1、ICD植入术及并发症李淑敏李淑敏 教授教授植入前植入前ICD测试、预程控测试、预程控制作制作ICD囊袋囊袋植入电极植入电极测试测试ICD电极电极连接连接ICD与电极与电极测试起搏测试起搏/感知和感知和除颤线圈电极阻抗除颤线圈电极阻抗诱发诱发VF并成功除颤，测试除颤阈值并成功除颤，测试除颤阈值ICD囊袋缝合囊袋缝合ICD参数程控参数程控成功植入的五个关键步骤成功植入的五个关键步骤l准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管理与起搏器管理。理与起搏器管理。l放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值l连接连接I
2、CD与电极，用程控仪测量与电极，用程控仪测量P波和波和R波的振幅及波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知电极阻抗，以确保室颤感知 l进行进行DFT测试测试l最后完成最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡参数的设置，填写植入单和临时担保卡手术室准备：手术室准备： 手术室：消毒无菌手术室：消毒无菌 体外除颤器：最好备体外除颤器：最好备2台，其台，其 中中1台有贴片台有贴片 麻醉机、气管插管麻醉机、气管插管 血氧饱和血氧饱和度和血压监测度和血压监测 心电监护和多导电生理仪心电监护和多导电生理仪 药品：有关心肺复苏、心律失药品：有关心肺复苏、心律失 常等抢救药品常等抢救药品Medtronic L
3、ifepak 20型型体外除颤体外除颤/监护仪监护仪 体外除颤器体外除颤器 的贴片式电极的贴片式电极人员配备：人员配备： 熟练掌握安装起搏器和有丰富心内科临床经验的术者熟练掌握安装起搏器和有丰富心内科临床经验的术者 有丰富临床经验的护士有丰富临床经验的护士 具有专业技能的影像学技师具有专业技能的影像学技师 熟悉熟悉ICD使用的工程技术人员使用的工程技术人员 1名麻醉医师现场负责患者麻醉名麻醉医师现场负责患者麻醉，保证呼吸道通畅，保证呼吸道通畅 与与ICD有关的特殊设备有关的特殊设备 程控仪：程控仪：wirele2090程控程控ICD参数，诱发参数，诱发VT/VF，测试，测试除颤阈值，记录心电图
4、除颤阈值，记录心电图程控仪器心电图也要连接患者程控仪器心电图也要连接患者起搏、感知起搏、感知 阈值及电极阻抗测试阈值及电极阻抗测试ICD电极：应备有主动固定电极电极：应备有主动固定电极Medtronic 2090 程控仪程控仪植入器械准备ICD一台（后备一台ICD）双腔：4574,50766947,6944各一根撕开鞘 9F 7F 各2根无菌消毒袖套6177 5318和测试电缆（也可以使用2290）心外膜电极6947M6935M 术前医生向患者及家属谈话交代病情；植入术前医生向患者及家属谈话交代病情；植入ICD的适应的适应证；证； 术前、术中及术后并发症；术前、术中及术后并发症；ICD与基础心
5、脏病的关系；与基础心脏病的关系；预后；术后药物治疗的重要性等并履行签字同意手续预后；术后药物治疗的重要性等并履行签字同意手续 术前术前4小时禁食小时禁食 术前术前1周停用阿斯匹林周停用阿斯匹林；如使用抗凝治疗，应保持；如使用抗凝治疗，应保持 INR1.5，肝素术前肝素术前4小时停用小时停用；适时停用抗心律失常药适时停用抗心律失常药物物 （5个半衰期）；改善心功能及基础情况（电解质、出个半衰期）；改善心功能及基础情况（电解质、出凝血时间凝血时间 等）等） 留置细塑胶管输液留置细塑胶管输液患者管理患者管理-术前准备术前准备阅读患者病历或询问医生获取以下信息阅读患者病历或询问医生获取以下信息用药情况
6、用药情况?房性心律失常情况房性心律失常情况?室性心律失常的频率室性心律失常的频率?患者对心律失常的耐受情况患者对心律失常的耐受情况?激烈运动时的心率激烈运动时的心率 (尤指年轻人尤指年轻人)?有无解剖异常有无解剖异常? 有无梗塞的心肌组织有无梗塞的心肌组织?有无其他相关的植入物有无其他相关的植入物?（左侧？右侧？）（左侧？右侧？）各种生命体征均需密切观察：各种生命体征均需密切观察： 血压动态监测血压动态监测 血氧饱和度、呼吸情况血氧饱和度、呼吸情况 术中心律失常、心电监测术中心律失常、心电监测 一般情况监测：如末梢循环等一般情况监测：如末梢循环等 手术开始前给予少量镇静剂，如杜冷丁、非那根或安
7、定等，以减轻患者的恐手术开始前给予少量镇静剂，如杜冷丁、非那根或安定等，以减轻患者的恐惧心理和制作囊袋时的疼痛惧心理和制作囊袋时的疼痛 除了充分局麻外，配合适当的静脉麻醉除了充分局麻外，配合适当的静脉麻醉 麻醉的程度依赖于麻醉的程度依赖于患者的需要或稳定性便利性医生的喜好麻醉的有效性 静脉麻醉不能太深，在诱发静脉麻醉不能太深，在诱发VT/VF并进行并进行DFT测试前开始，使患者进入昏睡状测试前开始，使患者进入昏睡状态态 常用常用异丙酚（异丙酚（1mg/kg）或咪唑安定）或咪唑安定，切忌应用使心率增快的麻醉剂，切忌应用使心率增快的麻醉剂 评估评估ICD是否符合植入标准是否符合植入标准 检查有效期
8、检查有效期 电池电压电池电压3v （高于（高于ERI）u低温环境下低温环境下ICDu短效期产品短效期产品电容器充电时间电容器充电时间 充电时间充电时间15s，11s电池评估电池评估wSVO 电池优化了在人体温度(37C)时的化学反应w当储存在较低温度时电池的化学反应会降低导致电压下降. w当回到人体温度时电池电压会升高恢复到正常的水平. SVO：Lithium silver vanadium oxide 锂银钒氧化物电池初始询问时Quick Look进行充电测试? 你预期的充电时间是多少你预期的充电时间是多少? 充电后必须充电后必须dump? 设置时间设置时间 EGM 来源来源 心室感知灵敏度
9、设为心室感知灵敏度设为1.2mV VF Detection 设为设为“OFF” 仅打开仅打开VF治疗参数治疗参数Rx 1 （ON, 20 J, 或比最大释放能量小或比最大释放能量小10J）Rx 2 （ON, 30 J, 或最大释放能量）或最大释放能量）Rx 3 Rx6 程控为程控为OFF（ON） 设置起搏参数设置起搏参数 程控电容器重整周期程控电容器重整周期 输入患者信息输入患者信息转换到转换到collection setup: w设置植入当时的 时间; 设置Vtip-V-ring EGM to +/-16mv 这样可以比较容易测量到高大的QRS-1 小格=1mvMarquis VR Coll
10、ection Setup 术中改为术中改为vtip-vring，术后在改，术后在改远场远场更好地观察除颤测试时EGMTherapies界面w打开 VF Therapies 询问医生选择的DFT 测试值 (ex: 10JMAX Output)Rx 1 （ON, 99%w在小于装置最大输出10 J能量上，两次电击成功 99% 成功如果所有的电击都程控在最大能量上DFT测试的原理：测试的原理： 用用DFT与最大释放能量之间应有与最大释放能量之间应有10J的安全范围的安全范围 一般只测试一般只测试2次，以免多次除颤影响心功能次，以免多次除颤影响心功能 通常情况下，通常情况下， 术中测得的不是真正的术中
11、测得的不是真正的DFT，而要比，而要比 真正的真正的DFT偏高偏高 通过通过DFT测试评价测试评价ICD识别能力和除颤能力识别能力和除颤能力 T-Shock 50Hz Burst 诱发诱发VT/VF的方式的方式MDT有有2种：种：方法1: T-wave shockw连续的脉冲 (S1s) 起搏心室特殊的周长w在T波附近释放1 joule or 2 joules电击出厂值延迟间期= 310 ms医生可能有自己的喜好可能需要调节延迟起搏起搏室颤室颤T-Shock 在心室易损期（在心室易损期（T波上升支）给予波上升支）给予0.6-1.2J的低能电击的低能电击 易损期窗口可能较小而不稳定易损期窗口可能
12、较小而不稳定电击除颤电击除颤除颤后起搏除颤后起搏VF诊断成立诊断成立 ICD充电及再确认充电及再确认除颤阈值测试前参数设置确认测试的能量Turn on “VF” Therapies 3-6Go to “Tests,” “EP Study”设置T- shock的能量和延迟确认所有的事都准备好- 麻醉患者 检查ICD状态 (VF therapies “On”) 确认医生准备开始选择 “Enable”选择 “Deliver” & 开始走纸告诉医生现在发生了什么:如果出现以下状况如何做? 再选择 “Deliver”评价事件w等待 红色的 *从状态栏上消失如果你在* 消失前询问，ICD不会知道事件已经结
13、束如果ICD认为事件还在进行中，你能诱发，但ICD不会发放治疗1w 它已经发放了如果治疗2是打开的，它会给therapy 2 作为下个事件的第一次治疗评价事件 “Retrieve Data” 界面:如果没有诱发出持续的VFw不同延迟可能有帮助可以看一看心电图， T-shock 对T波是否过早或过晚w在再次尝试之前，检查状态栏在VF counter为0后诱发 50Hz刺激：即刺激：即50Hz交流电，交流电，3-5秒钟秒钟 肌肉刺激、影响血压肌肉刺激、影响血压检查事件检查事件感知（通过走纸记录）感知（通过走纸记录）充电时间充电时间高压阻抗高压阻抗释放的能量释放的能量在DFT 测试中会发生什么 w识
14、别良好, 第一次治疗成功w或识别良好 , 第一次治疗不成功，第二次治疗成功w或识别良好，第一次和第二次治疗都不成功，需要体外或手动除颤w或识别不好; 需要援救手动(30 or 35J from ICD) 或 体外 (200-360J) 援救EP Study 界面: 手动治疗w除颤: VFwVT 特别是慢于识别周长的心律转复选择 Joules & deliverBurst Pacingselect and just deliverRamp Pacingselect and just deliverRamp+ Pacingselect and just deliver手动 (援救) 治疗w发现EP
15、 study 界面w当ICD不能识别频率低于设置的频率 感知不良w诱发VF的结果是VT使用 Burst, Ramp, or Cardioversion治疗手动援救的方法w发放手动的治疗会暂停识别 为了下一次的识别必须点击 “resume”w手动放电允许放电方向的选择; emergency 是AXBw可在诱发前选择CV or Defib的 Joules此种方式你能应用你想测试的能量，因此可以评估 DFT手动除颤: 电击 “DELIVER”手动CV: 点击“DELIVER”手动 Burst: 点击“DELIVER”手动 Ramp: 点击“DELIVER”Emergency Therapies紧急治
16、疗 改变放电路径（改变放电路径（AXB BAX） 改变右室电极位置改变右室电极位置 如为单除颤线圈（如为单除颤线圈（HVB），可增加），可增加SVC线圈线圈 重复诱发测试重复诱发测试 检查有无气胸检查有无气胸影响除颤效能的因素w除颤波形 单相 vs. 双相极性 w在双相状态下，当RV coil 是阳极(+)时极性或许更有效w如果DFT 15 极性可能有很大影响w如果不能找到足够的安全范围，尝试合理的反转极性测试影响除颤效能的因素w释放能量通常约10%储存能量不能被释放Gem DR 储存 39 joules 并释放35Marquis和 Gem III系列储存 35并释放 30Maximo系列储存
17、39J并释放35J影响除颤效能的因素w电极表面积最有效的系统是发放的电击复盖心肌心外膜片状电极是最好的w改善经静脉电极导线系统的功效热壳近端 coil皮下电极导线或片状电极w增加除颤电极表面积和通过心室的直流电影响除颤效能的因素w电极导线的位置RV coil位于心尖部和间隔部除颤的效能 NASPE 2003 讨论提示心尖部并不是象以前感觉的是必须的部位 (根据 DAVID)w机壳的位置右侧 DFT 6 joule置入左侧比右侧要好置入腹部可能比右侧好影响除颤效能的因素w药物钠或钙通道阻滞剂 DFTwQuinidine, pronestyl, Lidocaine, verapamil, flec
18、ainide钾通道阻滞剂 DFTwSotalol, dofetilide长期应用amiodarone 明显 DFT; 静脉注射 amiodarone 很少有影响w充电时间影响除颤效能的因素w“随着VF持续时间增加 DFT增加.”Platia, et al; AICD: Implications of Delayed and Subthreshold Shocks, Abstract, AHA 60th Sessions #1235w“VF持续时间超过10秒可能影响ICD治疗效果.” Windecker, et al; The Influence of Ventricular Fibrillat
19、ion Duration on Defibrillation Efficacy Using Biphasic Waveforms in Humans. JACC.1999;33:33-38w“如果转复不成功，患者必须应用合适的经胸除颤器进行复苏；早期转复是非常重要的，因为心律失常时间越长越难被终止.”Vitality AVT Reference Manual, page 9-12. 必需将必需将VF Detection 程控为程控为“OFF”状态，状态， 以避免以避免ICD误放电误放电成功植入的五个关键步骤成功植入的五个关键步骤l准备好植入所需的设备（包括体外除颤器），患者管准备好植入所需的设
20、备（包括体外除颤器），患者管理与起搏器管理。理与起搏器管理。l放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值放置电极及测量电极的阻抗、感知和起搏阈值l连接连接ICD与电极，用程控仪测量与电极，用程控仪测量P波和波和R波的振幅及波的振幅及电极阻抗，以确保室颤感知电极阻抗，以确保室颤感知 l进行进行DFT测试测试l最后完成最后完成ICD参数的设置，填写植入单和临时担保卡参数的设置，填写植入单和临时担保卡 将将VF Detection 程控为程控为“ON” 心室感知灵敏度设置为心室感知灵敏度设置为0 .3mV （或其它允许值）（或其它允许值） 根据术前根据术前VT/VF的情况设定识别参数的情况设定识别参数
21、 辅助诊断是否需打开辅助诊断是否需打开 如何设置治疗方案如何设置治疗方案 起搏参数的设置起搏参数的设置文字资料文字资料填写登记表和其他详细资料填写登记表和其他详细资料,将将ICD序列号胶条交给手术室巡回护士序列号胶条交给手术室巡回护士提供病人手册和临时担保卡给患者提供病人手册和临时担保卡给患者植入信息患者疾病情况 局部沙袋压迫局部沙袋压迫6-8小时，防止发生血肿；小时，防止发生血肿； 观察伤口有无渗血观察伤口有无渗血 24小时心电监护，了解心律和心率变化小时心电监护，了解心律和心率变化 合并任何心动过缓或潜在心动过缓（包括需要合并任何心动过缓或潜在心动过缓（包括需要 使用抗心律失常药物）使用抗
22、心律失常药物） 合并阵发性房性心律失常和室上性心动过速合并阵发性房性心律失常和室上性心动过速 合并心功能不良合并心功能不良 合并肥厚性梗阻性心肌病合并肥厚性梗阻性心肌病以下情况考虑使用双腔以下情况考虑使用双腔ICD：117wICD植入并发症wICD植入中DFT并发症与植入手术有关的并发症w血肿w电极脱位w心肌穿孔w囊袋感染w电极断裂w气胸和血气胸血肿w囊袋出血，继而引起感染w预防：术前检查凝血功能（INR0.05P0.05）加拿大回顾性研究，总入选加拿大回顾性研究，总入选1906719067例患者，对术中例患者，对术中DFTDFT测试的并发症进测试的并发症进行了统计，发生率行了统计，发生率0.
23、18%0.18%: :Birnie,D,et al.Heart Rhythm 2008;5:387390Complications associated with defibrillation threshold testing: The Canadian experienceDFT测试的禁忌症与并发症测试的禁忌症与并发症w有关除颤阈值测试并发症的资料很少，但在考虑是否需要进行除颤阈有关除颤阈值测试并发症的资料很少，但在考虑是否需要进行除颤阈值测试时这是一个很重要的因素值测试时这是一个很重要的因素w难治性难治性VFVF导致死亡是很少见的，可能的发生率小于导致死亡是很少见的，可能的发生率小于0.
24、1%0.1%，但大多数死，但大多数死亡可能与其他的操作并发症有关，而非除颤阈值测试亡可能与其他的操作并发症有关，而非除颤阈值测试w除颤阈值测试中可能遇到的问题还包括左室功能受损、电机械分离除颤阈值测试中可能遇到的问题还包括左室功能受损、电机械分离、脑和心肌缺血和与房颤转复有关的栓塞现象、脑和心肌缺血和与房颤转复有关的栓塞现象w与除颤阈值测试有关的死亡率估计为与除颤阈值测试有关的死亡率估计为0.01%0.01%The dilemma of ICD implant testing. Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:675-700The Relationship between successful defibrillation and delivered energy in open-chest dogs: Reappraisal of the “defibrillation threshold” concept. Am Heart J 1987;113:77-84.
