1、1 胸痛是心内科常见的就诊原因之一，胸痛是心内科常见的就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。胸病因复杂，病情的严重程度相差很大。胸痛的病因广泛，心、肺、消化道、骨骼肌痛的病因广泛，心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理等因素均可引起胸痛。肉、精神心理等因素均可引起胸痛。 231 1、胸痛的诱发或加重因素：、胸痛的诱发或加重因素：v剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为胸壁肌胸壁肌肉劳损肉劳损；v负重或屏气后出现并伴有负重或屏气后出现并伴有气急气急者，应考虑者，应考虑气胸气胸；v劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼劳累或情绪激动后出现胸骨后或心前区疼痛，应考虑为痛，应
2、考虑为心绞痛心绞痛；v若服用扩血管药物若服用扩血管药物不能不能缓解应警惕缓解应警惕心肌梗心肌梗死死；4长期卧床、风湿性心脏病伴心房纤颤、新近实长期卧床、风湿性心脏病伴心房纤颤、新近实施手术、外伤后的病人出现突发性胸痛，伴有施手术、外伤后的病人出现突发性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困难、晕厥等，应考虑咳嗽、咯血和呼吸困难、晕厥等，应考虑肺栓肺栓塞或肺梗死塞或肺梗死；吞咽异物或腐蚀剂后出现，应考虑为吞咽异物或腐蚀剂后出现，应考虑为急性食管急性食管炎炎；外伤后胸痛应注意外伤后胸痛应注意肋骨骨折肋骨骨折或或局部软组织损伤局部软组织损伤；胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。胸壁疾病所致胸痛在胸廓活动时加剧。
3、52 2、胸痛的部位：、胸痛的部位：v胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位且有局胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位且有局部压痛，如食管及纵隔病变多在胸骨后；部压痛，如食管及纵隔病变多在胸骨后；v心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区及胸骨后或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧；或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧；v自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛位于患侧自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛位于患侧的腋前线及腋中线附近。的腋前线及腋中线附近。63 3、疼痛性质：、疼痛性质：v肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛；肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛；v肌肉痛呈酸痛；肌肉痛呈酸痛；v骨痛呈酸
4、痛或锥痛；骨痛呈酸痛或锥痛；v心绞痛呈压榨样；心绞痛呈压榨样；7v心肌梗死呈绞窄样，伴有窒息感、濒死感；心肌梗死呈绞窄样，伴有窒息感、濒死感；主动脉瘤破裂呈撕裂样疼痛，侵蚀胸壁时主动脉瘤破裂呈撕裂样疼痛，侵蚀胸壁时呈锥痛；呈锥痛；v膈疝呈灼痛或膨胀痛；膈疝呈灼痛或膨胀痛；v原发性肺癌呈闷痛；原发性肺癌呈闷痛；v食管癌呈烧灼样痛。食管癌呈烧灼样痛。84 4、疼痛是否放射：、疼痛是否放射：v心绞痛可向颈部和左臂放射；心绞痛可向颈部和左臂放射；v膈面心包炎症可向肩顶和颈部放射。膈面心包炎症可向肩顶和颈部放射。95 5、伴随症状：、伴随症状：v气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽等气管、支气管疾病所致胸
5、痛常伴有咳嗽等呼吸道症状；呼吸道症状；v食道疾病所致胸痛常伴有吞咽困难；食道疾病所致胸痛常伴有吞咽困难；v肺梗死、原发性肺癌的胸痛常伴有小量咯肺梗死、原发性肺癌的胸痛常伴有小量咯血；血；1011l急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)l急性主动脉夹层急性主动脉夹层l肺栓塞肺栓塞(PE)l张力性气胸张力性气胸l急性心包炎急性心包炎/心包填塞、心肌心包填塞、心肌炎炎l食管穿孔食管穿孔/破裂破裂l二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂l高血压危象高血压危象12l心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征l支气管炎支气管炎/肺炎肺炎l肺癌肺癌 l胸膜炎胸膜炎l肋软骨炎肋软骨炎l创伤、肌肉拉伤创伤、肌肉拉伤/扭伤扭伤l带状疱疹带状
6、疱疹l食管疾病食管疾病l腹腔脏器疾病腹腔脏器疾病l颈胸椎病颈胸椎病l精神障碍所致胸痛精神障碍所致胸痛“Non Life Threats”：At Least Not Immediately 13l 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。14l疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状。l疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。l发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变。l心肌酶学
7、无改变 15l胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。l常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。l心电图和酶学检查有相应的特异性演变。16迅速诊断至关重要！迅速诊断至关重要！l70岁以上的男性占岁以上的男性占75 ,3/4患者有高血压患者有高血压l危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高综合症、长期高血压血压l高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放
8、射至背、肩胛、痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失脉搏缺失 17l查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（差异（A A型），肢体间血压差异大于型），肢体间血压差异大于20mmHg20mmHg等等; ;lECGECG：左室肥厚左室肥厚l胸片胸片：纵隔增宽，：纵隔增宽，1010的胸片最初是正常的，的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。lX线见上纵隔或主动脉影增宽。线见上纵隔或主动脉影增宽。l胸部增强胸部增强CT、核磁（、核磁（MRI).l主动脉造影诊断的准确
9、率主动脉造影诊断的准确率 181920l治疗治疗迅速使血压得到控制迅速使血压得到控制！避免抗凝治疗！避免抗凝治疗！21l 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。组织缺氧坏死者称肺梗死。l常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤22l肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。休克而猝死。l仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻
10、重随血仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高。检查病变部位有浊音，血，白细胞增高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。并可听到胸膜摩擦音。23lD二聚体初步筛选二聚体初步筛选l心电图心电图SIQ3T3少见，少见，V1-ST-T改变改变l血气分析血气分析lX线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边线摄片见梗死部位呈楔
11、形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。发性小片状影。l选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。可确定诊断。24l颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无致，无ECG改变，疼痛持续几分钟改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，几小时，硝甘无效，X线检查确诊线检查确诊25l主动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄和 (或或) 关闭不全均可引起心关闭不全均可引起心绞痛样发作。绞痛样发作。l主动脉瓣狭窄患者于主动脉瓣狭窄
12、患者于轻度体力活动时即可轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。偶可引起昏厥。26l主动脉瓣关闭不全者常于主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸睡眠中发作胸痛痛，持续数分钟至，持续数分钟至1小时以上。发作时多小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和期和 (或或)舒张期杂音。舒张期杂音。l超声心动图有助于诊断。超声心动图有助于诊断。27l胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛
13、样发作（胆心综合症）。出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常放射至右季肋及右肩，部分患者疼痛常放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。伴有黄疸及发热。l值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。痛而诱发心绞痛。 28l病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：l本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，
14、但无闷痛或较明显的压迫感。l胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。29l症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；l硝酸甘油无效，或在10多分钟才“见效l患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。lECG没有一张正常l应在除外器质性胸痛的基础上诊断。30l如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。31l自发性食管破裂系指健康人突然发生食管破裂，因多数发生于饮酒、呕吐之后，食管壁全层破裂，故有人称之为呕吐后食管破裂。
15、 l死亡率高，住院时间长，24小时内确诊可以考虑一期手术。l胸片，胸腔穿刺确诊。32l胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。毒症状。l胸部胸部x线检查可确诊。线检查可确诊。 3334l多由感染所致，其中以结核性最为常见。多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性在胸膜炎的早期
16、为干性(纤维蛋白性纤维蛋白性) 胸胸膜炎。膜炎。l临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。35l当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。显，代之以胸腔积液体征。l膈胸膜炎可引起下胸疼膈
17、胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患压痛而被误诊为腹部疾患。 36l胸痛病因复杂，危险性相差很大，鉴胸痛病因复杂，危险性相差很大，鉴别危及生命的胸痛最为迫切。别危及生命的胸痛最为迫切。l在考虑心源性胸痛的同时，要除外非在考虑心源性胸痛的同时，要除外非心源性的食道疾病、胸壁疾病及神经心源性的食道疾病、胸壁疾病及神经精神因素等所致的胸痛，避免长期不精神因素等所致的胸痛，避免长期不能正确诊断和治疗，也避免生活质量能正确诊断和治疗，也避免生活质量的下降及医药资源的浪费。的下降及医药资源的浪费。37382022-7-1139.
