1、浅谈颈部淋巴结分区1ppt课件 颈部淋巴结引流丰富,全身约800枚淋巴结,其中约300枚位于颈部,头颈部不同的原发肿瘤好发颈部淋巴结转移,熟悉颈部淋巴结的影像学分区及不同原发肿瘤颈部淋巴结的转移特点,对临床的诊断的治疗有很重要的意义.2ppt课件3ppt课件颈部淋巴结分区的演变4ppt课件m颈部淋巴结影像学分区是基于外科分区。1991年，美国头颈外科协会（the American Academy or OtolaryngologyHead and Neck Surger AAO-HNS）将颈部淋巴结划分为6个区，即Robbins分区法，每一个区的边界以外科所见的骨、肌肉、血管和神经为标志。5p
2、pt课件 为便于临床应用，为便于临床应用，1991年美国耳鼻咽喉头颈外年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会将颈部淋巴结分区划分为科基金学会将颈部淋巴结分区划分为6个区个区第区(1evel)：包括颏下区及颌下区淋巴结。 区以二腹肌为界分两部分，内下方为A区，外上方为B区。6ppt课件m第区(Level)：为颈内静脉淋巴结区，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘，为该肌所覆盖。区以副神经为界分两部分，前下方为 A区，后上方为B区。7ppt课件m第区(Level)：为颈内静脉淋巴结中区，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与区同。8ppt课件 第区(Lev
3、el)：为颈内静脉淋巴下区，从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后界与区同。9ppt课件 区共同构成颈内静脉淋巴结链，收纳腮腺、颌下、颏下、咽后壁及颈前淋巴结的淋巴液，是颈廓清术中的重点区域。10ppt课件m第区(LevelV)：为枕后三角区或称副神经链淋巴结，包括锁骨上淋巴结，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨。区以肩胛舌骨肌下腹为界分两部分，上方为 A区，下方为 B区。锁骨上淋巴结即属于B区。11ppt课件m第区(LevelVl)：为内脏周围淋巴结 ， 或 称 前 区 ( a n t e r l o r compartment)，包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴
4、结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。12ppt课件m美国癌症联合委员会在公布TNM分期时，又补充第区，上纵膈淋巴结，两侧界为颈总动脉，上界为胸骨上窝，下界为主动脉弓水平。13ppt课件14ppt课件15ppt课件影像学分区 1999年，Som 等回顾分析了大量相关文献，在总结颈部淋巴结分布规律的基础上，将患者头部固定于中立体位，进行平行于耳眦线层厚3mmCT扫描，然后根据所得的图像提出一种新的颈部淋巴结分区法，这一分区将以往的外科学分区采用影像学标志加以界定。16ppt课件17ppt课件18ppt课件 为满足放射治疗计划的需要，不少学者在此基础上将外科分区定义的边
5、界转换到影像学分区上，其中最主要的、临床应用最广泛的是1999年Nowak等推荐的Rotterdam 颈部淋巴结CT分区指南和2000年Gregoire等推荐的Brussel颈部淋巴结CT分区指南。Brussel指南试图用相同的解剖标记将Robbins分区准确的定义到CT图像上，并将CT上难以辨认的外科标记用其他解剖结构替代19ppt课件mBrussel指南和Rotterdam 指南存在较大差别，如颈II区上界、颈II、III、IV、V的后界、颈V的上界和颈VI下界。为统一颈淋巴结影像学分区，欧洲（DHANCA，EORTC，GORTEC）和北美（NCIC和RTOG）协作组通过讨论，达成一致，在
6、前两者基础提出了新的颈淋巴结CT分区指南7，该指南将颈部分为I-VI区淋巴结和咽后淋巴结20ppt课件m颈Ia区是一个三角形区域，内有颏下淋巴结。该区前界：颈阔肌和下颌联合；后界：舌骨体；上界：颏舌骨肌或下颌骨下缘切线；下界：舌骨；两侧边界；二腹肌前腹内侧缘m颈Ib区位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间，包含颌下淋巴结，该区前界：颈阔肌和下颌联合；后界：颌下腺后缘；内界：二腹肌前腹的外侧缘；外界:下颌骨基底部的边缘、下颌骨内缘、颈阔肌及皮肤；上界：下颌舌骨肌和颌下腺顶端：下界：穿过舌骨中间部分的平面。21ppt课件m颈II区淋巴结包括上1/3颈内静脉淋巴结和上脊副神经链淋巴结，上达颅底，
7、下至颈动脉分叉（外科标记）或舌骨体的下缘（临床标记）。II区前界：颌下腺的后缘、颈动脉的前缘和二腹肌后腹；后界：胸锁乳突肌后缘；内界：颈内动脉内缘和椎旁肌（肩胛提肌和头夹肌）；外界：胸锁乳突肌和颈阔肌内缘；22ppt课件m颈III区指中颈淋巴结，位于颈内静脉中1/3周围，是颈II区向下的延伸。颈III区上界：舌骨体下缘；下界：环软骨下缘；前界：胸骨舌骨肌后侧缘和胸锁乳突肌的前缘；后界：胸锁乳突肌后缘；外界：胸锁乳突肌内缘；内界：颈内动脉的内缘和椎旁肌（头夹肌）23ppt课件m颈IV区包括下颈淋巴结，位于颈内静脉下1/3周围。胸锁关节上缘上2CM为颈IV区下界。上界：环状软骨下缘；前界和后界与颈
8、III区相同，即胸锁乳突肌的前内缘和后缘；外界：锁乳突肌内缘；内界：颈内动脉的内缘和椎旁肌（头夹肌）24ppt课件m颈V区指颈后三角区淋巴结，沿着脊副神经下段和颈横血管分布。颈V区上界定义尚存争议，Hamoir推荐下2/3脊副神经为颈V区上界。从影像学角度来看，舌骨体上缘是颈V区上界可靠的标志。推荐颈横血管下缘为颈V区下界。其它边界分别为：外界：颈阔肌和皮肤；内界：头夹肌、肩胛提肌和斜角肌；前界：胸锁乳突肌后缘；后界：斜方肌前侧缘25ppt课件m颈VI区淋巴结也称为前颈淋巴结，位于器官周围，上界：甲状软骨体下缘；下界：胸骨柄上缘；前界：颈阔肌和皮肤；后界：气管和食道之间的间隙。外界：甲状腺内缘
9、、皮肤和胸锁乳突肌前内缘26ppt课件 a区是一个位于中央的三角形区域，包括颏下淋巴结。引流颌、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴结。是口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下唇肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。27ppt课件 b区包括下颌下淋巴结，位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间，接收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软腭、上下颌骨牙槽突、颊、上下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部软组织和下颌下腺肿瘤易发生这一区域淋巴结转移。28ppt课件a区29ppt课件b区30ppt课件 区包括颈静脉上组淋巴结，位于颈内静脉上1/3和副神经上部周围。自颅底一直延伸至颈动脉分叉或舌骨体下缘。影像学角度采用
10、颈内静脉后缘做为a和b的分界。区接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下和咽后淋巴结的淋巴管，也直接接受来自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下颌下腺的集合淋巴管，是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺肿瘤发生隐匿转移的高危区域，其中b与口咽或鼻咽的肿瘤关系更为密切。31ppt课件32ppt课件颈内静脉周围淋巴结a组33ppt课件颈内静脉后方淋巴结b组34ppt课件 区 包括颈静脉中组淋巴结,位于颈内静脉中1/ 3 周围,是区向下的延续。上以舌骨体下缘为界,下以环状软骨下缘为界,前以胸骨舌骨肌后外侧缘和胸锁乳突肌前缘为界,后以胸锁乳突肌后缘为界,外以胸锁乳突肌内缘为界,内以颈内动脉内缘和斜角肌 为界。区所包含的
11、淋巴结数目变化较大,主要接受来自区和区的淋巴管,及一部分咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管,引流舌根、扁桃体、喉、下咽和甲状腺的淋巴液,因此是口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。35ppt课件36ppt课件 区 包括颈静脉下组淋巴结,位于颈内静脉下1/ 3 周围,它起自区下界,止于锁骨水平。上界为环状软骨下缘,前、后界与区相同,分别为胸锁乳突肌前内缘和后缘,外界为胸锁乳突肌内缘,内界为颈内动脉内缘和 斜角肌 。区所包含淋巴结数目不尽相同,主要接收来自区和区的淋巴管,来自咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管,及来自下咽、喉和甲状腺的集合淋巴管,是下咽、喉和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移
12、的高危区域。37ppt课件38ppt课件 区 包括颈后三角淋巴结群。这一淋巴结群包括沿脊副神经下部和颈横血管的淋巴结。 区上界为胸锁乳突肌止点处和斜方肌,下界为锁骨, 从影像学角度采用舌骨体上缘作为区的上界 ,前以胸锁乳突肌后缘为界,后以斜方肌前侧缘为界。区接受来自枕骨和耳后淋巴结的淋巴管,来自枕骨和顶骨头皮、侧颈和后颈皮肤及肩部、鼻咽和口咽(扁桃体和舌根) 的淋巴管,是鼻咽、口咽、声门下喉、梨状窝顶、颈段食管和甲状腺肿瘤发生隐匿性转移的高危区39ppt课件40ppt课件 区 ,亦称颈前间隙,包括喉前、气管前和气管旁淋巴结及甲状腺周围淋巴结。上界为甲状软骨体下缘,下界为胸骨柄,前界为颈阔肌和皮
13、肤,后界为气管和食管分界处。外界是甲状腺内缘、皮肤和胸锁乳突肌前内侧缘。对于气管旁和复发淋巴结,上界为环状软骨下缘。对于气管前淋巴结,后界为气管和环状软骨前缘。区接受来自甲状腺、声门和声门下喉、下咽和颈段食管的淋巴管,是甲状腺、声门和声门下喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。41ppt课件42ppt课件 咽后淋巴结:咽后淋巴结 位于咽后间隙,上起自颅底,下到舌骨体上缘。咽后间隙前以咽缩肌为界,后以椎前筋膜为界。咽后淋巴结区采用咽粘膜下筋膜作为前界,椎前肌(颈长肌和头长肌) 作为后界。内界为体中线,外界为颈内动脉内缘。原发或侵犯枕部粘膜和颈部器官如鼻咽、咽壁和软腭等部位的肿瘤易发
14、生咽后淋巴结转移。对于咽部肿瘤,当其它区域淋巴结转移阳性时,更易发生咽后淋巴结转移。43ppt课件44ppt课件一处易误诊为淋巴结的影像45ppt课件46ppt课件断层标本显示47ppt课件颈部淋巴结转移 大量的手术与病理资料证实,头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移是有规律的,即从一个区域向邻近区域转移,就特定肿瘤而言,还存在淋巴结转移的高危区域。48ppt课件颈部淋巴结转移 一般而言,鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转移较常见,分别占80 %、70 %。除中线位置肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和咽壁等部位的肿瘤外,对侧淋巴结转移发生较少见,另外,对侧转移淋巴结的分布与患侧是相似的,但淋巴结位置比患侧低,
15、有报道95 %距离颅底在2 cm以上 。颈部淋巴结转移也与原发肿瘤的大小有关,T分期越晚发生率越高,但其分布与T分期无关49ppt课件颈部淋巴结转移 转移淋巴结发生部位和原发肿瘤的淋巴引流区域相关,口腔癌淋巴结转移主要发生于、区,而口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生、区.鼻咽癌转移淋巴结多为双侧发生,除常见于、区外,咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴结转移的特征性部位,这与其他部位原发肿瘤有极显著性差异 。故咽后组淋巴结肿大时,应首先考虑鼻咽癌可能,若同时伴有颈后三角区淋巴结肿大,则诊断准确性更高,但需与淋巴瘤鉴别。50ppt课件颈部淋巴结转移 甲状腺癌转移淋巴结多为单侧发生,常见于、区,尤其可发生气管
16、食管沟及上纵隔淋巴结移,而头颈部其他原发肿瘤很少转移至此。51ppt课件颈部淋巴结转移 喉声门上区淋巴回流丰富,声门上型喉癌易有颈淋巴结转移，齐金星等对117例声门上型喉癌患者颈部淋巴结转移的情况进行分析， 区淋巴结内癌转移者112例(81.8%), 区68例(49.6%), 区24例(17.5%), 区3例(2.2%), 区1例(0.7%), 区1例(0.7%)。有 、 、 和 区淋巴结内癌转移的病例均同时有 区或 区淋巴结内癌转移。52ppt课件53ppt课件转移淋巴结形态及边缘 表现为形态规则且边缘清楚与形态不规则且边缘不清楚者,其原发肿瘤之间存在极显著性差异 。鼻咽癌及甲状腺癌中,形态
17、规则且边缘清楚者分别为 88 % 和 86 % 。口咽癌,喉癌及下咽癌中形态不规则且边缘不清者分别为59 % 和68 % , 且外侵明显。这与口咽癌、下咽癌及喉癌分化差, 恶性程度高有关。54ppt课件淋巴结的密度及内部结构 文献报道,不规则环形强化伴中央低密度为鳞癌转移淋巴结的CT 特征性表现,如有原发肿瘤时此征象的特异性几乎为100 %。其病理基础为肿瘤转移至颈部淋巴结,瘤细胞首先侵犯皮质的边缘窦,然后向髓质浸润,导致淋巴回流受阻,随后髓质区开始出现坏死。CT 图像所见中心低密度区为肿瘤坏死、角蛋白、纤维组织、间质积液或水肿及存活的瘤细胞共同构成。55ppt课件淋巴结的密度及内部结构 甲状
18、腺癌转移淋巴结血供丰富,且有甲状腺组织的吸碘特性,故强化明显,密度与正常甲状腺或甲状腺肿瘤相仿。腮腺恶性肿瘤转移淋巴结边缘常呈轻至中度环形强化,中央低密度, 由于腮腺的胚胎发育特点,腮腺内可有淋巴结,邻近的淋巴结内有时也可有腮腺组织,因此诊断时应与良性的腺淋巴瘤加以鉴别。56ppt课件图图1 鼻咽癌伴双侧咽后组淋巴结转。转移淋巴结形态规则,边缘清楚,中等度强化,内部密度大致均匀( )57ppt课件鼻咽癌伴双侧颈下深组、颈后三角区淋巴结转移。转移淋巴结以右侧明显,形态规则,边缘清楚,中等度强化,密度大致均匀58ppt课件图图4 鼻咽癌伴双侧颈上、中深组、左侧颌下淋巴结转移。转移淋巴结形态规则,边
19、界清楚,中等度强化,内部密度较均匀59ppt课件60ppt课件图图5 下咽癌伴右侧颈上、中深组淋巴结转移。转移淋巴结形态不规则,边缘不清楚,不均匀环状强化,内部呈低密度区,侵犯右侧胸锁乳突肌61ppt课件图图6 喉癌伴双侧颈上深组淋巴结转移。转移淋巴结部分融合成团,形态不规则,边缘不清楚,向内推压颈内静脉,淋巴结不均匀环状强化,内部可见不规则片状低密度区62ppt课件颈部淋巴结转移的诊断标准横断面图像上淋巴结最小径10 mm ( a 区为 11 mm) ; 中央坏死或环形强化 ; 同一区域内3 个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小 径8 mm;淋巴结包膜外侵犯( 征象包括淋巴结；边缘不规则强化,
20、周围脂肪间隙部分或全部消失,淋巴结相互融合) ; 咽后淋巴结横断面最小径4mm , 如转移咽后淋巴结与原发灶任何一层面均无法区分者归为原发灶。63ppt课件鉴别诊断 累及颈深淋巴链者包括肿瘤性和感染性病变。前者又有原发（如淋巴瘤）与继发（淋巴结转移）之分。颈深淋巴链是头颈部所有淋巴链的共同通路，故转移瘤常为来自头颈部的肿瘤。淋巴瘤，以非何杰金淋巴瘤多见。 64ppt课件鉴别诊断 淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤多见。典型的CT表现为双侧性、多发淋巴结肿大，直径约310 cm，密度多均匀，仅非霍奇金淋巴瘤偶见中心坏死。感染性病变常为邻近间隙的化脓菌或结核菌感染侵及颈深淋巴链所致。临床表现为伴感染症状的颈部压痛性肿块。CT 上显示病变范围大，边缘模糊，脓肿形成后可为边缘强化的囊性结构影。 65ppt课件鉴别诊断 颈部淋巴结肿大，其中24.6%为炎性肿块,且多为结核性. 但是非特异性淋巴结炎者并不少见.淋巴结核的一些特征，如淋巴结脓肿形成，溃疡漏管形成，可以减少淋巴结核的误诊。66ppt课件67ppt课件
