1、急性胸痛的鉴别诊断和处理荆门市石化医院心血管内荆门市石化医院心血管内科科 王朝阳王朝阳 急性胸痛约占急诊内科病人5-20%，三级医院可达20-30%。 病情复杂多样，有些胸痛病情来势凶险，短时间内危及生命。内科医生的任务内科医生的任务对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速纳入“绿色通道”。一、胸痛病因l 胸腔内结构疾病l 胸壁组织疾病l 膈下脏器疾病l 功能性胸痛胸腔内结构疾病1.心源性胸痛：急性冠脉综合征（最常见）、急性心包炎2.非心脏结构引起的胸
2、痛I.主动脉病变：主动脉夹层（最严重）II.肺部疾病：急性肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎等III. 胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜IV. 食管疾病：食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂等V. 膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变胸壁组织疾病l构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨、肋软骨，及肋间神经出现炎症、损伤或感染时，都可引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。l乳腺疾病可引起同侧胸痛胸壁组织病变胸痛病变局部常有明显触动或压痛膈下脏器疾病l膈下脏器中病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊功能性胸痛l多为年轻人和更年期女性，常见的有心
3、脏心神经症、过度通气综合征等。二、胸痛特征l胸痛的特征包括疼痛部位与放射部位 疼痛性质 疼痛时限 诱发因素 缓解因素和伴随症状l这些特征中往往隐含具有诊断和鉴别诊断意义的线索，相当部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问就可基本诊断疼痛部位和放射部位l 放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛是心脏缺血性胸痛的典型症状，也可见于急性心包炎。l 放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死l 放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下病变胸痛部位胸痛部位常见疾病常见疾病胸骨后心绞痛急性心梗主动脉夹层食管疾病纵隔疾病心前区心绞痛急性心包炎 肋间神经炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面急性胸膜炎急性肺栓塞肋间肌炎右侧
4、胸肝脏或膈下病变局限心尖区结肠脾曲综合征结肠脾曲综合征疼痛性质l 心脏缺血性胸痛呈压迫性、压榨性、闷涨感l 心包炎、胸膜炎和肺栓塞呈刀割样锐痛l 主动脉夹层为突发的撕裂样剧痛l 功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛。l 胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。疼痛时限l肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般不超过15秒；l稳定性心绞痛持续2至10分钟； 不稳定心绞痛持续10到30分钟；l急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛持续30分钟以上甚至数小时。诱发和缓解因素l 心肌缺血性胸痛，诱发因素劳力或是情绪激动
5、，休息或含服硝酸甘油可缓解。l 食管痉挛的胸痛，进食冷液体时诱发，也可自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，起效较缓。l 急性胸膜炎引起的胸痛，深呼吸可诱发其加重，屏气时可以减轻。l 肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。l 功能性胸痛多与情绪低落有关。 伴随症状l 伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。l 伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。l 伴发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。l 伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。l 伴随明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时考虑心神经官能症等功能性
6、胸痛的可能。 三、急性胸痛处理原则三、急性胸痛处理原则对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。首先快速排除最危险、最紧急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用3常见高危胸痛常见高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脉综合征高危非心源性胸痛：主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂急性胸痛处理流程急性胸痛处理流程首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压90/60 mmHg心率100次/min or 60次/min 双肺啰音立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.胸痛评估病史体征
7、10分钟内完成EKG检查（识别STEMI）心肌损伤标志物（识别ACS）病史年龄与性别疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史体征生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下 胆囊区)下肢：单侧肿胀经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。ACS的急诊处理流程 STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力
8、达到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则60 分钟)。 2012 ESC STEMI指南STEMI的急诊处理 吸氧（SaO294%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp100次/分1.5深静脉血栓临床体征3临床判断PE外的其他诊断选择 3临床概率（3级） 低0-1中2-6高7WellsWells评分表评分表2008ESC肺栓塞危险分层肺栓塞危险分层肺栓塞相
9、关早期死亡风险危险分层指标休克或低血压右心室功能不全心肌损伤高危15%+（+）a（+）a中危 3-15%-+-+低危 1%-注注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）低度或中度可能 高度可能D-Dimer 增强CT阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞不治疗 增强CT 进一步寻找其他原因 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）
10、是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓or血栓切除自发性食道破裂多发生在腹内压骤然升高的情况下剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸，病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。胸腔穿刺一旦确诊应立即手术。张力性气胸常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活
11、瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓 音。听诊呼吸音消失。急救处理：是立即排气，降 低胸腔内压力。经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。 对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠脉CT，后两者阴性，可予出院，随访30天。胸痛复发重新评估。胸痛病史、体征、ECG生命体征不稳定生命体征稳定迅速进入相应的急救程序病因分析病史、体征、辅助检查心源性胸痛非心源性胸痛针对病因的处理胸痛处理流程图胸痛处理流程图谢谢！
