1、2022-7-11 PCT在细菌感染诊断中的价在细菌感染诊断中的价值值 重庆医科大学附属第二医院感染病科重庆医科大学附属第二医院感染病科重庆市肝病治疗研究中心重庆市肝病治疗研究中心 周周 智智 感染诊断现状 WHO(2008,2011)的统计数据提示： 感染是造成人类死亡最重要的因素 约占全球每年总体死亡率的25.5%(大约1500 万人）每年全球死亡人数(单位: 百万)Anthony S. Fauci, M.D., et al. N Engl J Med 2012; 366:454-461其中呼吸道感染则是导致患者死亡最主要的感染性疾病每年约造成430万人死亡感染诊断现状：临床诊断方法临床症
2、状和体征：缺乏特异性辅助检查 血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况 胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访 微生物学检查 “金标准” ，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率叶枫, 吴璐璐. CROTC通讯. 2012年第四期第5页 感染诊断现状： 寻求理想的辅助诊断方法很有意义！“理想”的生物标记物早期 感染早期发生显著变化 不受非感染因素影响，有助于早期诊断鉴别 可区分病原体类型指导 可指导抗菌药物
3、的使用评估 有助于评估感染严重程度和预后炎症和脓毒血症的生物标志物IL-6/PCT/CRP为主要的标志物 IL-6 降钙素原（PCT） C反应蛋白（CRP） 白细胞计数 内毒素 人白细胞DR抗原（HLA-DR）IL-6,PCT,CRP在脓毒症发病过程中的释放脓毒症诊断的生物标志物PCT和IL-6推荐级别最高An Informal Categorization of Biomarkers of Sepsis Marker Diagnosis Prognosis Monitoring Procalcitonin Interleukin 6 White cell count Endotoxin C-
4、reactive protein HLA-DR Protein C IL-10 HMG-1 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.2022-7-11血清降钙素血清降钙素(CT)(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：14.5 kDa14.5 kDa由由116116个氨基酸组成的个氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性1111号染色
5、体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素2022-7-11PCTMller B. et al., JCEM 2001CT 降钙素降钙素正常情况下正常情况下脓毒血症及脓毒血症及 促炎症细胞因子促炎症细胞因子PCT的生物学特点 快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值 峰值最高可达1000 ng/ml 半衰期: 接近24 hrs 几乎不受肾功能状态影响正常情况下，是降钙素的前体健康人血液中浓度非常低， 0.05ng/ml。当细菌感染
6、时，PCT可生成并释放入血液循环2022-7-11Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时小时即可检测到其水平的增长即可检测到其水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时 ，可，可以快速反映治疗效果以快速反映治疗效果2022-7-11PCTIL-6CRPMller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 20042022-7-112022-7-11D ata 1Nonbac
7、teremia Bacteremia0255075100125D ata 1Nonbacteremia Bacteremia01000020000300004000050000Data 1NonbacteremiaBacteremia05101520253035P0.001P= 0.029P= 0.510vMean area AUC in previous studies of 0.78 (95% CI 073083)PCT比比CRP、WBC体现出更体现出更好的诊断准确性好的诊断准确性2022-7-11Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases -
8、 1997PCT levels 30PCT30或或4040，或者更高，临床在经验性，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。 2022-7-11念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症在大多数脓毒症在大多数情况下，情况下，PCTPCT始终在始终在0.05-20.05-2之间之间起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 会延迟会延迟上升上升 大多数情况下大多数情况下,PCT,PCT浓度前期浓度前期在在0.05-20.05-2间起伏，然后会有非常间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症菌血症念珠菌血症念珠菌
9、血症 单单一次单单一次PCTPCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测连续监测PCTPCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律2022-7-11Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10 2022-7-11PCTPCT的的ROCROC曲线面积（曲线面积（0.970.97）显著）显著大于大于CRPCRP（0.800.80）PCTPCT临界值临界值2ng/ml2ng/ml区别念珠菌性脓区别念珠菌性脓毒症和菌血症的毒症和菌血症的敏感性敏感性92%92%，
10、特异，特异性性93%93%CRPCRP最佳临界值为最佳临界值为100mg/L,100mg/L,敏感性敏感性82%82%，特异性，特异性53%53%结合结合PCTPCT和和CRPCRP在诊断念珠菌性脓在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异毒症时并没有增加敏感性和特异性性诊断念珠菌时诊断念珠菌时PCTPCT和和CRPCRP反映反映 敏感性和特异性的敏感性和特异性的ROCROC曲线曲线2022-7-11病因病因降钙素原临界点降钙素原临界点 (ng/mL)(ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 0.5 后期后期增加，在第增加，在第1-31-3天天, , 敏感性
11、敏感性仅为仅为 53%, 53%, 高峰高峰期敏感性期敏感性90%, 90%, 念珠菌念珠菌血症血症较不显著较不显著; ;曲霉菌曲霉菌的峰值延的峰值延后后Supp Care Can. 2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5 ( 0.5 ( 平均平均 13.5)13.5) 敏感性敏感性86.7% 86.7% Clin Microbiol Infect. 2009肺结核肺结核2 (2 (平均平均 4.16)4.16)敏感性敏感性30% 30% 特特异性异性82%, 82%, 建议建议在在HIVHIV患者中使用患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原体体0
12、.5 (0.5 (平均平均 0.2-0.2-0.96 )0.96 )敏感性敏感性20%, 20%, 反应严重反应严重程度程度韓晓华中国当代儿科杂志 20072022-7-112022-7-11Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.2022-7-11F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 20072008, PCT2008, PCT的临床效用也被写进的临床效用
13、也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT .often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒血症的诊断指南德国关于脓毒血症的诊断指南(2007(2007更新更新) )2022-7-11PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断2
14、022-7-11(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，引起了的响应，引起了PCTPCT血血中浓度水平的典型变化中浓度水平的典型变化过程过程2022-7-11用于脓毒症中的用于脓毒症中的严重程度及严重程度及预后评估（预后评估（ICU)ICU)PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL） 全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/ /或
15、败血性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小时后小时后监监测测PCT，然，然后是后是每每日日监监测测在在6-24小时后小时后监监测测PCT，然，然后是后是每每日日监监测测每每日日监监测测PCT2022-7-11下呼吸道感染、门急诊、普通病下呼吸道感染、门急诊、普通病房中房中PCT的使用的使用0.1PCT参考范围参考范围（ng/mL） 细菌病因学细菌病因学的解释的解释 抗生素治疗的抗生素治疗的推荐意见推荐意见
16、 临床评估临床评估 非常不可能非常不可能 强烈反对强烈反对 6-24小时后小时后监监控控PCT 不可能不可能 反对反对 6-24小时后小时后监监控控PCT可能可能 推荐推荐考虑考虑PCT过过程程 非常有可能非常有可能 强烈推荐强烈推荐考虑考虑PCT过程过程 2022-7-11腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的持续升高的PCT水平，提示比较差的预后水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）（程度加重，死亡）2022-7-11 严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCTPCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（
17、感染控制、存活）（感染控制、存活）2022-7-112022-7-112022-7- Published online DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：背景：在重症监护室（在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。的运算法则以降低抗生素用量。2022-7-112022-7-112022-7-112022-7-11Lancet 2004; 363, 60
18、0-607 研究背景研究背景：在西方国家，下呼吸道感染在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)(LRTI)是应用抗生素最常见的指征是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTILRTI的病原的病原体体( (细菌细菌? ?病毒病毒?) ?) ，因此约，因此约75%75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染病毒感染针对细菌感染，针对细菌感染，PCTPCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用度
19、上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用2022-7-112022-7-11对于临床评价认为对于临床评价认为需要抗生素治疗但其需要抗生素治疗但其PCT值较低值较低（0.25ng/ml）的患者，）的患者，建议建议不应使用抗生素不应使用抗生素对于有对于有极低极低PCT值值（0.1ng/ml）的患者）的患者，应，应强烈禁止抗生素治疗强烈禁止抗生素治疗6-24 小時後控制小時後控制PCT水準水準可以考慮抗生素可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩定-威脅生命的共存慢性病-需要轉入ICU-PCT 3, COPD GOLD 標準第四級以上-PCT IV 或者 CURB 2, COPD 和 GOLD III-
20、局部感染 (膿腫， 積膿)-宿主防禦免疫不全 (例如：使用非皮質激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素。考慮考慮PCT過程過程如果已經使用了抗生素如果已經使用了抗生素:-在第3, 5, 7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準10 g/l，那麼當PCT峰值下降80-90% 後停止抗生素；-如果PCT持續較高水準，考慮治療失敗（例如抗性菌株，積膿症，ARDS）-門診病人：根據上次PCT結果決定抗生素使用的時間 -0.25-0.5 g/l: 3 天 -0.5 - 1.0 g/l:5 天 -1.0 g/l:7 天2022-7-11p = 0.03p
21、= 0.003p 0.001p 0.001p = 0.0032022-7-11Christ-Crain M et al, Lancet 042022-7-11Christ-Crain et al., Lancet 2004Cut-off PCT value = 0.1 ng/mL标准组标准组PCT指导组指导组 Good clinical outcome 好的临床效果好的临床效果 97% 97%ATB prescribed 抗生素用量抗生素用量 83% 44%Duration of ATB treatment (d) 抗生素治疗天数抗生素治疗天数 12.8 10.9ATB cost per pa
22、tients (US$) 抗生素成本抗生素成本 202.5 96.32022-7-11非特非特异性异性PCTPCT诱因诱因- -可能的可能的假阳性结果假阳性结果包括包括: : 手术创伤手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天 出生出生4848小时小时以內的以內的新生儿新生儿 免疫免疫刺激药物刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.)(OKT3,TNFa,IL-2.) 严重烧伤严重烧伤 血液透析血液透析 中暑中暑PCTPCT检测的局限性检测的局限性2022-7-11受以下因素受以下因素影响影响 * * 甲状腺甲状腺功能功能 是功能性是功能性甲状腺甲状腺髓髓样样癌的癌的肿瘤
23、标志物肿瘤标志物* * 肾肾功能功能 严重肾严重肾功能功能受损受损者中水平者中水平较高较高不受以下因素不受以下因素影响影响* * 类固醇药物类固醇药物* * 自身免疫性疾病自身免疫性疾病* * 年龄年龄、性別、性別* * 免疫免疫功能低下状态功能低下状态: :肝硬化、肝硬化、HIVHIV感染感染PCT临床意义总结改善临床诊断有效指导抗生素的使用对细菌感染诊断具有高特异性血液中的水平快速升高随着疾病进展和加重水平持续升高不受糖皮质激素的影响半衰期长超过24小时感染有效控制后水平快速下降结合临床背景进行个体化诊断和治疗检测简单方便，体内外稳定性高指南推荐Germany(德国)Sepsis Guid
24、elines (2010)Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD) (update 2009)France(法国)Practical guidelines for acute bacterial meningitisGuidelines for H1N1 epidemicsSweden(瑞典)Sepsis guidelinesSpain(西班牙)Recommendation for infants with fever without a sourceUSA(美国)Guideline for evaluation of new fever
25、in critically ill adult (update 2008)Guideline for management of CAP in infants and children (2011)Europe(欧洲)European guidelines for adult LRTI (2011)China(中国)Shanghai region ER standard guideline (2012)Expert Consensus: PCT in emergency clinical usage (2012)University level local guideline Xian province (2012)Japan(日本)Sepsis guidelines (2012)International(国际)Surviving Sepsis Campaign guidelines (update 2012)Thank you for your attentionThank you for your attention
