因素之一未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一3 n高血压病的诊断高血压病的诊断n高血压病理生理改变及病因学新观点高血压病理生理改变及病因学新观点n高血压对重要脏器功能的影响高血压对重要脏器功能的影响n围术期抗高血压药物应用策略围术期抗高血压药物应用策略n围术期高血压的麻醉处理围术期高血压的麻醉处理4高血压病的诊断高血压病的诊断n确诊高血压（除外症状性高血压）确诊高血压（除外症状性高血压）n高血压分期、分级高血压分期、分级n重要脏器（心、脑、肾）功能估计重要脏器（心、脑、肾）功能估计n有无合并可影响高血压病病情发展和治有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况（冠心病、糖尿病、高脂血症
4、、疗的情况（冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸道疾病等）慢性呼吸道疾病等）5动态血压监测动态血压监测（Ambulatory BP monitoring，ABPM）nABPM能准确、客观反映能准确、客观反映24小时血压波动情况小时血压波动情况nABPM反映血压昼夜节律变化反映血压昼夜节律变化n对高血压的诊断和抗高血压药疗效监测有重要参考价值n正常参考值：正常参考值：24小时平均动态血压：小时平均动态血压：130/80mmHg白昼均值：白昼均值： 135/85mmHg夜间均值：夜间均值： 10%6高血压复合危险因素评估高血压复合危险因素评估n年年 龄龄 n性性 别别 n吸吸 烟烟 n血血 脂脂 异
5、异 常常 n超超 重重 和和 肥肥 胖胖 n缺缺 少少 体体 力力 活活 动动 n糖糖 尿尿 病病 n血血 浆浆 纤纤 维维 蛋蛋 白白 原原 7高血压诊断标准高血压诊断标准收缩压收缩压舒张压舒张压理想血压理想血压12080正常血压正常血压13085正常高值正常高值 13013985891级高血压（级高血压（“轻度轻度”）1401599099亚组：临界高血压亚组：临界高血压14014990942级高血压（级高血压（“中度中度”）1601791001093级高血压（级高血压（“重度重度”）1801108欧美高血压诊断标准的新观点欧美高血压诊断标准的新观点BP ClassificationSyst
6、olic BP,mm HgDiastolic BP, mm HgNormal120and160or1009高血压分期标准高血压分期标准根据根据WHO分期方法，高血压可分为三期：分期方法，高血压可分为三期：n一期：无心、脑、肾等器官的器质性损害一期：无心、脑、肾等器官的器质性损害n二期：高血压合并下列三项之一者：二期：高血压合并下列三项之一者：ECG有有左室肥厚左室肥厚或或劳损劳损或或X线、超声心动图有线、超声心动图有左室扩大左室扩大征象。征象。视网膜动视网膜动脉脉普遍或局限性普遍或局限性狭窄狭窄。蛋白尿或血清肌酐浓度轻度增蛋白尿或血清肌酐浓度轻度增高。高。n三期：高血压合并下列四项之一者：三期
7、：高血压合并下列四项之一者：左心衰竭左心衰竭。肾肾功能衰竭（伴有代谢性酸中毒）功能衰竭（伴有代谢性酸中毒）颅内出血颅内出血。视网膜视网膜出血、渗出合并或不合并视神经乳头水肿出血、渗出合并或不合并视神经乳头水肿。 10高血压病理生理改变及病因学新观点高血压病理生理改变及病因学新观点11基本病理生理改变n全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛，及由此引起的，及由此引起的外周血外周血管阻力增加。管阻力增加。n长期高血压可促进和加重长期高血压可促进和加重动脉粥样硬化动脉粥样硬化和小动脉透明样变和小动脉透明样变。n冠状动脉硬化和左心室做功增加，使心冠状动脉硬化和左心室做功增加，使心脏的氧供和氧耗失衡脏的氧供和氧耗
8、失衡。 。 12高血压血管重构高血压血管重构nVRH主要表现为主要表现为血管结构和功能的改变血管结构和功能的改变n高血压的高血压的小动脉小动脉结构改变主要原因有二种：结构改变主要原因有二种：生长：即生长：即内膜下间隙和中层细胞总体积增加，细胞外基质增加内膜下间隙和中层细胞总体积增加，细胞外基质增加重构：即重构：即血管总体积不变血管总体积不变，组成组成成分成分重新排布，血管内外径缩小重新排布，血管内外径缩小n血管重构的血管重构的结果导致：血管的壁腔比增加，小结果导致：血管的壁腔比增加，小血管稀少。血管稀少。n高血压血管重构的机制与生长、凋亡、炎症及高血压血管重构的机制与生长、凋亡、炎症及纤维化有
9、关纤维化有关13高血压靶器官损害：微血管稀少高血压靶器官损害：微血管稀少n血管收缩血管收缩致致无灌注无灌注状态，最终使状态，最终使血管关血管关闭，微血管数目减少闭，微血管数目减少n微血管稀少的主要改变是：微血管稀少的主要改变是：血流平行通路减少，血流平行通路减少，外周阻力增加外周阻力增加血流形态改变血流形态改变有效交换面积降低有效交换面积降低14高血压血液流变性改变高血压血液流变性改变n高血压患者高血压患者血液流变学指标呈不同程度血液流变学指标呈不同程度增加增加全血比粘度全血比粘度血浆比粘度血浆比粘度全血还原粘度全血还原粘度红细胞压积红细胞压积15高血压对重要脏器功能的影响高血压对重要脏器功能
10、的影响16高血压对心血管功能的影响高血压对心血管功能的影响n血管结构改变致血管结构改变致外周阻力增加外周阻力增加、左室后负荷增左室后负荷增加加n冠脉细小分支管壁增厚，冠脉细小分支管壁增厚，冠脉血流冠脉血流储备能力储备能力降降低，低，引起引起心肌缺血心肌缺血n儿茶酚胺，血管紧张素儿茶酚胺，血管紧张素等物质等物质刺激心肌细胞刺激心肌细胞肥肥大，大，左心室肥厚、心肌缺血、心力衰竭左心室肥厚、心肌缺血、心力衰竭等。等。17高血压对脑血管的影响n脑小部动脉硬化及血栓形成导致脑腔隙性梗死n脑血管结构薄弱，形成微动脉瘤，血压升高引发血管破裂，脑出血。n脑动脉硬化，脑栓塞n脑血管自身调节不适，脑缺氧、脑水肿、
11、脑血管意外n急性血压升高，脑小动脉痉挛，缺血，高血压脑病18高血压对肾功能的影响高血压对肾功能的影响n肾肾小动脉痉挛、硬化、狭窄小动脉痉挛、硬化、狭窄n肾肾血流下降，肾小球滤过率降低血流下降，肾小球滤过率降低n肾小球纤维化或玻璃样变，肾单位萎缩肾小球纤维化或玻璃样变，肾单位萎缩n肾功能障碍，肾脏衰竭肾功能障碍，肾脏衰竭n肾病高血压综合征肾病高血压综合征19 其它 n眼底：可见视网膜小动脉痉挛，眼底动脉硬化，严重者可发生渗出，出血及视乳头水肿。n血管容积减少，对低血容量的代偿能力降低20围术期抗高血压药物应用策略围术期抗高血压药物应用策略21高血压药物治疗新动向高血压药物治疗新动向n新药不断出现
12、，部分老药淘汰（新药不断出现，部分老药淘汰（神经节阻滞剂）或减少使用（或减少使用（利血平）n长效降压药的使用长效降压药的使用n降压药阶段治疗方案变化降压药阶段治疗方案变化一线选择顺序：利尿剂、一线选择顺序：利尿剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、钙拮抗剂、 阻滞剂阻滞剂n以降压为目的发展为强调逆转或缓解器以降压为目的发展为强调逆转或缓解器官的受损功能，改善生活质量官的受损功能，改善生活质量22选择抗高血压药物的原则选择抗高血压药物的原则n因人而异因人而异制定个体化治疗方案制定个体化治疗方案（JNC）n采用采用最小有效剂量最小有效剂量以获得可能有的疗效而使以获得可能有的疗效而使不良反应不良反
13、应减至最小减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得量以获得最佳疗效最佳疗效。n为了有效地防止靶器官损害，要求一天为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定小时内稳定降压，降压，最好使用一天一次给药而有持续最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作小时降压作用的药物用的药物。其标志之一是降压谷峰比值。其标志之一是降压谷峰比值50，即给，即给药后药后24小时仍保持小时仍保持50的最大降压效应。的最大降压效应。n为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以治疗疗效不够时可以采用
14、两种或两种以上药物联合治采用两种或两种以上药物联合治疗。疗。23降压药的选用降压药的选用n患者患者是否存在心血管危险因素是否存在心血管危险因素n患者患者是否已有靶器官损害是否已有靶器官损害，心血管疾病（尤，心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现治疗对象其冠心病）、肾病、糖尿病的表现治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病是否合并有受降压药影响的其他疾病n与与治疗合并疾病治疗合并疾病所使用的所使用的药物之间药物之间有无可能有无可能发生发生相互作用相互作用n选用的药物选用的药物是否是否已有已有减少心血管病发病率与减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度死亡率的证据及其力度24一线用药一线用药
15、n利尿剂利尿剂利尿剂主要用于利尿剂主要用于轻中度高血压轻中度高血压，尤其在，尤其在老年人高血压或老年人高血压或并发心力衰竭时并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。 n-阻滞剂阻滞剂阻滞剂主要用于阻滞剂主要用于轻中度高血压轻中度高血压，尤其在，尤其在静息时心率静息时心率较快较快(80次次/分分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。 n钙拮抗剂钙拮抗剂（CCB）CCB可用于可用于各种程度高血压各种程度高血压，尤
16、其在老年尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类禁用非二氢吡啶类CCB。nACEI或或ARB ACEI或或ARB主要用于主要用于高血压合并糖尿病高血压合并糖尿病 ，或者并，或者并发发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。肾功能衰竭患者禁用。25降压药的联合应用降压药的联合应用n现今认为比较合理的配伍为：现今认为比较合理的配伍为：ACE-I（或（或ARB）与利尿药）与利尿药钙拮抗剂与钙拮抗剂与-阻滞剂阻滞剂
17、ACE-I与钙拮抗剂与钙拮抗剂利尿药与利尿药与-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂与阻滞剂与阻滞剂阻滞剂26麻醉药与抗高血压药的相互作用麻醉药与抗高血压药的相互作用n尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的尚无证据表明麻醉药与抗高血压药之间的相互作用是有害的相互作用是有害的n阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用阻滞剂与全麻药和肌松剂的相互作用n钙阻滞剂与麻醉药的相互作用钙阻滞剂与麻醉药的相互作用n围术期应用围术期应用ACEI要特别小心麻醉诱导期的要特别小心麻醉诱导期的低血压低血压n2受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用受体激动剂加强麻醉和镇痛药的作用27利尿药噻嗪类的双氢克尿噻，强效利尿剂速尿，保钾利尿剂安体舒通噻嗪类
18、的双氢克尿噻，强效利尿剂速尿，保钾利尿剂安体舒通n抑制抑制远端肾小管的近侧端远端肾小管的近侧端对钠、氯、钾对钠、氯、钾（安体舒通除外）的（安体舒通除外）的重吸重吸收，增加钠、水的排出。收，增加钠、水的排出。n通过减少小动脉壁内的钠含量，使血管平滑肌松弛。通过减少小动脉壁内的钠含量，使血管平滑肌松弛。n降低血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性。降低血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性。注意事项注意事项n长期服用长期服用者可引起低钾血症、低钠血症和血容量减少者可引起低钾血症、低钠血症和血容量减少。n低血钾症可使低血钾症可使非法去极化肌松药的作用增强，呼吸抑制延长非法去极化肌松药的作用增强，呼吸抑制延长；易易引起心
19、律失常引起心律失常；增强洋地黄的毒性。；增强洋地黄的毒性。n低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力，低血钠症和低血容量可降低病人对失血的代偿能力，麻醉期间易麻醉期间易发生低血压发生低血压28肾上腺能抑制药（很少使用）利血平和胍乙啶利血平和胍乙啶。n抑制去甲肾上腺素的合成抑制去甲肾上腺素的合成。n抑制囊泡膜的转运机制抑制囊泡膜的转运机制，阻止神经递质的再摄取阻止神经递质的再摄取，减少递质的减少递质的储存储存。n排空和排空和“耗竭耗竭”交感神经末梢囊泡中储存的交感神经末梢囊泡中储存的神经递质儿茶酚胺神经递质儿茶酚胺，并有，并有中枢镇静作用。中枢镇静作用。注意事项注意事项n长期长期服用者可引起
20、中枢神经抑制，可服用者可引起中枢神经抑制，可加重全麻药对心肌抑制和血管加重全麻药对心肌抑制和血管扩张作用扩张作用，用药量应酌减。，用药量应酌减。n因麻醉、失血或体位改变，因麻醉、失血或体位改变，容易发生低血压和心动过缓容易发生低血压和心动过缓。n发生低血压时，对间接交感胺类药物的反应不佳，有时需静点去甲发生低血压时，对间接交感胺类药物的反应不佳，有时需静点去甲肾上腺素肾上腺素。建议术前停药一周建议术前停药一周29阻滞剂阻滞剂n阻滞剂与全麻药阻滞剂与全麻药在在抑制心肌抑制心肌功能方面有功能方面有协同协同或或相加效应相加效应n心得安心得安可降低可降低N-M接头后膜对接头后膜对Ach的敏感性从的敏感
21、性从而而延长肌松药延长肌松药的效应的效应n心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使布心得安可使利多卡因血浆稳态浓度提高，使布比卡因清除率下降，故需减少局麻药的用量比卡因清除率下降，故需减少局麻药的用量n突然停药，容易诱发心肌缺血突然停药，容易诱发心肌缺血，术晨不停药，术晨不停药30钙阻滞剂钙阻滞剂n卤素类吸入麻醉药降低卤素类吸入麻醉药降低CCB的肝清除率、加强的肝清除率、加强CCB的作用，尤其对左心室功能不全，低血容的作用，尤其对左心室功能不全，低血容量，并用量，并用阻滞剂易产生心肌抑制和阻滞剂易产生心肌抑制和CO下降。下降。nCCB可可强化芬太尼和巴比妥类麻醉药的镇痛效强化芬太尼和巴比妥类麻醉
22、药的镇痛效应应，强化麻醉药强化麻醉药的的中枢效应中枢效应n维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此维拉帕米有较强的局麻活性，在局麻时并用此药可能增加局麻药中毒危险药可能增加局麻药中毒危险nCCB可可强化肌松药的神经强化肌松药的神经-肌肉阻滞效应肌肉阻滞效应31ACEIACEIn长期服用长期服用ACEI的病人麻醉诱导未停药的病人的病人麻醉诱导未停药的病人100%出出现明显的低血压现明显的低血压n长期服用使用长期服用使用血管紧张素拮抗剂血管紧张素拮抗剂且术日晨仍然用药的且术日晨仍然用药的患者，全麻诱导后严重低血压使用血管收缩药的发生患者，全麻诱导后严重低血压使用血管收缩药的发生率高于术前日停药患者
23、。率高于术前日停药患者。n手术当日停药（？）手术当日停药（？）n减少麻醉药用量，减慢给药速度减少麻醉药用量，减慢给药速度n及时补充血容量及时补充血容量322 2受体激动剂受体激动剂n 2 2受体激动剂有受体激动剂有镇静和镇痛作用，抗焦虑镇静和镇痛作用，抗焦虑作用作用n可作为可作为高血压病人良好的麻醉前用药高血压病人良好的麻醉前用药n以协同方式以协同方式增强全麻药的效应增强全麻药的效应n增强椎管内阿片类药物的镇痛功效增强椎管内阿片类药物的镇痛功效n术前突然停药可引起停药综合征，术前突然停药可引起停药综合征，表现为血压迅速升表现为血压迅速升高、心率增快、出汗等，高、心率增快、出汗等，因此应持续服用
24、到手术当天因此应持续服用到手术当天33术前抗高血压药物使用建议n术前停药一周术前停药一周 利血平、胍乙啶利血平、胍乙啶n术晨停用术晨停用 ACEIACEI或或ARBARB （门诊麻醉术晨继续服药）（门诊麻醉术晨继续服药）n术晨继续服用术晨继续服用 -阻滞剂阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 利尿剂监测电解质（两天内），尤其是血钾水平利尿剂监测电解质（两天内），尤其是血钾水平 2 2受体激动剂受体激动剂34围术期高血压的麻醉处理围术期高血压的麻醉处理35术前治疗高血压的合理性n目前存在争议目前存在争议1.由于高血压治疗不充分而引起的并发症是否可以通过进一步控制高由于高血压治疗不充分而引起的并发症是否可以通
25、过进一步控制高血压而避免血压而避免2.对血压的过分控制是否会导致对择期手术的不必要的延迟对血压的过分控制是否会导致对择期手术的不必要的延迟3.与那些没有严格控制血压的患者相比，患者是否由于药物应用而发与那些没有严格控制血压的患者相比，患者是否由于药物应用而发生了不良反应以及血流动力学更加不稳定生了不良反应以及血流动力学更加不稳定n争议研究现状争议研究现状1.目前尚无数据明确指出术前治疗高血压是否可以降低围手术期风险目前尚无数据明确指出术前治疗高血压是否可以降低围手术期风险2.未治疗的高血压患者发生血压波动和急性高血压的危害可能相当严未治疗的高血压患者发生血压波动和急性高血压的危害可能相当严重重
26、n比较合理的方案比较合理的方案根据术前数据，为每个患者制定一套个体化管理方案根据术前数据，为每个患者制定一套个体化管理方案 36麻醉前评估麻醉前评估n一般评估1.收缩压持续高于180mmHg者，围手术期间脑溢血的发生率比血压正常者高3.4倍。2.收缩压低于180mmHg或（和）舒张压低 110mmHg者，不应成为手术麻醉的禁忌证。舒张压高于110者，应经系统治疗后手术（血压稳定后一周）。结合新的高血压诊断标准应低于160/100mmHgn合并器官功能损伤者：1.有充血性心衰史或体征者，术中易发生心衰或急性肺水肿。2.有冠心病或ECG显示心肌缺血者，围术期间有发生心肌梗塞的危险；有心肌梗塞史者，
27、6个月内不宜行择期手术。3.近期内（3个月）有脑血管意外者，应避免择期手术37麻醉危险性分级麻醉危险性分级n低危组低危组男小男小55岁女小于岁女小于65岁的岁的期高血压患者。与非高血压病人无明期高血压患者。与非高血压病人无明显区别，显区别，10年内发生心血管等并发症的可能性小于年内发生心血管等并发症的可能性小于15%n中危组中危组有不同水平的高血压和危险因素，有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风险与靶器官的损麻醉和手术风险与靶器官的损害程度有关。麻醉风险教大，害程度有关。麻醉风险教大，10年内发生心血管等并发症的可能年内发生心血管等并发症的可能性性10%-15%n高危组高危组存在有存在有
28、3个危险因素的个危险因素的、期高血压患者或不伴有其它危险因期高血压患者或不伴有其它危险因素的素的期高血压患者，期高血压患者，麻醉风险更大。麻醉风险更大。10年内发生心血管等并发年内发生心血管等并发症的可能性症的可能性20%-30%n极高危组极高危组 期高血压并有期高血压并有2-3项危险因素，项危险因素，一般不宜手术，否则术中术后一般不宜手术，否则术中术后死亡率高。死亡率高。10年内发生心血管等并发症的可能性超过年内发生心血管等并发症的可能性超过30%38高血压（mmHg）其他风险因素，OD或疾病正常 SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血压
29、SBP140-149或DBP90-992度高血压SBP160-170或DBP100-1093度高血压SBP180或DBP180无其他风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危高血压患者的心血管风险分层高血压患者的心血管风险分层依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层MS：代谢综合症 OD：亚临床器官损害39麻醉前准备麻醉前准备n术前用药术前用药:充分镇静充分镇静、良好睡眠良好睡眠术前晚加用镇静催眠药口服（术前晚加用镇静催眠药口服（咪达
30、唑仑咪达唑仑5-10mg）术前半小时肌注东茛菪碱术前半小时肌注东茛菪碱0.3mg，哌替啶，哌替啶50mgn术前抗高血压药的应用术前抗高血压药的应用 不能一概而论不能一概而论术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术后高血压术前突然停用抗高血压药可能会导致严重的术后高血压不停用抗高血压药（尤其是不停用抗高血压药（尤其是-阻滞剂）阻滞剂）的重要理由是避免的重要理由是避免心脏对伤害性刺激的过度反应心脏对伤害性刺激的过度反应术前应用抗高血压药不是术中影响循环的主要因素术前应用抗高血压药不是术中影响循环的主要因素40麻醉选择麻醉选择n局麻局麻仅适用于体表小手术仅适用于体表小手术n腰麻腰麻对血流动力学影响大
31、，一般不宜选用对血流动力学影响大，一般不宜选用n硬膜外阻滞硬膜外阻滞适当选用适当选用n全麻全麻掌握得当应是最好选择掌握得当应是最好选择41麻醉管理：麻醉诱导期麻醉管理：麻醉诱导期n心理因素：充分镇静，环境安静心理因素：充分镇静，环境安静n易感因素：降压药的使用，全麻诱导时易感因素：降压药的使用，全麻诱导时的低血压的低血压n刺激因素：喉镜及气管插管时的心血管刺激因素：喉镜及气管插管时的心血管反射反射42麻醉管理：麻醉维持期麻醉管理：麻醉维持期n调控适宜的麻醉深度调控适宜的麻醉深度n评估与手术操作、刺激强度、病变类型评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的高血压反应相关的高血压反应n必要时适用抗高
32、血压药物控制高血压反必要时适用抗高血压药物控制高血压反应应43麻醉管理：麻醉恢复期麻醉管理：麻醉恢复期n麻醉管理过程平顺，适当镇静或催醒麻醉管理过程平顺，适当镇静或催醒n术后疼痛处理术后疼痛处理n吸痰刺激吸痰刺激n气管导管拔管气管导管拔管n抗高血压药物的应用抗高血压药物的应用44麻醉期间易发生低血压的原因麻醉期间易发生低血压的原因n高血压病人的高血压病人的病理生理状态病理生理状态n降压药和麻醉药降压药和麻醉药之间不利的之间不利的相互作用相互作用n交感神经系统活性下降，外周血管扩张交感神经系统活性下降，外周血管扩张n麻醉药反应改变麻醉药反应改变：CA耗竭、耗竭、 阻滞（阻滞（心心肌抑制）、钙阻（
33、传导抑制）肌抑制）、钙阻（传导抑制）n出血、牵拉迷走反射、体位改变出血、牵拉迷走反射、体位改变、大量大量体液丧失等体液丧失等45麻醉期间低血压的预防和处理麻醉期间低血压的预防和处理n根据心功情况，根据心功情况，保持足够血容量保持足够血容量，补充，补充晶体液和胶体液晶体液和胶体液n根据药物相互作用，根据药物相互作用，联合用药联合用药，减少药，减少药量量n注意手术操作，注意手术操作，防止术中过度牵拉内脏防止术中过度牵拉内脏n使用麻黄碱、多巴胺使用麻黄碱、多巴胺对症处理对症处理46麻醉期间发生高血压的原因麻醉期间发生高血压的原因n术前术前紧张焦虑，术前镇静镇痛不足紧张焦虑，术前镇静镇痛不足n手术麻醉
34、操作刺激时麻醉深度不足手术麻醉操作刺激时麻醉深度不足n呼吸管理不当，呼吸管理不当，缺氧或二氧化碳蓄积缺氧或二氧化碳蓄积n部分部分隐匿性嗜铬细胞瘤隐匿性嗜铬细胞瘤47维持期抗高血压药物的选用维持期抗高血压药物的选用n强调个体化（病人、药物、剂量）强调个体化（病人、药物、剂量）n宏观调控与微调相结合避免大幅波动宏观调控与微调相结合避免大幅波动n药物选择侧重起效快、时间短、易调节药物选择侧重起效快、时间短、易调节的短效药的短效药n注意药物到位与药效到位注意药物到位与药效到位n老年病人高血压的处理老年病人高血压的处理48围术期血管扩张药的使用围术期血管扩张药的使用n麻醉药肌肉松驰药血管扩张药：强调麻醉
35、的主体地位，在麻醉药肌肉松驰药血管扩张药：强调麻醉的主体地位，在搞搞好麻醉的基础上合理使用血管扩张药好麻醉的基础上合理使用血管扩张药n前负荷心肌收缩力后负荷：前负荷心肌收缩力后负荷：要侧重补充容量要侧重补充容量。这是因为，病。这是因为，病人术前需禁食禁饮，灌肠，甚至强心利尿，进入手术室后大多有人术前需禁食禁饮，灌肠，甚至强心利尿，进入手术室后大多有容量不足的问题，而麻醉药和血管扩张药不仅降低后负荷，同时容量不足的问题，而麻醉药和血管扩张药不仅降低后负荷，同时也降低前负荷，加上手术中失血和失液，病人血容量便出现负增也降低前负荷，加上手术中失血和失液，病人血容量便出现负增长长n收缩压舒张压平均压：
36、收缩压舒张压平均压：维护维护动脉血压，特别是动脉血压，特别是收缩压收缩压，原因，原因是，是，它是反映麻醉深度、交感神经反应和容量负荷的重要指标，它是反映麻醉深度、交感神经反应和容量负荷的重要指标，也是我们调控血压的主要依据也是我们调控血压的主要依据49围术期血管扩张药的选择围术期血管扩张药的选择n尼卡地平尼卡地平：属二氢吡啶类钙通道阻滞剂。它选择性扩张动脉血管，：属二氢吡啶类钙通道阻滞剂。它选择性扩张动脉血管，主要主要扩张椎动脉扩张椎动脉、冠状动脉和肾动脉，缓解脑血管痉挛冠状动脉和肾动脉，缓解脑血管痉挛，增加冠增加冠状动脉血流量，保护缺血心肌状动脉血流量，保护缺血心肌，在降压同时可以，在降压同
37、时可以改善肾脏供血改善肾脏供血，保护心脑肾等靶器官保护心脑肾等靶器官。n在单次静注在单次静注 1或或2时，收缩压的降低幅度可达时，收缩压的降低幅度可达35，作用时间，作用时间20 min；在静注；在静注0.5 mg时，降压幅度为时，降压幅度为17，持续时间持续时间7 min。在麻醉下单次静注一般不要超过。在麻醉下单次静注一般不要超过0.5 mg。用。用微量泵输注时，剂量为微量泵输注时，剂量为0.10.2g/kg/min，对于异常高血压，对于异常高血压，剂量可达剂量可达g/kg/min。它可用于控制围术期高血压的急症和它可用于控制围术期高血压的急症和亚急症，减轻气管插管期间的血流动力学反应亚急症
38、，减轻气管插管期间的血流动力学反应。它与艾司洛尔合。它与艾司洛尔合用可维持冠心病病人在术中的氧供需平衡，预防冠脉搭桥术中的用可维持冠心病病人在术中的氧供需平衡，预防冠脉搭桥术中的冠脉痉挛及体外循环下的心肺缺血再灌注损伤。冠脉痉挛及体外循环下的心肺缺血再灌注损伤。50围术期血管扩张药的选择围术期血管扩张药的选择n硝普钠硝普钠：它直接：它直接扩张小动脉降低后负荷扩张小动脉降低后负荷，属于动脉血属于动脉血管扩张药。管扩张药。n在心脏手术中应用广泛，一般均用微量泵持续输注，在心脏手术中应用广泛，一般均用微量泵持续输注，起始剂量为起始剂量为0.5g/kg/min ，可逐渐增加至，可逐渐增加至1g/kg/
39、min ，但麻醉下很少超过，但麻醉下很少超过5g/kg/min 。由于它起效快，降压作用强，持续时间仅由于它起效快，降压作用强，持续时间仅3min，故不，故不能作单独注射。由于它经肝脏解毒后产生硫氰酸盐并能作单独注射。由于它经肝脏解毒后产生硫氰酸盐并经尿排出，因此尿少或无尿的病人应慎用，如持续输经尿排出，因此尿少或无尿的病人应慎用，如持续输注超过注超过48h，应应警惕硫氰酸中毒警惕硫氰酸中毒。会产生冠脉窃血，。会产生冠脉窃血，不适合用于冠脉搭桥手术者不适合用于冠脉搭桥手术者51围术期血管扩张药的选择围术期血管扩张药的选择n硝酸甘油硝酸甘油：它直接：它直接扩张小静脉降低前负荷扩张小静脉降低前负荷
40、，属，属于于静脉血管扩张药静脉血管扩张药n在冠脉搭桥术中应用广泛，原因是：它不产生在冠脉搭桥术中应用广泛，原因是：它不产生冠脉窃血，且开放冠脉侧支，能改善缺血区的冠脉窃血，且开放冠脉侧支，能改善缺血区的血供，血供，是较好的扩冠药物是较好的扩冠药物。n还能扩张肺动脉，降低还能扩张肺动脉，降低肺动脉高压肺动脉高压。n其起始剂量为其起始剂量为0.5g/kg/min，可逐渐增加至，可逐渐增加至1g/kg/min ，如超过，如超过1.5g/kg/min ，则，则可转变为动脉血管扩张药。硝酸甘油只能作静可转变为动脉血管扩张药。硝酸甘油只能作静脉持续输注，不用于单独注射脉持续输注，不用于单独注射52围术期血
41、管扩张药的选择围术期血管扩张药的选择药物药物剂量剂量起效时起效时间间持续时间持续时间副作用副作用注意事项注意事项硝普纳硝普纳0.2510g/kg/min立即12min硫氰酸盐或氰化物中毒警惕高颅压尼卡地尼卡地平平515mg/h510min14h心动过速、头疼、局部静脉炎急性心衰时禁用硝酸甘硝酸甘油油5100g/min25min35min头疼、呕吐、耐药用于冠脉缺血艾司洛艾司洛尔尔250500g/kg/min12min1020min低血压、恶心用于围术期及主动脉狭窄酚妥拉酚妥拉明明515mg12min310min心动过速、潮红、头疼用于儿茶酚胺过量53手术麻醉前期准备意见n患者入院后尽快关注病史
42、和评估高血压病情患者入院后尽快关注病史和评估高血压病情n合理选择一线抗高血压药物有效控制血压合理选择一线抗高血压药物有效控制血压n血压控制目标血压控制目标160/100mmHg，平稳后一周，平稳后一周n术日晨抗高血压药物使用建议术日晨抗高血压药物使用建议 术前停药一周术前停药一周 利血平、胍乙啶利血平、胍乙啶 术日晨停用术日晨停用 ACEIACEI或或ARBARB （门诊麻醉术晨继续服药）（门诊麻醉术晨继续服药） 术日晨继续服用术日晨继续服用 -阻滞剂、阻滞剂、 钙拮抗剂、钙拮抗剂、 2 2受体激动剂受体激动剂 利尿剂监测电解质（两天内），尤其是血钾水平利尿剂监测电解质（两天内），尤其是血钾水平 54 55
