1、主动脉夹层护理查房主动脉夹层护理查房 心外科：心外科：岳丹丹岳丹丹编辑版ppt1今天就一例主动脉夹层病例展开讨论，请各位老师提出宝贵的意见和建议。编辑版ppt2主动脉夹层定义: 主动脉夹层系主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉中层形成夹层血肿，并沿主动脉环状或（和）纵轴扩展的一种心血管的灾难性疾病。 首先由责任护士岳丹丹汇报病情编辑版ppt3病例介绍 患者：卢利凤，女，69岁，缘于半小时前无明显诱因出现腰背疼痛，疼痛呈撕裂性，疼痛持续不见缓解，无头晕、头痛、无发热、咳嗽、咳痰等其他伴随症状。因疼痛不能缓解，性质不明，为求诊治急来我院，门诊行主动脉CT提示：主动脉夹层 壁内
2、血肿，遂以“主动脉夹层”收住我科。患者目前精神欠佳，乏力，食欲一般，睡眠一般，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。入院后遵医嘱给予一级护理，病危，普食，心电监护监测生命体征1小时1次，吸氧3升分，给予降压、镇静、调节心率等药物治疗和完善各种化验辅助检查。编辑版ppt4 既往史:高血压病史10年余，未正规治疗。6年前患“脑出血”，现肢体活动无明显障碍。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。 辅助检查及检验结果：2015-3-4主动脉 CTA提示：主动脉夹层 型 胸主动脉中下段及腹主动脉上段假腔闭塞。编辑
3、版ppt5 入院查血常规:白细胞11.13 10 * L ， 中性粒细胞85.84% ，淋巴细胞比率11.14% 肝功能:总蛋白40.2g/L,葡萄糖10.04mmol L 糖化血清蛋白0.92mmol L ,总胆固醇5.85mmol L 。编辑版ppt6患者目前的治疗方案（1）入住监护室，一级护理，下达病危，普食，持续低流量吸氧，心电监护监测生命体征1小时1次，记录出入量（2）降压：注射用硝普钠50mg加入5%葡萄糖50ml持续24小时微量泵入（随血压高低随时调节泵入剂量）。 （3）口服药：伲福达 20mg口服2日 、卡托普利片25mg口服 3/日，调节心率：倍他乐克25mg口服2日，编辑版
4、ppt7查体：全体人员到病人床旁，由李静华携带用物给患者进行体检。护理查房站立图主查者护士长主管护师责任护士护师护士实习生进修生编辑版ppt8一、患者入院时的护理问题1、焦虑、恐惧：与患者对环境陌生、担心手术效果、术后预后、术后并发症及缺乏心理准备、缺乏家庭支持有关护理措施： 1）做好患者和家属的解释和安慰工作，稳定患者情绪，在条件允许的情况下适当延长家属探视时间，给予亲情支持。 2）观察患者情绪反应，了解其对本病的恐惧焦虑程度，给予同情、关心和理解，积极的影响患者的心理活动。编辑版ppt9 3）加强与病人的沟通，耐心解答病人的问题，讲解主动脉夹层的相关知识，手术的必要性，手术方式，注意事项及
5、术后可能出现并发症，消除病人对手术的顾虑，增强对疾病治疗的信心 2、疼痛：与血管撕裂有关 护理措施： 1）卧床休息，限制探视，减少干扰，安慰病人，稳定病人情绪 2) 认真及时执行医嘱，积极采取止痛措施，有效缓解疼痛，注意药物不良反应编辑版ppt10二、患者现存的护理问题： 1、有动脉瘤破裂的危险：与血压升高、心率快、情绪激动、便秘有关护理措施：避免可能的诱发因素，预防瘤体破裂 1）绝对卧床休息，避免各种引起腹内压及血压升高的因素发生，如屏气、用力排便、头低位、呛咳、进食过饱，给患者创造一个良好空间 2）使用通便药使患者排便通畅，饮食中含足够的纤维，多食新鲜的蔬菜和水果，少量多餐，加强生活护理编
6、辑版ppt11 2、.知识缺乏：与对主动脉夹层发病原因不清护理措施： 向患者讲解主动脉夹层的一般情况及术后预防及注意事项。编辑版ppt123、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关护理措施：1 ）保持床单位干燥整洁。2）每2h翻身一次，按摩骶尾部，背部及骨隆突处。3）每日进行温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。4）保证足够的营养摄入，进高蛋白高维生素富热量食物，提高机体抵抗力。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。编辑版ppt134、发热：与细菌感染有关护理措施：1.遵医嘱给予物理降温：酒精擦浴2.遵医嘱给予解热镇痛药：复方氨基巴比妥注射液2ml肌肉注射3.遵医嘱给予消炎药：头孢唑林钠2g加入5%
7、葡萄糖100ml中静滴2日编辑版ppt14三、提问与分析护士长问：主动脉夹层的流行病学及发病因素？发病率在 530/ 百万人口之间，男性女性常见于4570岁的人群，年轻病人好发于马凡综合症病人约70%内膜撕裂口位于升主动脉，20%位于降主动脉，10%位于主动脉弓部三大血管分支处编辑版ppt15编辑版ppt16年龄和年龄和高血压高血压遗传性疾病（马凡综合征、艾-当综合征等）遗传性心血管畸形（主动脉缩窄、二瓣化主动脉瓣）主动脉粥样硬化特发性主动脉中膜退行性变化妊娠、损伤（外伤、医源性）吸毒编辑版ppt17编辑版ppt18编辑版ppt19护士长问：主动脉夹层的病理生理？主动脉破裂器官血运障碍（脑卒中
8、、截瘫、肠坏死、肾衰、下肢缺血）主动脉瓣关闭不全急性心肌梗死编辑版ppt20主动脉夹层分型Debakey I 型： 内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见； 编辑版ppt21主动脉夹层分型Debakey II型： 内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；编辑版ppt22主动脉夹层分型Debakey III型： 内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或和腹主动脉。编辑版ppt23护士长问：主动脉夹层的临床表现？症状 7490突发剧烈胸背痛史、脏器缺血症状，8090%有高血压；升主动脉及主动脉弓夹层以前胸痛为主，降主动脉夹层以胸背痛为主，当疼
9、痛向远端放射时多提示夹层向远端撕裂体征 夹层累及冠脉开口导致急性MI或左心衰竭；夹层累及无名动脉或左颈总动脉出现中枢神经系统症状，发生率36%；夹层累及肾动脉时有血尿、无尿或肾衰竭；夹层累加腹腔动脉出现急腹症；累及双下肢动脉出现肢体缺血编辑版ppt24护士长问：主动脉夹层诊断？胸片 纵隔影或主动脉影的增宽，非特异性超声 超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）主动脉造影 敏感性88%， 特异性95%，诊断金标准， 但增加患者死亡率和并发 症发生 心电图及血液检查编辑版ppt25CTA CTA 首选检查，敏感性和特异性高，三维图像重建能够较全面显示内膜片和真假腔的形态学特点MRA MRA
10、 金标准，敏感度100%，慢性夹层或病人病情稳定以及随访并发症的评估编辑版ppt26护士长问：主动脉夹层的治疗方案？1、内科治疗2、介入治疗3、手术治疗编辑版ppt27主动脉夹层-内科治疗治疗血流动力学稳定 监护：心率、血压、意识状态、尿量、下肢活动、腹部体征；镇痛：吗啡、哌替啶止痛，必要时予以丙泊酚泵入；饮食：早期禁食水、静脉营养，稳定后过度流食、半流食、常规口服通便药物；与家属及时沟通；降压治疗：原则降低收缩压和左室射血速度（受体阻滞剂、硝普钠、硝酸甘油、钙通道阻滞剂、ACEI、利尿剂） 编辑版ppt28主动脉夹层-介入治疗介入治疗急性期：夹层破裂出血；主动脉周围或纵隔血肿进行性增大；夹层
11、主动脉直径快速增大；主动脉重要分支的严重缺血；无法控制的疼痛慢性期：夹层破裂出血；夹层主动脉直径快速增大(10mm/年)；形成动脉瘤(5060mm)； 主动脉重要分支严重缺血编辑版ppt29主动脉夹层-介入治疗介入治疗预防夹层破裂：封堵破口减轻缺血症状：真腔扩大，恢复灌注防止主动脉瘤形成：假腔形成血栓编辑版ppt30手术治疗 -主动脉部分置换封闭夹层瘘口优点：对病变严重的血管和主动脉瓣可一起置换，尤其是A型夹层，效果确切缺点：手术创伤大，尤其是降主动脉置换围手术期死亡率高编辑版ppt31编辑版ppt32手术名称升主动脉置换主动脉半弓置换主动脉全弓置换主动脉全弓替换+支架“象鼻”手术Bental
12、l手术+升主动脉全弓替换+支架“象鼻”手术编辑版ppt33手术特点手术创伤大，手术时间长，出血量多，需要血液回收装置。体外循环方法采用深低温停循环，停循环时间要求在30min以内。注重脑保护、脊髓保护、肾保护，术后并发症多见。编辑版ppt34护士长问：围手术期的护理有哪些？谢小双：术前护理：1.心理护理：在术前合理药物治疗的同时，根据患者不同的心理变化，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策2.生命体征的观察与护理：严密的进行心电监测，加强生命体征的观察，尤其是血压和心率3.术前准备：嘱患者绝对卧床休息，避免转变体位和咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的活动指导患者练习深呼
13、吸、咳嗽编辑版ppt354.术前完善血尿常规、凝血功能、肝肾功能、血型及交叉配血等各项检查5.常规双侧腹股沟和锁骨区域备皮，测体重，行过敏试验，备血，导尿，按医嘱备齐术中用药和器械6术前禁食水，术前晚行清洁灌肠，睡前遵医嘱给予镇静安眠药物。编辑版ppt36术后监护要点术后监护要点 1、 控制血压，平均压60-70mmHg、术后血压过高可引起吻合口破裂、缝线针孔撕裂出血、主动脉夹层继续剥离等。2、心电监测：心电图、血压、中心静脉压、呼吸、尿量、引流液。编辑版ppt37术后监护要点术后监护要点3、充分镇静和降压镇痛治疗。4、补充血容量，提高胶体渗透压，促进利尿，减轻组织水肿。5、抗菌素应用 编辑版
14、ppt38术后监护要点术后监护要点6、监测尿量与肾功能化验指标 由于主动脉夹层累及肾动脉，全身停循环、体外循环及手术过程中血压波动对肾脏的影响，肾功能可有不同程度的损伤。需要及时纠正低血容量，维持合适的动脉压及胶体渗透压。编辑版ppt397、神经系统功能的观察 通过对瞳孔、术后清醒时间和程度、四肢活动和生理、病理反射等观察，及时判断是否存在中枢神经系统损伤，损伤的程度，并尽快予以处理。编辑版ppt40 对于同期施行主动脉瓣成形术的患者，注意观察脉压的变化，心脏杂音的出现和变化，判断主动脉瓣的成形效果。编辑版ppt418、凝血机制的监测及抗凝治疗。 单纯主动脉人工血管置换者，不需抗凝治疗；使用带
15、机械瓣人工血管者，终生抗凝；使用1cm口径人工血管者，抗凝3个月。编辑版ppt42术后并发症术后并发症在早年，主动脉夹层的外科治疗效果并不理想，并发症多，死亡率高，随着外科技术、神经系统保护技术和新型人造血管材料应用，手术死亡率不断降低。DeBakey、型的早期死亡率为10%20%。术后并发症主要有：大出血、神经系统并发症、急性肾衰竭、急性呼吸衰竭等。编辑版ppt43护士长问护士长问:患者出院有哪些注意事项患者出院有哪些注意事项?焦萍萍： 1.指导患者出院后以休息为主,活动量要循序渐进,注意劳逸结合 2.嘱低盐低脂饮食,并戒烟、酒,多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅 3.指导
16、患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动 4.按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量编辑版ppt44 5.教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量 6.定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊 7.患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持编辑版ppt45支架术后并发症-内漏内漏内漏内漏及其处理及其处理内漏内漏分型分型 型内漏 型内漏 型内漏 型内漏示意图示意图编辑版ppt46支架术后并发症-内漏内漏支架术后近段内漏行非体外搭桥+介入支架术 术前 术后编辑版ppt47支架术后并发症-内漏内漏型内漏型内漏：因支架型血管与自体血管无法紧密贴合而形成的内漏，
17、包括近端型内漏和远端型内漏处理处理 （1）合理选择锚定区和移植物：预防性行转流术，封闭LSA或LCC以扩展锚定区 （2）术中造影显示近端内漏：球囊扩张，加袖套状移植物(cuff) （3）术后复查时内漏持续存在：可行非体外搭桥+介入支架术编辑版ppt48支架术后并发症-内漏内漏型内漏型内漏：漏血来自与瘤腔相通的侧支血管血液的返流，包括腰动脉、肠系膜下动脉、骶正中动脉、髂内动脉等处理处理 （1）存在争议 （2）内漏持续存在：对发生持续性返流的侧支血管进行栓塞治疗编辑版ppt49支架术后并发症-内漏内漏型内漏型内漏：因支架型血管自身接口无法紧密结合或人工血管破裂而形成的内漏处理处理 （1）连接部位进
18、行球囊扩张 （2）加用移植物、裸支架型内漏型内漏：经覆盖支架的人造血管编织缝隙形成的渗漏。型内漏一般不必处理编辑版ppt50支架术后并发症-RTADRTAD支架术后逆行支架术后逆行A型夹层型夹层(RTAD)最严重的术后并发症分类 (1)自发性RTAD：新破口由夹层病程进展自发形成，远离支架，与介入治疗无关 (2)医源性RTAD：由腔内操作损伤引起，多在术中即时造影时就发现新破口，手术过程中存在不当操作，或者出现过可能导致损伤的情况 (3)支架源性RTAD：排除前两种因素，新破口位于支架头端与主动脉壁贴附部位编辑版ppt51支架术后并发症-RTADRTADRTAD处理处理需行升主动脉+全弓支架象
19、鼻术编辑版ppt52支架术后并发症-RTADRTADRTAD预防预防改进支架设计：夹层对支架径向支撑力要求低，对支架柔顺性要求高注重病例选择：马凡所致夹层患者慎用支架植入术避免腔内操作医源性损伤：导丝全程监控，输送系统检查，避免球囊扩张编辑版ppt53支架术后并发症-中风中风中风中风（1）移植物覆盖优势左椎动脉病人的左锁骨下动脉（2）主动脉弓斑块或附壁血栓脱落（3）术中控制性降压或术中低血压时间过长（4）空气栓塞编辑版ppt54支架术后并发症-截瘫截瘫截瘫截瘫原因：术中根最大动脉闭塞和术中长时间低血压处理 （1）避免覆盖粗大的肋间动脉 （2）必要时行脊髓液测压和减压处理，以降低截瘫发生率编辑版ppt55总结 通过这次查房，责任护士岳丹丹将资料准备完善，以及科室所有护士都能够积极参与进来，共同对本科疾病进一步学习，专科知识得以提升。我相信只有具备了扎实的专科知识和丰富的临床经验，大家才能够更好的为病人服务，提升我们的护理质量。编辑版ppt56编辑版ppt57
