1、肾病综合征肾内科N SN S1PPT课件【诊断标准】 尿蛋白大于3.5g/d 血浆白蛋白低于30g/l 水肿 血脂升高 N S“三高一低三高一低”2PPT课件【病因及分类】N S肾病综合征肾病综合征原发性原发性 NS 继发性继发性 NS3PPT课件N S肾病综合征肾病综合征4PPT课件5PPT课件6PPT课件-7-滤过膜及其通透性u总面积大：1.5m1.5m2 2 u通透性高 机械屏障机械屏障（有孔道）（有孔道） 窗孔窗孔50-100nm50-100nm 网孔网孔4-8nm 4-8nm 裂孔膜之孔裂孔膜之孔（4-14nm4-14nm） 电屏障：电屏障：糖蛋白糖蛋白N S7PPT课件【病理生理】
2、 大量蛋白尿 免疫等损伤免疫等损伤 损伤损伤 原尿蛋白滤出原尿蛋白滤出（白蛋白） 近曲小管回吸收量近曲小管回吸收量 N S分子屏障分子屏障-允许特定蛋白允许特定蛋白(分子量分子量2-4万）万）通过通过电荷屏障电荷屏障-负电荷负电荷 大量蛋白尿大量蛋白尿 高灌注、高滤过高灌注、高滤过（高（高BP/高高PRO饮食饮食/大量输注血浆大量输注血浆PRO)8PPT课件 血浆蛋白变化 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 肾小管分解增加肾小管分解增加肝代偿性白蛋白合成 低白蛋白血症低白蛋白血症 水肿使饮食减退 蛋白质摄入不足 吸收不良或丢失 不足不足免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG） 补体成分补体成分 抗凝及纤溶因子抗
3、凝及纤溶因子 金属结合蛋白金属结合蛋白 N S9PPT课件 水 肿低白蛋白血症 血浆胶体渗透压下降 水肿 高脂血症 肝合成脂蛋白增加脂蛋白分解减弱 高脂血症N S10PPT课件原发性NS病理类型及其临床特征11PPT课件脏层上皮细胞基底膜内皮细胞系膜细胞12PPT课件13PPT课件 微小病变型肾病微小病变型肾病 n光镜-小球正常，近曲小管上皮cell 脂态变性 n免疫病理 - 阴性n电镜 - 广泛小球 脏层上皮细胞足突融合脏层上皮细胞足突融合 N Sp 好发于儿童或好发于儿童或6565岁老年人岁老年人p 典型肾综典型肾综 , ,不发生肉眼血尿不发生肉眼血尿p 无持续高无持续高BpBp及肾功能减
4、退及肾功能减退p 自愈倾向多自愈倾向多，糖皮质激素敏感激素敏感 p 复发高高，可转变局灶节段肾小球化 14PPT课件PAS染色以突出基底膜 肾小球血管袢薄而清晰微小病变微小病变15PPT课件系膜增生性肾小球肾炎 光镜 - 系膜cell和基质弥漫增生（轻中重）免疫病理 IgA肾病 ：IgA沉积为主 非IgA肾 ：IgG /或IgM 沉积 常伴C3于系膜区、或系膜区 及毛细血管壁呈颗粒样沉积 电镜 - 系膜区电子致密物 N S16PPT课件17PPT课件p 男男 女，青少年女，青少年 . 急性/隐匿起病p 原发原发NS；急性肾炎综合征；急性肾炎综合征；慢性肾炎p 非非IgA肾病肾病 ： NS （5
5、0%） ，血尿（70%）p IgA 肾肾 病病 ： NS（15%），几乎均有血尿 p 随增生由轻至重，肾功能不全及高Bp发生率逐渐增加。 治疗随增生程度而异 系膜增生性肾小球肾炎 18PPT课件 系膜毛细血管性肾小球肾炎膜增免疫病理 - IgG和C3颗粒状于系膜 区及毛细血管壁沉积 电镜- 系膜区和内皮下见电子致 密物沉积 N S光镜 - “双轨征双轨征”19PPT课件20PPT课件p 男女男女 ，青壮年青壮年p 急性肾炎综合征急性肾炎综合征（上感后） p NSp 无症状性血尿和蛋白尿无症状性血尿和蛋白尿（少）p 血尿血尿（100%） p 肾功能损害、高血压及贫血出现早肾功能损害、高血压及贫血
6、出现早p 血C3（ 50%70%）持续降低持续降低p 预后差预后差 系膜毛细血管性肾小炎肾炎膜增 21PPT课件 膜性肾病 光镜- 肾小球弥漫性病变 早期: 基底膜上皮侧嗜复红小颗粒 （Masson） 晚期：钉突形成（嗜银染色），基底膜逐渐增厚 免疫病理- IgG和C3细颗粒状沉积小球毛细血管壁电镜 - 早期基底膜上皮侧有排列 整齐 电子致密物，伴有广泛足突融合 N S22PPT课件 肾小球毛细血管基底膜增厚肾小球毛细血管基底膜增厚 23PPT课件p 男女，中老年男女，中老年。起病隐匿隐匿p NS（80%），镜下血尿镜下血尿 （30%） ，无肉眼血尿p 常伴高凝状态常伴高凝状态 , 血栓、栓塞
7、血栓、栓塞（肾静脉血栓高）p 自发缓解自发缓解 （20%-35% ），疗效与分期有关疗效与分期有关 p 肾功能损害肾功能损害（510年后） 膜性肾病 24PPT课件光镜 - 局灶、节段分布，受累节段硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、 球囊粘连等），相应肾小管萎缩、肾间质纤维化。 局灶性节段性肾小球硬化 免疫病理免疫病理 - IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积 电电 镜镜 - 肾小球上皮细胞足突广泛融合25PPT课件n 青少年，男性，多隐匿起病青少年，男性，多隐匿起病，部分微小病变肾病转变来n NS：血尿血尿(75%) ，肉眼血尿(20%) 。高高Bp (50%)，肾功减退，肾功减退(30
8、%) 部分近曲小管功能障碍 (肾性糖尿、氨基酸尿及磷酸盐尿等 ）n 疗效：较慢 , 半数效不佳半数效不佳，逐渐发展至肾竭 部分临床缓解(30%-50%) N S 局灶性节段性肾小球硬化 26PPT课件【并发症】一感染 原因 - 蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及糖皮质激素治疗 部位- 呼吸道、泌尿道、皮肤 后果- 复发和疗效不佳 N S27PPT课件部位 - 肾静脉血栓肾静脉血栓，肺血管血栓、栓塞、下肢静脉、下腔静脉 冠状血管血栓和脑血管血栓 后果 - 影响NS疗效和预后。二血栓、栓塞并发症 原因 - 血液浓缩（有效血容量减少） 高脂血症使血粘度增加 抗凝和纤溶系统失衡抗凝和纤溶系统失衡 NS时血
9、小板功能亢进时血小板功能亢进 利尿药和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。利尿药和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。 肾内局部凝血、抗凝和纤溶系统失衡肾内局部凝血、抗凝和纤溶系统失衡 28PPT课件 临床表现 - 微小病变型多，多无诱因，少尿或无尿，扩容利 尿无效 肾脏病理 - 肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿， 肾小管正常、或部分细胞变性、坏死 肾小管腔内有大量蛋白管型 原因- 肾间质高度水肿压迫肾小管 管型堵塞肾小管 小管腔压高压 肾小球滤 过率骤然减少 小管上皮细胞损伤、坏死 N S三 急性肾衰竭 29PPT课件 低蛋白血症 免疫球蛋白减少 金属结合蛋白丢失 内分泌素结合蛋白不足 药物结合蛋
10、白减少 高脂血症使血液粘稠度 营养不良、小儿生长发育迟缓免疫力低下、易致感染 微量元素（Fe/Cu/Ze）缺乏内分泌紊乱药代动力学（使血浆游离药物 浓度增加、排泄加速）血栓、栓塞，心血管系统并发症 肾小球硬化和肾小管-间质病变肾病变的慢性进展 四 蛋白质及脂肪代谢紊乱 N S30PPT课件 除外继发和遗传性疾病N S三高一低三高一低一高一低一高一低确认病因确认病因诊断步骤诊断步骤肾穿31PPT课件一 过敏性紫癜肾炎 u青少年u 典型皮肤紫癜典型皮肤紫癜 关节痛、腹痛 及黑便u皮疹14周出现 血尿和（或）蛋白尿 32PPT课件二 系统性红斑狼疮 n青少年和中年女性 n 多系统受损 发热，皮疹（颊
11、部蝶形红斑 ，丘疹） 浆膜炎，关节疼 狼疮肺炎，狼疮脑等n 免疫学检查 - 多种自身抗体 N S33PPT课件三 HBV相关性肾炎 儿童及青少年 蛋白尿或NS 膜性肾病，其次系膜毛细血管性肾炎 国内依据以下三点进行诊断： 血清HBV抗原阳性 患肾小球肾炎，除外狼疮肾炎等继发肾炎 肾活检切片中找到HBV抗原 N S34PPT课件四 糖尿病肾病 中老年 病程 10年糖尿病者 尿微量白蛋白（早期） 大量蛋白尿 NS 糖尿病病史特征性眼底改变（微血管瘤；出血并有硬性渗出； 棉絮状软性渗出；新生血管形成，玻璃体出血；机化物增生；继发性视网膜 脱离，失明） 必要时肾脏穿刺明确诊断 N S35PPT课件五
12、肾淀粉样变性 中老年，是全身多器官受累的一部分 原发性淀粉样变性 - 主要累及心、肾、消化道（包括舌） 皮肤和神经 继发性淀粉样变性 - 常继发于慢性化脓性感染、结核、恶 性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾 等器官。肾受累时体积增大，常呈NS 肾淀粉样变性常需肾活检确诊肾活检确诊 N S36PPT课件六 骨髓瘤性肾病 中老年，男性多见 骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本 周蛋白阳性 骨髓象浆细胞异常增生（占有核细胞15%以上）. 多发性骨髓瘤累及肾小球时可NS N S37PPT课件 某女，年龄某女，年龄2525岁，体重岁，体重50kg50kg。 主诉：全身水肿主诉：全身水肿2
13、2周周 现病史：现病史：2 2周前感冒后出现周前感冒后出现水肿水肿，初眼睑水肿为主，症状轻，初眼睑水肿为主，症状轻， 未介意，未介意，2 2天前，水肿加重波及全身，天前，水肿加重波及全身，尿重泡沫多尿重泡沫多。 体格检查体格检查 T 36.5T 36.5。C P 80C P 80次次/ /分分 R19R19次次/ /分分 BP 120/80mmHgBP 120/80mmHg全身皮肤粘膜无出血点，皮疹及蜘蛛痣全身皮肤粘膜无出血点，皮疹及蜘蛛痣 。眼睑水肿眼睑水肿，耳鼻口无异常，耳鼻口无异常颈部心肺腹无异常，颈部心肺腹无异常，双下肢指凹性水肿双下肢指凹性水肿。 病例分析病例分析38PPT课件 实验
14、室检查实验室检查 血 象： 正常 尿常规： 蛋白3+ 镜检 红细胞3-5/Hp尿本周蛋白：阴 尿蛋白定量尿蛋白定量：24h24h尿蛋白尿蛋白4.54.5克克肾 功 能：正常 肝 功 能：总蛋白60g/l，白蛋白白蛋白28g/l28g/l ， 球蛋白20g/l 血 脂： 胆固醇胆固醇10mmol/l 10mmol/l 甘油三酯甘油三酯 1.9 mmol/l1.9 mmol/l血 糖： 3.5mmol/l 输血全套：输血全套： 阴性阴性 抗抗ENA抗体：阴性抗体：阴性肾肾 穿：穿： 轻度系膜增生性肾小球肾炎轻度系膜增生性肾小球肾炎肾 彩 超： 肾弥漫性回声改变，肾动脉，静脉未见异常。39PPT课件
15、诊断诊断尿本周蛋白：阴输血全套：输血全套： 阴性阴性 抗抗ENA抗体：阴性抗体：阴性血糖：3.5mmol/l 脂质代谢异常脂质代谢异常40PPT课件【治疗】一、一般治疗 p 卧床休息、好转后活动p 优质蛋白饮食 ：0.8-1.0g(kgd)（富含必需氨基酸动物蛋白p 水肿低盐3g/dp 热量充分:不少于126147kJ（30-35kcal/d.Kgp 少食含饱和脂肪酸（动物油脂） 多吃多聚不饱和脂肪酸 （如植物油、鱼油） 多吃可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）N S41PPT课件二、对症治疗（一）利尿消肿 不宜过快、过猛 1、噻嗪类利尿药 作用 - 作用髓袢升支厚壁段和远曲小管前段， 抑制钠和氯
16、重吸收，增加钾排泄而利尿。 方法 - 氢氯噻嗪25mg，tid po。 副作用 - 长期服用应防止低钾、低钠。 2、潴钾利尿药 作用 - 作用远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾， 适于低钾血症者。与噻嗪类利尿药合用 .N S42PPT课件方法 - 氨苯蝶啶50mg，tid po； 或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg， tid po副作用 - 防高钾血症， 肾衰慎用。3、袢利尿药 作用 - 利用髓袢升支，对钠、氯和钾重吸收有强力抑制作用。 方法 - 呋塞米（速尿，20120mg/d ） 布美他尼（丁尿胺，15mg/d，po/ivgtt ） 在渗透性利尿药应用后随即给药效果更好。 副作用 防低钠血症及低钾
17、、低氯血症性碱中毒N S43PPT课件4、渗透性利尿药 作用-提高血浆胶体渗透压 经肾小球滤过 小管内液高渗状态 水、钠重吸收 方法 - 低右旋或706代血浆 ，250500ml ivgtt qod 后加用袢利尿药增强利尿效果 副作用 - 少尿（尿量400ml/d）慎用，因易与肾小管分泌Tamm-Horsfall 蛋白和肾小球滤过白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管， 高渗作用致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发 “渗透性肾病”，致急性肾衰。N S44PPT课件5、提高血浆胶体渗透压 作用 - 血浆或血浆白蛋白 血浆胶体渗透压 利尿 方法 - 血浆或血浆白蛋白 + 呋塞米120mg+GS ,ivgtt
18、副作用 - 因输入蛋白于2448h内尿中排出，可致 肾小球高滤过及肾小管高代谢使肾小球脏层上皮 细胞及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化 轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者 可损害肾功能。适应证 - 严重低白蛋白血症、高度浮肿而少尿NS者必需 利尿下可考虑，避免过频过多。心脏病慎用。N S45PPT课件意义- 大量蛋白尿 小球高滤过 小管-间质损伤 小球硬化方法 ACEI ：贝那普利(1020mg，qd) - ARB : 氯 沙 坦 (50100mg，qd) 机制 扩张出球动脉入球动脉 降低肾小球内压 降低滤过膜通透性N S(三) 减少尿蛋白治疗 -长效 CCB: 氨氯地平5mg，q
19、d 降血压 减少尿蛋白46PPT课件二、原发病主要治疗 一 糖皮质激素 （一）治疗机制 N S糖皮质激素糖皮质激素抑制免疫抑制免疫细胞因子细胞因子合成分泌减少合成分泌减少炎症介质炎症介质合成分泌减少合成分泌减少抑制炎症抑制炎症减轻急性炎症渗出减轻急性炎症渗出抑制单核淋巴细胞抑制单核淋巴细胞稳定溶酶体酶稳定溶酶体酶肾间质炎症减轻，毛细血管通透性降低肾间质炎症减轻，毛细血管通透性降低47PPT课件（二）（二）糖皮质激素使用原则和方案糖皮质激素使用原则和方案 起始足量起始足量缓慢减药缓慢减药最小有效量（10mg/d）再维持半年左右 长期维持长期维持泼尼松1mg/（kgd），8-12w减原用量10%/
20、1-2w，减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量48PPT课件u 全日量顿服全日量顿服u 或在维持用药隔日一次顿服维持用药隔日一次顿服u 肝功能损害以泼尼松龙（等剂量）PO或ivgtt 禁忌症 严重高血压，感染性疾病，活动型肺结核，活动性消 化性溃疡，糖尿病，严重精神病，癫痫，肾功失代偿 严骨质疏松（三）（三）糖皮质激素使用方法糖皮质激素使用方法49PPT课件（二）细胞毒药物 适应症适应症 - “激素依赖型”/“激素抵抗型”，协同激素治疗 若无激素禁忌，一般不作首选和单独治疗。1、环磷酰胺 国内外最常用 - 机制：在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢 产物而具有较强的免疫抑
21、制作用。 - 方法：2mg/kg/d，分12次口服。或200mg，隔日ivgtt 累积量达68g后停药。 - 副作用：骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制 （尤其男性）、脱发、胃肠道反应出血性膀胱炎。N S50PPT课件2、氮芥 最早治疗NS药物，效较佳。目前临床上应用较少。 但较强局部组织刺激, 严重胃肠道反应, 骨髓抑制作用3、其他 苯丁酸氮芥，硫唑嘌呤疗效亦较差。N S51PPT课件（三）环孢素 - 机制：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞 - 适应症：二线药治疗激素及细胞毒药物无效者 - 方法：5mg/d/kg，23个月后缓慢减量，共服半年。 - 副作用：肝、肾毒性，高血压、高
22、尿酸血症，多毛及牙龈增生等。 N S（四）麦考酚吗乙酯（MMF） - 机制：选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体。 - 方法:1.52g/d， 36月，减量维持半年 肾移植后排异反应，部分难治性NS有效。52PPT课件肾病综合症个体化治疗1、微小病变肾病 初 治- 单用激素单用激素。 短期复发-去除诱因不缓解再用激素 疗效差 或反复发作-应并用细胞毒药物2、膜性肾病 本病治疗目前有较大争议，根据循证医学已有以下共识 单用激素无效，必需激素联合烷化剂（环磷酰胺、苯丁 酸氮芥）。效不佳可试用小剂量环孢素，一般用药应在 半年以上；也可与激素联合应用。N S53PPT课件 早期膜性肾病疗效相对较好；若肾
23、功严重恶化，scr354 mol/L或肾活检示有严重间质纤维化者则不应给以予上述治疗 激素联合烷化剂主要用于病变进展高危因素者 如严重持续NS，肾功能恶化和肾小管间质较重可逆性病 变等，应给予治疗。反之，则提议可先密切观察6个月，控制血 压和用ACEI降尿蛋白，病情无好转再接受激素联合烷化剂治疗。 另外，膜性肾病易发血栓、栓塞并发症，应予以积极防治。N S54PPT课件3、局灶性节段性肾小球硬化 循环医学表明部分（30%50%）激素治疗有效， 但显效较慢，建议足量激素治疗应延长至34个月； 足量激素用6个月无效（激素抵抗）可试用环孢素。4、系膜毛细血管性肾小球肾炎 疗效差，长期足量激素可缓解部
24、分儿童肾功能恶化。 成年患者，没有激素和细胞药物有效证据。 临床研究仅发现口服612月的阿司匹林（25mg/d）和（或）双 嘧达莫（50100mg，tid）可减少尿蛋白，但对延缓肾功能恶化无 作用。N S55PPT课件四、中医药治疗 单纯中医、中药治疗NS疗效出现较缓慢，一般主张 与激素及细胞毒药物联合应用。五、防治并发症 NS并发症是影响长期预后重要因素 （一）感染： 无感染，无需预防感染 感染时，强效且无肾毒性抗生素 感染灶尽快去除 严重感染难控制考虑减少或停用减少或停用 N S56PPT课件（二）血栓及栓塞并发症 时机 ：血浆ALB 20g/L，高凝，预防性抗凝 方法： 抗凝 肝素钠18
25、753750U,IH，q6h（低分子肝素） 维持凝血时间于正常一倍； 华法林或其它香豆素类药物，维持凝血酶原时间于 正常水平一倍。 抗血小板药 双嘧达莫300400mg/d，分34次服， 阿司匹林40300mg/d口服。 血栓、栓塞者- 尽早，6h，3天内仍可有效 全身或局部溶栓，配合抗凝（半年以上） 尿激酶 链激酶N S57PPT课件（三）急性肾衰竭 利尿有效 - 较大剂量较大剂量袢利尿药，冲刷阻塞肾小管管型 利尿无效 - 达透析指征者，应血液透析 血浆制品脱水，减轻间质水肿 原发病治疗：多为微小病变型肾病，积极治疗 碱化尿液： 碳酸氢钠碱化尿液，减少管型形成 N S58PPT课件（四）蛋白
26、质及脂肪代谢紊乱 NS缓解前常难以完全纠正，调整饮食中蛋白和脂肪量和结构 ACEI及ARB类减少尿蛋白 黄芪（3060g/d）促肝白蛋白合成， 他订类 氯贝丁酯类，如非诺贝特（fenofi-brate） NS缓解后高脂血症可自然缓解则无需再继续药物治疗。N S59PPT课件糖皮质激素使用原则和方案糖皮质激素使用原则和方案 起始足量起始足量缓慢减药缓慢减药最小有效量（10mg/d）再维持半年左右 长期维持长期维持泼尼松1mg/（kgd） 8-12w 减原用量10% /12周至20mg/d ，更缓慢减量5mg/ 10d5mg/ 30d-60D60d60d 10mg/d 半年 泼尼松50mg 晨顿服 服8-12周 20mg/d减少尿蛋白治疗血管紧张素转换酶抑制剂 ：贝那普利(1020mg，qd)60PPT课件【预后】 NS预后的个体差异很大 N S 病理类型 临床因素 反复感染、血栓栓塞常影响预后61PPT课件62PPT课件
