1、2.熟悉3.了解1.掌握学习目标学习目标掌握体温单、医嘱单、护理记录单、病室交接班报告、护理病案的书写。 熟悉医疗和护理文件记录的意义、原则、管理、及病历排列顺序。了解电子病历系统。（一） 意义一、医疗与护理文件的书写意义和要求1、有利于信息交流2、提供评价依据3、提供法律依据4、提供教学与科研资料（二） 要求一、医疗与护理文件的书写意义和要求1、及时、客观、准确、规范、完整。2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。（二） 要求一、医疗与护理文件的书写意义和要求3、内容简明扼要 , 重点突出 , 表述准确
2、，避免主观臆断，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上，需修改的在双横线上方书写，不得采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。（二） 要求一、医疗与护理文件的书写意义和要求4、应按照规定的格式和内容书写，尽量避免重复 , 并由相应的护理人员签名。5、实习生或试用期护理人员书写的护理病历 , 须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改 , 并用红墨水笔以分子形式签名 , 注明日期。（二） 要求一、医疗与护理文件的书写意义和要求6、具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。7、对实习生
3、或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。（二） 要求一、医疗与护理文件的书写意义和要求8、上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。用笔在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用笔以分子形式签 名并注明修改日期，修改时须保持原记录清晰、可辨。1、各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2、必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失，取回的化验单等检验、检查报告应及时进行粘贴。（一） 管理要求二、医疗与护理文件的保管3、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。除涉及对病人实施医
4、疗护理活动的专业人员及医疗服务监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历。如因教学、科研需要查阅医疗护理文件时，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还，不得泄露病人隐私。（一） 管理要求二、医疗与护理文件的保管4、患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区；因医疗活动或其它需要复印病历时，应根据卫生行政部门规定进行。5、医疗与护理文件应妥善保存。住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后送病案室保存，并按卫生行政部门规定的保存期限统一保管。（一） 管理要求二、医疗与护理文件的保管1、住院期间患者病案排列顺序（1）体温单 （2）医嘱单 （3）入院记录（4）病史及
5、体格检查 （5）病程记录 （6）会诊记录（7）各种检验和检查报告单 （8）知情同意书 （9）护理病历（10）住院病历首页 （11）住院证 （12）门诊或急诊病历（二）病案排列顺序二、医疗与护理文件的保管（二）病案排列顺序二、医疗与护理文件的保管2、出院（转科、死亡）后患者病案排列顺序（1）住院病历首页 （2）住院证 （3）出院或死亡记录（4）入院记录 （5）病史及体格检查 （6）病程记录（7）会诊记录 （8）各种检验和检查报告单 （9）知情同意书（10）护理病历 （11）医嘱单 （12）体温单（一）体温单三、医疗与护理文件的书写1、体温单为表格式，以护士填写为主。2、体温单一般以七天为一页，用
6、于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、手术、分娩、出院、死亡等时间,并记录患者的其它情况，如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压、体重等。 3、体温单上的相应项目用蓝(黑)、红墨水笔或红蓝铅笔填写,禁用圆珠笔。 XXXXXXXXXX医院医院第 页（二）医嘱单1、医嘱的内容医嘱的内容包括日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、 饮食、病危或病重、是否留陪、体位、生命体征监测、药物（名称、剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备和医生、护土的签名。三、医疗与护理文件的书写（二）医嘱单三、医疗与护理文件的书写2、医嘱的种类1）长期医嘱：医嘱有效时间在24h以上，当医生注明停止时
7、间后医嘱失效，如一级护理、低盐低脂饮食、测血压q4h、硝苯地平缓释片15 mg po tid。2）临时医嘱：有效时间在24h以内，一般只执行1次。有的医嘱是限定执行时间的医嘱，如会诊、手术、实验室及特殊检查等；有的医嘱是立即执行的“st”医嘱，如肾上腺素0.5mg H st，需在15min内尽快执行。（二）医嘱单三、医疗与护理文件的书写2、医嘱的种类3）备用医嘱（1）长期备用医嘱（prn）：有效时间在24h以上，必要时执行，由医生注明停止日期后方失效，如派替啶50mg im q6h prn。（2）临时备用医嘱（sos）：仅在12h有效，必要时执行，只用1次，过期无效，如安定片5 mg po s
8、os。（二）医嘱单三、医疗与护理文件的书写3、书写及执行要求(1) 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写并签名方能生效。(2) 医嘱需要“取消” 由医师用红色笔注明并签名, 以示已取消了该医嘱。（二）医嘱单三、医疗与护理文件的书写3、书写及执行要求(3) 护士阅读医嘱后,应先处理临时医嘱，然后再处理其它医嘱，做到先急后缓。(4) 长期医嘱由处理医嘱护士分别将治疗、护理、服药等转抄到记录单(或卡片)上，并在医嘱单上注明执行时间，签全名。因特殊原因不能执行，应立即报告医师由医师停止医嘱。（二）医嘱单三、医疗与护理文件的书写3、书写及执行要求(5) 医嘱必须经医师签名后方有效。因抢救急危患者需要下
9、达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后执行。抢救结束后，提醒医师即刻据实补记在医嘱单，由执行护 士核对签名。(6) 在同一时间内有数条医嘱均由同一位护士处理的,签名者只需在第一条及最后一条采取封头、封尾签名。（三）特别护理记录单三、医疗与护理文件的书写 凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者，须填写特别护理记录单，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救效果。目前，各医院根据实际情况，已取消特别护理记录单，仅将护理记录单分类书写。即：手术科室护理记录单、非手术科室护理记录单、专科护理记录单（如儿科、ICU、精神科）。（四）病室护理交班报告 病室护理交班报告是由值班护土书写的书面
10、交班报告，是当班护士对本病室患者的病情动态记录及需要向下一班交代事宜的文字记录。通过阅读报告，能够使接班护士能简要地了解病人情况、需要注意和应该准备的事项，以便进行工作。病区值班报告保存3年。三、医疗与护理文件的书写（四）病室护理交班报告1、书写要求 (1) 必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况、掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。 (2) 日班用墨兰钢笔书写，晚、夜班用红笔书写。三、医疗与护理文件的书写（四）病室护理交班报告三、医疗与护理文件的书写2、书写顺序（1）离开的病人：出院、转院及转科、死亡（2）进入的病人：入院、转入（由何科、何院转入）（3）本班重点病人：手
11、术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人、预备工作交待、预手术、预检查、待行的特殊治疗，按床号顺序记录 。（五）出入液量记录单三、医疗与护理文件的书写 出入液量指病人在24小时内摄入(饮食、输液、输血)和排出的(尿、粪和排泄物)液体总量。正常人每天的液体摄入量与排出量保持动态平衡。当患者休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，常需记录24小时出入量。了解患者脏器功能及血液循环情况，是判断病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。目前，医院已将出入液量观察项目并入护理记录单。出入液量记录单适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者。（五）出入液量记录单三、
12、医疗与护理文件的书写1、说明(1) 特别护理以及医嘱要求记录出入液量的，应做好记录。(2) 入量包括患者饮食、输液、输血及饮水量等；出量包括尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等。并将颜色、性质记录于病情栏内。(3) 出入量统计均截至每日晨间7时,由夜班护士负责统计并记录。 （五）出入液量记录单日期时间入量出量签名日期时间入量出量签名日期时间入量出量签名项目量ml项目量ml项目量ml项目 量ml项目量ml项目量mlXXXXXXXXXX医院医院出入液量记录单出入液量记录单姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 入院日期： 住院病历号：第 页2、记录方法(1)出入液量可先记录在出入液量记录
13、单上，晨7时至晚7时，用蓝笔；晚7时至次晨7时，用红笔。(2)出入液量的记录应当每24小时由夜班护土于次日7时总结一次，并将总量记录在体温单上前一日相应的栏目中。三、医疗与护理文件的书写（一）定义四、护理病案护理病案：是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和 。（二）组成四、护理病案住院须知（含护理有创告知）住院患者首次护理评估单Barthel指数评定量表危重患者护理记录单危重患者风险评估单危重患者护理计划单住院患者健康教育记录单非手术（手术）科室护理记录单 住院须知四、护理病案住院须知（含护理有创告知）（1）是对入院后患者其基本权利和义务的告知。（2）基本内容包括患者应遵
14、守的病房制度、近亲属探视管理制度、保护人身安全和财产安全的权利和义务、授权告知、在医疗过程中患者应有的权利和义务的告知、治疗护理有创操作相关内容的告知等。 住院患者首次护理评估单四、护理病案（1）住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护土或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。（2）凡栏目前面有“口”，应当根据评估结果，在相应“口”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。（3）年龄为实足年龄。（4）其他：指在相关栏目中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，可在对应栏目中加以描述。 Barthel指数评定量表四、护理病案（1）此表是一种评定患者或老
15、人日常自理能力的评分工具，是医生评定护理级别、预测治疗效果和住院时间及的重要依据。（2）根据评分结果分为四个等级。总分40分为重度依赖，日常生活全部需要他人照顾；总分4160分为中度依赖，日常生活大部分需要他人照顾；6199分为轻度依赖，日常生活少部分需要他人照顾；总分100分为无需依赖，日常生活无需他人照顾。（3）分别在入院时、手术后、病情发生变化时，根据患者的实际情况进行评估。四、护理病案第 页项目分值内容评估时间评估时间评估时间评估时间进食10可以独立进食5需要部分帮助0需极大的帮助或完全依赖他人，或留置胃管洗澡5可自己独立完成洗澡过程0在洗澡过程中需要他人帮助修饰5自己独立完成0需要他
16、人帮助穿衣10可独立完成5需部分帮助0需极大帮助或完全依赖他人控制大便10可控制大便5偶尔失控，或需要他人提示0完全失控控制小便10可控制小便5偶尔失控，或需要他人提示0完全失控，或留置导尿管如厕10可独立完成5需部分帮助0需极大的帮助或完全依赖他人床椅转移15可独立完成10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖他人平地行走15可独立在平地上行走45m10需要部分帮助5需要极大帮助0完全依赖他人上下楼梯10可独立上下楼梯5需要部分帮助0需极大帮助或完全依赖他人总分值分分分护士签名XXXXXXXXXX医院医院Barthel指数评定量表指数评定量表姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 入院日期： 住院
17、病历号： 危重患者护理记录单四、护理病案（1）医院应根据专科特点、病情和护理工作的实际需要选择合适的护理记录单，适当增加或减少观察项目。（2）危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。（3）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 危重患者护理计划单四、护理病案（1）危重患者护理计划单，是患者入院后由责任护土或值班护士书写的护理文书记录，告病危或病重的患者必须建立此表，出院时随病历一起归档保存。（2）本表从护理常规、病危、病
18、重等14项类别进行计划拟定，表格式一目了然、重点突出，便于责任护士或值班护士书写、交接。 住院患者健康教育记录单四、护理病案（1）住院患者健康教育记录单，由责任护土或值班护士书写，是根据专科特点针所列出的标准宣教计划。包含入院指导、住院期间疾病相关知识、出院前指导等。所有患者入院时常规建表，护士按计划实施并做好记录，出院时随病历一起归档保存。（2）本表从入院时、住院期间、出院前、备注等四个方面进行计划拟定，将教育方式、教育对象、教育者、效果评价等以打“”式书写，既可指导护士按计划实施，也可缩短护士书写时间。 住院患者健康教育记录单四、护理病案（1）眉栏填写不能缺项。（2）书写时间在入院4小时内
19、完成，责任护士签全名。（3）教育方式相关项目打“”；教育对象可多选，打“”；效果评价未掌握者需再次教育、再次评价，直至掌握。 非手术（手术）科室护理记录单四、护理病案（1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。（2）因抢数急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。四、护理病案第 页日期时间生命体征SPO2%疼痛评分意识瞳孔手指血糖mmol/L氧管静脉置管导管及引流管入量出量受压皮肤卧位其他签名TP次/分R次/分BPmmHg左mm右mm
20、对光反射留置针尿管胃管项目量ml项目量ml颜色性状2018年10-10-15:0078150/88983清楚33存在6.0吸氧右前臂置管置管 小便200淡黄清亮患者间断头晕穿刺 、头痛伴乏力。倪志姣18:00 小便500淡黄清亮彭妮妮21:0082146/90983清楚33存在NNNN小便400淡黄清亮患者间断头晕 、头痛伴乏力。彭妮妮10-11-3:0080140/86972清楚33存在NNNN小便500淡黄清亮患 者 头 晕 、头 痛、乏力减轻。张 柳7:00 16h1600张 柳9:0078140/84清楚33存在 700童 晶11:50 小便800淡黄清亮童 晶15:0082146/8
21、6982清楚33存在NN拔管N患者头晕、头 痛、乏力减轻。童 晶 XXXXXXXXXX医院医院非手术科室护理记录单非手术科室护理记录单姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 入院日期： 住院病历号： 手术护理记录单四、护理病案 具体要求由巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料进行记录，应当在手术结束后即时完成。 记录要求四、护理病案要求与医嘱保持一致，是护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。原则：记我所做，做我所记。 记录要求四、护理病案 （1）护理记录应当具有动态和连续反映病情的特点。根据不同专科确定观察病情的重点内容；语言精练、概括、避免重复书写。（2）患者
22、入院当天应在全面收集资料，对患者的身心整体情况做出评估后及时记录。 记录要求四、护理病案 （3）记录使用蓝(黑)墨水(特殊规定除外)；所有括号均用圆括号；各种护理记录首行空两格；护士签全名 。（4）护理记录中的时间使用24小时制，如上午九时二十分记为：09:20；下午四时三十五分记为16:35 。 记录要求四、护理病案 （5）停止危重患者的护理记录时应有病情说明。（6）因抢救急危患者未能及时书写护理病历的，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，于护理记录单的病情与措施栏内第一行顶格书写，例如“抢救补记: ”记录时间写补记的实际时间(具体到分钟)。 记录要求四、护理病案 时间要求（1）一般患者入
23、院、转入、转出、分娩当日应有记录。（2）择期大手术前一日及手术当日应有记录。（3）病情稳定的一级护理患者每日至少记录 3 次 。（4）二、三级护理患者每周至少记录一次。（5）病情变化及护理措施和效果应随时记录。 概念五、电子病历系统 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输、和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 电子病历系统，是一种医学专用软件。医院通过电子病历，以电子化方式记录患者就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。谢谢观看
