1、糖尿病的三级预防.2型糖尿病三级预防概念 一级预防 是预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生。 二级预防 是在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。 三级预防 是减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病的生活质量。2型糖尿病一级预防策略 一）2型糖尿病的危险因素和干预策略 1、 2型糖尿病的风险主要取决于不可改变的因素（年龄、家族史和遗传倾向、种族、妊娠糖尿病史、多囊卵巢综合症、宫内发育迟缓或早产）和可改变的因素（IGT或合并IFG、代谢综合症或合并IFG、超重肥胖与体力活动减少、饮食因素与抑郁、致糖尿病药物、致肥胖或糖尿病
2、环境）的数目和严重度。 2、限于资源的限制，预防2型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略。糖尿病高危人群的筛查 1、高危人群：1）有糖调节受损史；2）龄大于等于40岁；3)超重、肥胖BMI大于等于24，男性腰围大于等于90cm，女性腰围大于等于85cm；4）2型糖尿病的一级亲属；5)高危种族；6）巨大儿生产史、妊娠糖尿病史；7）高血压或正在接受降压治疗；8）血脂异常或正在接受调脂治疗；9）心脑血管疾病患者，静坐生活方式；10）有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；11）严重精神病和长期接受抗抑郁药物治疗的患者。如筛检结果正常，3年后复查。 2、筛查方法：OGTT强化生活方式干预预防 给予2
3、型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。建议 IGT、IFG患者减轻体重和增加运动，并定期随访以确保患者能坚持下来，进行血糖监测，同时密切关注心血管危险因素并适当治疗。具体目标1、使肥胖者BMI达到或接近24，或体重减少5-10；2、至少减少每日总热量400-500千卡；3、饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30；4、体力活动增加到250-300分钟/周。药物干预预防 高危人群仅靠生活方式干预往往不能达到百分之百预防2型糖尿病发生的目标，因而药物可能有所帮助。二甲双胍、TZD、糖苷酶抑制剂、减肥药物奥利司他可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。糖尿病的管
4、理 基本原则 糖尿病的教育和管理 自我血糖监测 饮食 运动基本原则 限于目前医疗水平，糖尿病仍然是不可根治的疾病。近期目标是控制糖尿病，防治出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高患者的生活质量和延长寿命。为达到这个目标应建立较为完善的糖尿病教育体系，为患者提供生活方式干预和药物的个体化指导。糖尿病的教育和管理 每位糖尿病患者一旦诊断就必须接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育课堂、小组式教育或个体化的饮食和运动指导，后2者针对性更强。 教育管理的形式最好的糖尿病管理是团队式管理，主要成员:执业医师、糖尿病教育者（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属。教育的内
5、容疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治个体化治疗的目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用，规范胰岛素注射技术自我血糖、尿糖监测，血糖结果的意义和应采取的相互干预措施自我血糖、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序发生急性情况时如疾病、低血糖、应激和手术的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护血糖监测 糖化血红蛋白 长期控制血糖最重要的评估指标 治疗初期3月，治疗达标6月 自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式，血糖控制差的每天4-7次，病情稳定或已经达标每周1-2次。 监测时间 1、餐
6、前血糖，当血糖水平很高时首先关注。2、餐后2小时适用于空腹血糖控制良好但是不达标者。3、睡前适用注射胰岛素（中、长效）。4、夜间适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹人高。5、低血糖随时监测。6、剧烈运动前后宜监测血糖。饮食 脂肪 总热量30 饱和脂肪酸和反式脂肪酸不超过10 食物中胆固醇摄入量300mg 碳水化合物 总热量50-60 低血糖指数食物有利于血糖控制 蔗糖引起的血糖升高幅度与同等数量的淀粉类似，不超过10 适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的 每日三餐平均分配 蛋白质 肾功能正常10-15 显性蛋白尿0.8/kg/d 从GFR下降起0.6/kg/d 摄入蛋白质不引起血糖升高但是可增
7、加胰岛素的分泌反应 酒 不推荐，饮酒要把酒的热量计算入总能量 每日不超过1-2标准量 1份标准量啤酒350ml 红酒150ml或低度白酒45ml 约含酒精15g 酒精能促进磺脲类或胰岛素治疗患者出现低血糖 盐 每天6g 高血压应更严格运动应在医生指导下或血糖波动大血糖14-16mmol/L、明显的低血糖或血糖波动大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种器官严重慢性并发症者不宜运动运动频率和时间每周至少150分钟，如达不到要尽可能运动中等强度体力活动包括:快走、太极拳、骑车、高尔夫和园艺活动较强 舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳每周最好进行2次肌肉运动如举重、训练有阻力运动项目要和病人年龄、病情、社会、经济
8、、文化背景和体质相适应养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活活动量大或激烈运动时应建议糖尿病患者调整食物、药物，以免发生低血糖2型糖尿病控制目标血糖mmhg/L 空腹 3.9-7.2 非空腹 =10糖化血红蛋白 7血压mmhg 130/80HDLmmol/L 男性 1 女性 1.3TGmmol/L 1.7LDL-L mmol/L 未合并冠心病 2.6 合并冠心病 1.8体重指数kg/m2 24尿白蛋白/肌酐mg/mmol 男性 2.5 女性 3.5尿白蛋白排泄率ug/min 20主动有氧活动分钟/周 =1502型糖尿病的治疗途径一线药物治疗 二甲双胍 糖苷酶抑制剂或促泌剂二线药物治疗糖苷酶抑制剂或促泌剂 噻唑烷二酮类 DPP4抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素 糖苷酶抑制剂胰岛素 GLP-1 预混胰岛素 或 促分泌剂或噻唑烷二 或 受体 酮类或DPP4抑制剂 激动剂四线药物治疗基础加餐时 基础胰岛素或预混胰岛素胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物血糖控制不达标糖化血红蛋白7 进入下一步 下划线主要治疗途径
