1、内科护理学 第一讲卫生专业技术护士资格考试专家视频辅导T、P、R、BP、意识状态的常见异常内容提要内容提要体检的基本方法护理体检的目的 护理体检是护士通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具(体温表、听诊器)，来发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史作出护理评估，使病人得到行之有效的护理 在护理体检时，护士要对病人关心、体贴、举止端庄、态度认真，以取得病人的信任配合，动作应轻柔，尽量减少病人痛苦检查前准备检查前准备l用物准备：治疗盘内置有体温计、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤及听诊器l环境准备：安静、温暖、光线要适宜，必要 时用屏风遮挡，病人应取舒适体位l病人准备：向病人说明检查目的
2、，避免病人 不安，帮助病人取舒适体位基本方法 是用眼睛观察病人全身或局部表现的一种检查方法 简单易行，检查范围广，常能提供重要线索以评估。但又常被忽略，重要表现视而不见，必须反复实践 视诊要有适宜的自然光线和温暖的环境，灯光下不能辨别黄疸和皮疹视视诊诊基本方法 是用手指叩击病人身体表面，使之震动而产生音响，根据震动及音响特点判断被查部位的脏器有无异常叩叩诊诊 是通过手的感觉来判断病人某些器官或组织的物理特征，以补充视诊所不能确定的体征触触诊诊基本方法 直接用耳或借助听诊器听取病人体内某些脏器活动所产生的微弱声音。根据其变化推断脏器病变情况 听诊时，环境要安静、温暖、避风。注意听诊器的耳件方向是
3、否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被查部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音听听诊诊基本方法 是以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化 方法是用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，即可嗅到，而仔细判断其性质嗅嗅诊诊全身一般状况体体 温温l 37.5 为发热，见于感染、无菌性炎症、组织破坏、内出血、恶性肿瘤、抗原-抗体 疾病和内分泌疾病等 每次测量不能少于1分钟l 100次/分：应考虑是否发热、贫血、甲亢、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎 l 60次/分：应考虑是否颅内压增高、阻塞性黄疸、甲低、病态窦房结综合征l 24次/分为呼吸加快，见于强体力活动、
4、发 热、贫血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病变 10次/分为呼吸减慢，见于颅内压增高，麻 醉剂或镇静剂过量当有严重的代谢酸中毒时，呼吸深大 且稍快。见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症时的酸中毒 亦称库斯莫尔呼吸全身一般状况酸中毒呼吸深度改变呼吸深度改变潮式呼吸潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，继之暂停，周而复始是由于呼吸中枢的兴奋性降低。见于中枢神经系统病变，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、糖尿病酮中毒及巴比妥中毒全身一般状况呼吸节律改变呼吸节律改变潮 式 呼 吸呼吸中枢轻抑制间停呼吸间停呼吸：表现为呼吸与呼吸暂停相交替，是由于呼吸中枢的兴奋性降低，较潮式呼吸更严重，提示预后不良，常在呼吸完
5、全停止前出现有些老年人深睡时也会出现，但无临床意义全身一般状况呼吸节律改变呼吸节律改变呼吸中枢重抑制 正常血压值为：收缩压140mmHg 舒张压90mmHg 血压升高：成人140/90mmHg，除生理性变动，称为高血压。临床上持久的血压升高称原发性高血压；继发性的血压增高称为高血压征，见于肾血管病、肾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增高等血血 压压全身一般状况血压降低：收缩压90mmHg 舒张压34.2umol/Ll溶血性黄疸溶血性黄疸：为非结合性胆红素，呈浅柠檬色l肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸：既有结合胆红素，又有非结合胆红素，皮肤黄染呈浅黄到深黄色l阻塞性黄疸阻塞性黄疸：胆汁中的胆红素反流入血
6、，皮肤呈暗黄色，完全阻塞者呈黄绿色皮肤颜色皮肤颜色皮肤和黏膜皮肤颜色皮肤颜色皮肤和黏膜色素沉着：表皮基底层黑色素增加以乳头、腋窝、生殖器多见见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化 紫癜：皮下紫癜：皮下或粘膜下出或粘膜下出血，加压时血，加压时出血点不褪出血点不褪色色直径直径2mm5mm5mm者为瘀斑者为瘀斑伴局部皮肤隆起者为血肿伴局部皮肤隆起者为血肿多见于血液病，重症感染或药多见于血液病，重症感染或药物中毒物中毒皮肤和黏膜蜘蛛痣蜘蛛痣 皮肤小动脉末端扩张，呈辐射状分支，形如蜘 蛛样血管痣，与雌激素 未被全消灭有关。常见 于慢性肝炎，孕妇及少 数正常人皮肤和黏膜湿度与温度u 皮肤异常干燥 见于VA缺乏
7、、脱水u 汗多 见于甲亢、风湿热、结核病u 皮肤冷而湿 见于虚脱(因失水而休克)休克皮肤和黏膜常见体温、脉搏、呼吸及血压异常的机理常见几种异常病容的病因不同体位的评估发绀及皮肤黄染的原因蜘蛛痣的发生机理重点回顾例例 题题A速脉见于周围循环衰竭 B交替脉见于室性期前收缩C脉搏短绌见于心房纤颤 D奇脉见于缩窄性心包炎 E水冲脉见于主动脉瓣关闭不全脉搏与临床诊断不符的是答案：B例 题例例 题题A晕厥 B昏睡C谵妄 D浅昏迷 E意识模糊王某，因脑部外伤而入院手术，术后第2天病人处于可以唤醒，又随后入睡，对所提问题不能正确回答。此病人意识状态是答案：B例 题例例 题题 A脱水 B虚脱C休克 D风湿热 E
8、甲亢皮肤异常干燥见于答案：A例 题胸廓、胸壁、气管、肺和胸膜视、触、叩、听正常及异常所见内容提要内容提要常见的异常体征的发生机理胸胸 廓廓l扁平胸多见于扁平胸多见于瘦长体形，如瘦长体形，如肺结核肺结核胸胸 廓廓l桶状胸多见于肺桶状胸多见于肺气肿病人，横径气肿病人，横径与前后径约等与前后径约等肺与胸膜肺与胸膜u 双侧对称呼吸运动减弱，见于肺气肿u 吸气性呼吸困难，可出现“三凹征”(胸 骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及腹上角 吸气时凹陷)，见于上呼吸道梗阻u 呼气性呼吸困难，见于下呼吸道部分 梗阻，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿视视诊诊肺与胸膜肺与胸膜u 语颤增强：肺实变u 语颤减弱：支气管阻塞、胸腔积液
9、及胸腔积气触触诊诊肺与胸膜肺与胸膜u 实音(浊音)：肺炎、肺肿瘤及胸腔 积液u 鼓音：气胸u 过清音：肺气肿u 清音：正常肺叩叩诊诊肺与胸膜肺与胸膜u 正常呼吸音：绝大部分肺听到肺泡呼 吸音u 异常的支气管呼吸音(管型呼吸音)：在正常肺泡呼吸音部位出现支气管呼 吸音。见于肺实变u 啰啰音：分干啰啰音和湿啰啰音两种u 胸膜摩擦音：胸膜发炎，脏、壁两层 粗糙，呼吸时相互摩擦产生声音听听诊诊啰音发生机理啰音发生机理慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺炎及急性肺水肿、气胸的体征特点例 题例例 题题 A桶状胸 B扁平胸C鸡胸 D漏斗胸 E正常胸廓胸廓前后径明显增大，甚至与左右径相等，肋间隙增宽，是答案：A
10、例 题例例 题题 A清音 B浊音C鼓音 D实音 E过清音气胸病人患侧肺部叩诊音是答案：C心脏检查心尖搏动位置常见异常心音及心律左心衰的特殊心音各瓣膜听诊部位内容提要内容提要视视 诊诊u 心尖搏动：左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5 1.0cm处，搏动范围的直径约22.5cmu心室增大 左心室增大：心尖搏动向左下移位 右心室增大：心尖搏动向左移位u 腹部疾病：膈肌上抬使心尖搏动上移听听 诊诊瓣膜听诊区u二尖瓣：在心尖搏动处u主动脉瓣 第一听诊区：胸骨右缘第2肋间 第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间u 肺动脉瓣：胸骨左缘第2肋间u 三尖瓣：胸骨下端近剑突处稍左或稍右心脏听诊区心脏听诊区示瓣膜所在位置示瓣
11、膜听诊区听听 诊诊心音u第一心音减弱：见于心肌炎、心梗、休克u舒张期奔马律：提示左心室功能低下 心率u正常成人60100次/分钟u成人窦性心率100次/分钟为窦速u成人窦性心率60次/分钟为窦缓 听听 诊诊心律u最常见的心律失常有室性期前收缩和房颤u房颤特点 心室律极不规则、快慢不一 心音强弱不一 绌脉(心率与脉率不一，脉率3个/HP，见于急慢性肾炎、肾结核、泌尿系结石、肿瘤u 镜下白细胞(脓尿)：WBC3个/HP 见于泌尿系感染u 镜下管型：颗粒管型见于慢性肾炎；蜡样管型 见于肾衰竭例例 题题 A A RBC计数 B B RBC沉降率 C C 网织RBC计数 D D Hb定量 E E 血清蛋
12、白定量 最能反映贫血的实验室检查是答案：D例例 题题 A A 寄生虫病 B B 过敏性疾病 C C 脾功能亢进 D D 急性感染 E E 应用免疫抑制剂后 血液检查中性粒细胞增多见于答案：答案：D例例 题题 A A 红细胞沉降率 B B 红细胞计数 C C 网织红细胞计数 D D 血红蛋白测定 E E 血小板计数 能反映骨髓造血功能的检查项目是答案：C例例 题题A A镜下血尿3个红细胞/高倍视野 B B镜下脓尿5个白细胞/高倍视野 C C管型不可含有细胞 D D镜下血尿3个红细胞/高倍视野 E E尿液一般为弱碱性 有关尿液检查正确的是答案：D例例 题题 A A 急性肾小球肾炎 B B 急性肾盂
13、肾炎 C C 肾病综合征 D D 急性肾衰竭 E E 慢性肾衰竭 尿中有颗粒管型常见于答案：Au 试验前病人勿服铁剂、动物血、肝类、瘦肉及大量绿叶蔬菜，以防假阳性u 本试验(+)提示肉眼及显微镜不能发现 的胃肠道出血粪便隐血试验粪便隐血试验 内生肌酐清除率内生肌酐清除率u 试验前2天及当天摄低蛋白饮食(40g/天)，禁肉，免剧烈运动u 正常值：80120ml/minu 降低：说明肾小球滤过功能减退 见于急、慢性肾炎及慢性肾衰竭血尿素和血肌酐测定血尿素和血肌酐测定 u 正常值：尿素 2.56.5mmol/L 肌酐 50100umol/Lu 血尿素增高：示蛋白分解过盛，如上消 化道出血u 血肌酐增
14、高：示肾功能严重损害尿浓缩和稀释试验尿浓缩和稀释试验u 尿量：12小时夜尿量1.018u 夜尿750ml，应考虑肾衰早期u 最高尿比重1.018，比重差0.009，尿比重固定在1.010左右，示肾浓缩功 能不良尿胆元u 正常弱阳性u 阳性：见于溶血性及肝细胞性黄疸u 阴性：见于完全阻塞性黄疸尿胆红素u 正常阴性u 阳性：见于阻塞性及肝细胞性黄疸u 阴性：见于正常人及溶血性黄疸蛋白质蛋白质u 血清蛋白总量 6080g/L，白蛋白 4055g/L，球 蛋白 2030g/L，白蛋白：球蛋白=1.52.5：1u 白蛋白减少：肝细胞为唯一制造白蛋白组织，任何 肝病均可使白蛋白减少u 球蛋白增高：肝细胞炎
15、症可使球蛋白增高。疟疾、多发骨髓瘤等均可增高u 白/球比值低：以上各病均可血清血清ALT广泛存在肝、脑、肾、肠细胞内，但以广泛存在肝、脑、肾、肠细胞内，但以肝细胞中含量最高，故肝细胞稍损，血肝细胞中含量最高，故肝细胞稍损，血中中ALTALT即增高即增高血钠氯u 正常值：血钠 135147mmol/L 血氯化物 95105mmol/Lu 降低：见于严重呕吐，大量出汗，长期腹泻血钾u 正常值：3.55.1mmol/Lu 降低：见于呕吐、腹泻、排钾利尿药及胃肠减压u 增高：见于尿少、尿闭、肾衰、休克及摄钾过多血钙u 正常值：血钙 2.202.58mmol/L u 降低：见于甲状旁腺功能减退、维生素D
16、缺乏、急 性出血性胰腺炎血磷u 正常值：0.81.6mmol/Lu 增高：见于甲状旁腺功能减退、肾衰血常规、尿常规、粪潜血、常用肾功检血常规、尿常规、粪潜血、常用肾功检查、常用肝功检查及常用生化检查的异查、常用肝功检查及常用生化检查的异常数值的临床意义常数值的临床意义例例 题题A低蛋白C低糖D低钠某肾炎病人需做内生肌酐清除率试验，试验前三天内病人饮食应答案：A B低脂 E低碘例例 题题u 考虑其黄疸属于 A.肝细胞黄疸 B.溶血性黄疸 C.多吃了胡萝卜 D.胰头癌压迫胆管 E.胆总管结石答案：答案：A 男性，食欲不振、尿色深2周。就诊查体：皮肤巩膜黄染，肝大肋下2cm，轻触痛，脾未及。化验：血
17、胆红素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿胆红素及尿胆元均(+)，彩超检查未见胆囊肿大，未见总胆管扩大。例例 题题u 下列检查哪项可能出现异常 A.凝血酶原时间 B.网织红细胞计数 C.AFP D.游离Hb E.骨髓检查答案：答案：A 男性，食欲不振、尿色深2周。就诊查体：皮肤巩膜黄染，肝大肋下2cm，轻触痛，脾未及。化验：血胆红素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿胆红素及尿胆元均(+)，彩超检查未见胆囊肿大，未见总胆管扩大。例例 题题u 如黄疸持续时间很长，可能会出现 A.肝内肿物 B.胆汁性肝硬化 C.肝内胆管扩张 D.溶血性贫血 E.总胆管扩张答案：答案：A 男
18、性，食欲不振、尿色深2周。就诊查体：皮肤巩膜黄染，肝大肋下2cm，轻触痛，脾未及。化验：血胆红素增高，ALT200u/L，GGT100u/L。尿胆红素及尿胆元均(+)，彩超检查未见胆囊肿大，未见总胆管扩大。X线检查前准备内内容容摘摘要要超检查前准备计算心电图心率方法心电图各波正常数值导联线标志颜色心电图各导联探查电极部位常规心电图导联常规心电图导联u 标准导联标准导联 导联名称导联名称 正极正极 负极负极 左上肢左上肢 右上肢右上肢 左下肢左下肢 右上肢右上肢 左下肢左下肢 左上肢左上肢常规心电图导联常规心电图导联u 加压单极肢体导联加压单极肢体导联 导联名称导联名称 简写简写 探查电极位置探
19、查电极位置 加压单极右上肢导联加压单极右上肢导联 AVR AVR 右上肢右上肢 加压单极左上肢导联加压单极左上肢导联 AVL AVL 左上肢左上肢 加压单极左下肢导联加压单极左下肢导联 AVF AVF 左下肢左下肢常规心电图导联常规心电图导联u 胸导联探查电极的位置 胸导 探查电极位置 V1 胸骨右缘第4肋间 V2 胸骨左缘第4肋间 V3 V2与V4连线中点 V4 左锁骨中线平第5肋间 V5 左腋前线上与V4同一水平 V6 左腋中线上与V4同一水平常规心电图导联常规心电图导联u 心电图机上的导线颜色，表示连接位置心电图机上的导线颜色，表示连接位置 导线端颜色导线端颜色 连接位置连接位置 红色红
20、色 右上肢右上肢 黄色黄色 左上肢左上肢 蓝蓝(绿绿)色色 左下肢左下肢 黑色黑色 地线地线 白色白色(带吸引器带吸引器)心前导心前导正常心电图各波及间期的名称及意义正常心电图各波及间期的名称及意义l P波：心房激动所产生，代表左右心房除极的电位变化l P-R间期：从心房除极开始到心室开始除极的时间，反 映从心房到心室的传导时间(不包括心室本身除极)l QRS波群：由心室激动所产生，代表全部心室肌除极时 间的电位变化和时间l S-T段：是由心室除极刚结束到复极前的一段无明显电 位变化的短暂时间l T波：代表心室复极时的电位变化和时间l Q-T间期：为心室从激动开始到复极结束的整个心电活 动时间
21、典型心电图典型心电图P P波波P-RP-R间期间期S-TS-T段段心电图的各波及间期正常范围心电图的各波及间期正常范围u aVRaVR倒置倒置u、aVFaVF直立，电压直立，电压0.25m0.25mu V V1 1双向电压双向电压0.2mv0.2mvu 正常正常P P波时间不超过波时间不超过0.110.11秒秒u 测量从测量从P P波开始点测量到波开始点测量到Q Q波开始点波开始点u 正常正常0.120.120.200.20秒秒u 抬高抬高0.1mv(0.1mv(标准导联标准导联)，u V V1.21.20.2mv0.2mv，V V3.43.40.3mv0.3mv，V V5.65.60.1mv
22、0.1mv（心前导联）（心前导联）u 压低压低0.05mv(0.05mv(标准导联标准导联)T T波波U U波波心电图的各波及间期正常范围心电图的各波及间期正常范围u 振幅大于同导联振幅大于同导联R R波的波的1/101/10u 如小于如小于1/101/10则为低平则为低平u 如如T T波高尖，应考虑高血钾波高尖，应考虑高血钾u 与与T T波方向一致。波方向一致。u 如增高甚至与如增高甚至与T T波融合，考虑波融合，考虑 低血钾低血钾造影前准备造影前准备u 向病人解释，取得合作 u 有无造影的禁忌症，备齐急救药u 做好造影剂过敏试验电子计算机电子计算机X线断层摄影术前准备线断层摄影术前准备u胸
23、腹部检查前：胸腹部检查前：l 扫描前6-8小时禁食l 作碘过敏试验u盆腔检查前：盆腔检查前：l 扫描前3天进少渣饮食l 前一天下午服番泻叶15-30gu 肠道、胃、胰检查前禁食8-12小时u 膀胱、前列腺及妇产科检查前2-3小时不排 尿，保持膀胱充盈。必要时，查前1小时饮 水500-1000mlu 肝、脾及肾检查无需特殊准备主要是掌握心电图探查电极部位、导联线标志颜色、心电图各波正常数值及心电图上计算心率例例 题题A AV1 B BV2 C CV3 D DV4 E EV5 心电图胸导联探查电极置于左腋前线上与V4同一水平的导联是答案：E例例 题题A60次/分 B70次/分C80次/分 D90次
24、/分 E100次/分某老人做心电图检查，常规心电图平均P-P间隔为15小格(附注：每小格时间为0.04秒)，其心率是答案：E 0.040.04秒秒 15 15 2020 4 4 0.600.60u 即每次心跳需0.6秒u 每分钟合60秒u 60秒0.6秒=100次1 1老年病人护理目标内内容容摘摘要要康复期护理目标康复期护理康复期护理护理目标u 恢复心理平衡u 恢复机体功能u 帮助残疾者重归社会与家庭康复期护理康复期护理护理措施u 心理护理u 功能锻炼u 促进残疾者成为“自主”者老年病人护理老年病人护理护理目标u 维护尊严，鼓励适应环境u 维护生理功能u 防止事故u 预防并发症u 防止用药反应
25、u 老年保健护理措施护理措施u心理护理u保持生理需要：营养、睡眠(每日6小时)、活动(防 废用，助消化，防便秘)u加强安全(防跌伤，误吸，少洗澡，水温40，30分钟，改变体位要慢，大小便用坐式)u加强晨晚护理及用药监护u指导老年保健 康复期护理在于恢复机体功能，回归家 庭和社会 老年病人护理在于防止各种事故，如防 跌倒、防并发症、防药物反应例例 题题A心理康复 B离床训练C恢复体力 D语言训练 E患肢训练男，60岁，患脑血栓形成后留有言语及一侧肢体活动障碍，进入康复期护理首先应考虑答案：A例例 题题A A外出活动要陪伴，以防孤单 B B进食不宜过快，以助消化 C C洗澡水温40以下，洗得干净 D D大小便宜坐位，以防便秘 E E体位改变宜慢，防体位性低血压 老年护理措施指导思想正确的是答案：答案：E
